Спосіб оцінки ефективності лікування хворих на хронічне обструктивне захворювання легень

Спосіб оцінки ефективності лікування хворих на хронічне обструктивне захворювання легень, що включає дослідження крові, який відрізняється тим, що до та після лікування в сироватці крові 3 мування даної легеневої патології і, як правило, пов'язані зі станом навколишнього середовища й умовами роботи, а також з деякими генетичними особливостями пацієнта [2]. Раніше уявлення про ХОЗЛ було сфокусовано на наявності хронічної обструкції дихальних шляхів, відповідно лікування було спрямоване насамперед на зменшення вираженості обструктивного компонента. Відповідно до нових уявлень про патогенез ХОЗЛ зменшення прохідності дихальних шляхів пов'язане з їхньою запальною відповіддю на вплив факторів ризику, що надалі призводить до мукоциліарної дисфункції, структурних змін у бронхах і в паренхімі легенів, а також до системних проявів захворювання [3]. У цьому контексті ХОЗЛ розглядають як системну патологію з підвищеним рівнем циркулюючих прозапальних цитокінів, таких, як фактор некрозу пухлини- (ФНП-) та інтерлейкін (ІЛ-8) [4]. Ці та інші медіатори, можливо, відповідальні за хронічний катаболічний стан, що, зрештою, призводить до таких системних ефектів, як втрата ваги, м'язової маси, дисфункція й порушення метаболізму кісткових м'язів, остеопорозу, порушення з боку серцево-судинної й нервової систем. Медіатори запалення (лейкотрієн - В4, ІЛ-8, ФНП- і ін.), які продукуються макрофагами, нейтрофілами та Т-лімфоцитами також ушкоджують тканину бронхолегеневого дерева та підтримують запалення. Рівень ІЛ-8 у харкотинні при ХОЗЛ корелює зі ступенем вираженості нейтрофільного запалення та тяжкістю захворювання. В умовах високої концентрації нейтрофілів порушується баланс вмісту протеази/антипротеази. Оксиданти інактивують інгібітори протеаз. У відповідь на це еластаза руйнує альвеолярні стінки, екстрацеллюлярні клітинні протеїни. Внаслідок переважання протеолітичної активності відбувається руйнування структурних елементів альвеол, розвивається емфізема. Найбільш швидко цей процес відбувається в пацієнтів з дефіцитом 1- антитрипсину головного інгібітора еластази нейтрофілів, з яким зв'язують розвиток ХОЗЛ у осіб молодше 40 років, які не палять [5]. Основні принципи терапії хворих на ХОЗЛ: поступове нарощування інтенсивності лікування в залежності від ступеня тяжкості перебігу захворювання; регулярність, постійність базисної терапії відповідно до ступеня тяжкості перебігу захворювання; варіабельність індивідуальної відповіді на лікування визначає необхідність проведення уважного і регулярного моніторингу клінікофункціональних ознак захворювання. Бронхолітики - основна група препаратів, які використовують у лікуванні ХОЗЛ, причому у даної групи хворих застосовують як антихолінергічні препарати, так і агоністи бета2-адренорецепторів. Вони займають головне місце в симптоматичній терапії хворих на ХОЗЛ та призначаються як регулярно як базисна терапія, так і для зняття окремих гострих симптомів, перевагу мають інгаляційні форми бронхолітиків. Обидві групи препаратів покращують бронхіальну прохідність, спорожнення легень, зменшують гіперінфляцію, покращують фізичну витривалість. Починаючи із третьої стадії 66746 4 ХОЗЛ в лікуванні використовують інгаляційні глюкокортикостероїди [1]. Отже, терапія ХОЗЛ є складним багатокомпонентним процесом, який включає застосування декількох груп препаратів із високою вартістю лікарських засобів. Тому оцінка ефективності лікування пацієнтів із ХОЗЛ є важливим напрямом в сучасній медицині. Однією із причин тяжкого перебігу захворювання, частих його загострень та низької ефективності лікування у пацієнтів із ХОЗЛ є порушення стану імунної системи [4, 6]. Так, за нашими даними [7], хворі на ХОЗЛ II стадії мають підвищений рівень прозапальних цитокінів (ФНП-, ІЛ-1, ІЛ-6), підвищений вміст лімфоцитів, які експресують молекули адгезії, впливають на стан мікроциркуляції. Наведені зміни сприяють погіршенню перебігу та виникненню ускладнень ХОЗЛ з розвитком вторинної імунної недостатності, при якій зміни в імунній системі характеризуються зниженням як абсолютної, так і відносної кількості Т-лімфоцитів та їх імунорегуляторних субпопуляцій, порушенням їх функціональної активності, що, в свою чергу, призводить до формування аутоімунного процесу з подальшим утворенням циркулюючих імунних комплексів (ЦІК). Останні, в залежності від їх розміру та активності фагоцитарної системи пацієнта, можуть або знаходитись в циркуляції, або фіксуватись у тканинах ендотелію судин, а при приєднанні до антитіл (Ig М та Ig G), що входять до складу ЦІК, комплемента, викликати його активацію і, таким чином, сприяти запуску пошкоджуючого патологічного процесу, активність якого значно зростає при порушенні елімінації ЦІК із організму в результаті зниження фагоцитарної активності нейтрофілів та блокування патогенними ЦІК CD 2 та CD 3 рецепторів на Т-лімфоцитах [8]. Найбільшу пошкоджуючу дію виявляють патогенні ЦІК середнього (середньомолекулярні з константою седиментації 11-19 S) та малого (дрібномолекулярні з константою седиментації < 11 S) розміру, які утворюються при надлишку антигену та характеризуються тривалою циркуляцією та високою комплементактивуючою здатністю [8]. Утворені великі комплекси є активаторами комплементу за класичним шляхом, швидко фагоцитуються і елімінуються клітинами фагоцитарної системи і є порівняно слабопатогенними. Низькомолекулярні комплекси не фагоцитуються, тривалий час персистують у кровоносному руслі, внаслідок чого депонуються в різних тканинах з їх наступним ушкодженням, відкладаються в стінках судин, де беруть участь у розвитку запалення, і є показником тяжкості захворювання. Імунні комплекси середніх розмірів (11-19S) найбільш патогенні, довго циркулюють в крові і при підвищених концентраціях саме вони запускають імунопатологічні процеси, наслідком яких є "імунокомплексні захворювання". У практично здорових людей більшу половину ЦІК складають імунні комплекси великих розмірів, які є мало патогенними, швидко фагоцитуються та елімінуються. В крові циркулює незначна кількість малих за розміром імунних комплексів, які не активують систему комплементу, тривалий час цирку 5 люють у крові і погано елімінуються фагоцитуючими клітинами. Вони здатні відкладатися під ендотелієм судин і викликати дистрофічні зміни у судинній стінці [8]. Більше третини всіх ЦІК займають ЦІК середнього розміру, вони формуються в зоні надмірності антигену, тривалий час циркулюють у крові і при підвищеній концентрації запускають послідовні етапи імунозалежних процесів. Існуючі на даний час способи діагностики не можуть повною мірою достовірно оцінити ефективність лікування ХОЗЛ. Так, відомий спосіб лікування хронічного обструктивного захворювання легень [9], що включає оцінку комплексу імунологічних показників і в залежності від типу імунної відповіді призначають різні поєднання антигомотоксичних препаратів: при гіперреактивній реакції імунної системи або переважно супресорній імунній недостатності з високим імунорегуляторним індексом - Лімфоміозот по 10 крапель тричі на добу сублінгвально та Мукозу композитум по 2,2 мл внутрішньом'язово тричі на тиждень, при тотальному клітинному імунодефіциті або переважно хелперній імунній недостатності з низьким імунорегуляторним індексом Траумель С та Ехінацею композитум С по 2,2 мл внутрішньом'язово почергово через день, Бронхаліс-Хель по 1 таблетці тричі на добу сублінгвально та Лімфоміозот по 10 крапель тричі на добу сублінгвально впродовж 2-х тижнів [9]. Проте даний спосіб лише забезпечує можливість призначення додаткових препаратів - антигомотоксичної терапії додатково до базових засобів для лікування хворих на ХОЗЛ, але не дозволяє адекватно оцінити його ефективність. Відомий також спосіб лікування хронічного обструктивного захворювання легень шляхом застосування лікарських препаратів, в якому оцінюють комплекс імунологічних показників і в залежності від типу імунної відповіді призначають різну дозу Фенспіриду: при реакції імунної системи з окремими імунологічними порушеннями доза становить 160 мг на добу, а при гіпоергічній, в залежності від вираженості процесу, - 160-240 мг двічі на добу перед їжею впродовж 3-х тижнів [10]. Проте даний спосіб дозволяє детально оцінити та визначити типи імунної відповіді у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень і призначити специфічну терапію, проте не дозволяє оцінити ефективність призначеного лікування. В зв'язку з вищенаведеним видно, що вирішення проблеми адекватної оцінки ефективності лікування хворих на хронічне обструктивне захворювання легень є надзвичайно актуальним. Задача, яку вирішує корисна модель, що заявляється, полягає у створенні способу оцінки ефективності лікування хворих на хронічне обструктив 66746 6 не захворювання легень, який би був точним, інформативним та дозволив отримати найбільш достовірні дані, які б сприяли адекватній оцінці результатів проведеного лікування. Технічний результат, що досягається від вирішення задачі, на відміну від прототипу полягає у дослідженні в сироватці крові кількості циркулюючих імунних комплексів різного молекулярного розміру із визначенням вмісту найбільш патогенних середнього та малого розміру, які мають значення в перебігу хронічного обструктивного захворювання легень. Даний спосіб дозволить чітко оцінити ефективність лікування ХОЗЛ, є точним, інформативним, більш простим у виконанні, швидким у плані проведення дослідження, не потребує значних коштів на реактиви та дозволить отримати достовірні дані, які сприятимуть адекватній та достовірній оцінці тяжкості патології, своєчасній оцінці ефективності призначеної терапії. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі лікування хронічного обструктивного захворювання легень, який включає дослідження крові, згідно з корисною моделлю, до та після лікування в сироватці крові визначають концентрацію циркулюючих імунних комплексів великого, середнього та малого розміру на спектрофотометрі при довжині хвилі 450 нм, отримані результати виражають в умовних одиницях за формулою: ЦІК = (Е1-Е0)1000, де ЦІК - циркулюючі імунні комплекси, Е1 - дослід, одиниць екстинкції, Е0 - контроль, одиниць екстинкції і при зниженні ЦІК середнього та малого розміру та збільшенні концентрації великого розміру оцінюють лікування як ефективне. Спосіб здійснюється наступним чином: Для проведення дослідження у хворого беруть кров (венозну або капілярну) в кількості 2 мл. Кров центрифугують при 1500 об/хв протягом 10 хвилин і після цього - знімають сироватку крові. Досліджувану сироватку розливають в 1, 2, 3 та 4 пробірки, як зображено на схемі. Для дослідження готують боратний буфер з рН = 8,4; для чого до 55 мл 1,24 % розчину борної кислоти додають 45 мл 1,9 % розчину бури і доводять об'єм до 1 л. На основі боратного буфера готують 2,5 %, 3,75 % та 7,0 % розчини поліетиленгліколю (ПЕГ) - 6000. За допомогою 2,5 % розчину ПЕГ визначають концентрацію великомолекулярних ЦІК, 3,75 % - середньомолекулярних, 7,0 % - дрібномолекулярних. Після приготування розчинів їх послідовно додають до сироватки крові в кількості, як зображено на схемі (таблиця 1). 7 66746 8 Таблиця 1 Схема постановки: І пробірка Контроль 0,1 мл сироватки + 2,9мл боратного буфера II пробірка 0,1 мл сироватки + 0,2мл боратного буфера + 2,7мл ПЕГ 2,5 % розчину III пробірка Дослідні 0,1 мл сироватки + 0,2мл боратного буфера + 2,7мл ПЕГ 3,75 % розчину Після внесення до пробірок всіх інгредієнтів вміст перемішують. Проби інкубують 1 годину при кімнатній температурі, після чого визначають концентрації ЦІК на спектрофотометрі при довжині 3 хвилі 450 нм у кюветі 1 × 1 см за оптичною густиною відповідних зразків. Отриманий на спектрофотометрі результат відповідає концентрації ЦІК в одиницях екстинкції, а після його множення на тисячу - отримують кількість ЦІК в умовних одиницях в 100 мл сироватки крові за формулою: ЦІК=(Е1-Е0)1000, де Е1 - дослід, Е0 - контроль. Статистична обробка отриманих результатів виконана на персональному комп'ютері з використанням пакета прикладних програм Microsoft XP "Ехеl". Конкретні приклади виконання. Приклад 1. Хворий В, 47 р. Перебував на стаціонарному лікуванні з діагнозом: Хронічне обструктивне захворювання легень II стадії. Хворіє на ХОЗЛ протягом 12 років. Стаж паління - 22 роки, щоденно до 20 цигарок на добу. У пацієнта наявні постійний кашель з виділенням мокроти слизового характеру, а під час загострень - гнійного, задишка при фізичному навантаженні. Об'єктивне обстеження - над легенями - коробковий перкуторний тон, аускультативно - жорстке дихання, розсіяні сухі свистячі хрипи над легенями. Дослідження показників функції зовнішнього дихання виявило порушення за обструктивним типом: ФЖЕЛ - 74,3 % від належної величини, ОФВ1 - 66,8 % від належної величини, ПОШ видиху - 65,7 % від належної величини, ОФВ1/ФЖЕЛ - 66,1 %, проба із сальбутамолом негативна, приріст ОФВ1 склав - 3,2 %. При рентгенологічному обстеженні у даного пацієнта було виявлено явища дифузного пневмосклерозу та емфіземи легень. Отримував лікування бронходилятаторами короткої дії - беродуал Н по 2 вдихи 2 рази на добу та пролонгованим - Спіріва 18 мкг в 1 вдиху 1 раз на добу. В імунограмі рівень циркулюючих імунних комплексів становив до лікування: середнього розміру - 51,3 ум.од., малого 20,1 ум.од., великого розміру - 23,7 ум.од., після лікування: середнього розміру - 35,3 ум.од., малого - 11,7 ум.од., великого розміру - 53,7 ум.од. Приклад 2. Хворий А., 46 р. Перебував на стаціонарному лікуванні з діагнозом: Хронічне обструктивне захворювання легень II стадії. Хворіє на IV пробірка 0,1 мл сироватки + 0,2мл боратного буфера + 2,7мл ПЕГ 7,0 % розчину ХОЗЛ протягом 9 років. Стаж паління - 19 років, щоденно до 10 цигарок на добу. У пацієнта наявні постійний кашель з виділенням мокроти слизового характеру, а під час загострень - гнійного, задишка при фізичному навантаженні та загостреннях. Об'єктивне обстеження - над легенями - перкуторно - легеневий тон з коробковим відтінком, аускультативно - жорстке дихання, розсіяні сухі свистячі хрипи над легенями. Дослідження показників функції зовнішнього дихання виявило порушення за обструктивним типом: ФЖЕЛ - 69, 2 % від належної величини, ОФВ1 - 59,8 % від належної величини, ПОШ видиху - 61,4 % від належної величини, ОФВ1/ФЖЕЛ - 68,2 %, проба із сальбутамолом негативна, приріст ОФВ1 склав - 1,7 %. При рентгенологічному обстеженні у даного пацієнта було виявлено явища дифузного пневмосклерозу та емфіземи легень, без вогнищевих змін. Отримував бронходилятори: Спіріва по 1 дозі 1 раз на день та сальбутамол по 2 вдихи на вимогу не більше 3 разів на добу. В імунограмі рівень циркулюючих імунних комплексів до лікування становив: середнього розміру - 52,6 ум.од., малого - 18,1 ум.од., великого розміру - 36,9 ум.од., після лікування: середнього розміру - 35,8 ум.од., малого - 12,3 ум.од., великого розміру - 49,9 ум.од. Проведені дослідження після етапу лікування показали достовірне зниження рівня патогенних ЦІК середнього та малого розміру та зростання ЦІК великого розміру в сироватці крові хворих, які отримували терапію за протоколом лікування згідно з Наказом №128 [1]. По запропонованому способу було обстежено 125 хворих на ХОЗЛ, і отримані результати виявили високу інформативність запропонованого способу в порівнянні зі способом-прототипом (табл. 1). Контрольну групу склали 30 здорових осіб, співставлюваних за віком та статтю. Діагноз та стадію ХОЗЛ встановлювали згідно з Наказом №128 від 19.02.2007р. [1]. Імунологічне обстеження проводилося двічі: до лікування та через 1 місяць постійної терапії. Статистична обробка отриманих результатів виконана на персональному комп'ютері з використанням пакета прикладних програм Microsoft ХР "Ехеl". Динаміка рівня ЦІК різного розміру у хворих на ХОЗЛ до та після лікування наведена в таблиці 2. 9 66746 10 Таблиця 2 Концентрація ЦІК різного розміру в сироватці крові хворих на ХОЗЛ в динаміці лікування (М±m) Досліджувані параметри ЦІК великого розміру, ум.од. ЦІК середнього розміру, ум.од. ЦІК малого розміру, ум.од. До лікування (n=125) 37,19±0,93* 53,71±1,34* 17,86±0,45* Після лікування (n=125) Контрольна група (n=30) 50,62±2,19 ** 35,81±2,64** 11,07±1,18 ** 51,7±3,12 34,54±2,02 10,94±1,13 Примітки: * - достовірність різниці показників порівняно з контрольною групою (р