Спосіб вибору схеми лікування хворих на неходжкінські лімфоми

Спосіб вибору схеми лікування хворих на неходжкінські лімфоми, що передбачає визначення прогностичних факторів, який відрізняє ться тим, що схему лікування вибирають за рівнем експресії онкобілків р-53 та bcl-2, і при рівні експресії вказаних білків менше ніж 50% вибирають схему лікування СНОР, а при рівні експресії більше ніж 50% - ВСНОР-VEP, ABCOPPVEP або CHOP-VEP. Винахід належить до медицини, а саме до онкології і може бути використаний при лікуванні злоякісних лімфом. При лікуванні неходжкінських злоякісних лімфом використовують усі види протипухлинної терапії. Основним фактором, який впливає на вибір тактики лікування, є поширеність процесу (І-ІІ чи III-IV клінічна стадія), морфологічний варіант пухлини та фактори прогнозу [1]. Хірургічне втр учання як самостійний метод лікування при неходжкінських лімфомах не використовується в зв'язку з швидкою генералізацією пухлинного процесу. Оперативне лікування використовується лише при локалізації неходжкінської лімфоми в шлунково-кишковому тракті, щитовидній залозі, молочній залозі та ЛОР-органах. При первинному ураженні лімфатичних вузлів та тканин хірургічне втр учання є безперспективним, тому що пухлини швидко рецидивують [2]. Променева терапія як самостійний метод лікування використовується рідко. Найліпші результати відзначають при ураженні мигдаликів та носоглотки [3, 4]. При лікуванні хворих з І та II стадіями захворювання велике поширення отримала комбінована хіміо-променева терапія, яка є високоефективною при будь-якому морфологічному варіанті неходжкінської лімфоми (НХЛ) [1, 2]. Комбіноване лікування завжди починається з поліхіміотерапії (ПХТ). При І стадії Н ХЛ до променевої терапії (ПТ) проводять 2 курси ПХТ за схемою COP (циклофосфамід, вінкристин, преднізолон) та дистаційної телегамматерапії в сумарній вогнищевій дозі (СОД) 3800-4500 сГр [5]. При III-IV стадіях за хворювання існує велика різноманітність терапевтичних впливів (монохіміотерапія, ПХТ, використання моноклональних антитіл та g-інтерферону), але їх незназна ефективність доводить, що поки не знайдений найкращий терапевтичний метод [5, 6]. При повільно прогресуючих пухлинах довгий час може з успіхом використовуватися монохіміотерапія, переважно алкілуючими препаратами та антрацикліновими антибіотиками. При III-IV стадіях Н ХЛ використовуються пуриновиі похідні. Найбільший досвід накопичений відносно флюдари. Перспективність застосування флюдарабіну не викликає сумнівів. Призначення флюдарабіну як препарату І лінії нелікованим хворим є більш результативним. Обнадійливими є попередні дані щодо використання у нечутливих (19) UA (11) 78036 (13) C2 (21) 20041008677 (22) 25.10.2004 (24) 15.02.2007 (46) 15.02.2007, Бюл. № 2, 2007 р. (72) Сівкович Світлана Олексіївна, Титоренко Ірина Борисівна, Алексик Олена Михайлівна (73) Інститут онкології Академії медичних наук України (56) RU 2211695 C2, 10.09.2003 Maria T. Fierro, Paola Savoia, Pietro Quaglino /Systemic therapy with cyclophosphamide and antiCD20 antibody (rituximab) in relapsed primery cutaneous B-cell lymphoma: a report cases // J. of the Amer. Acad. of Dermatology.-vol.49.-August 2003.P.281-287 3 78036 4 до лікування хворих поєднання флюдарабіну та 10мг/м 2, дакарбазін 375мг/м 2, вепезід 75мг/м 2. мітоксантрону [7]. Після хіміотерапевтичного лікуCHOP-VEP - вінкрістін 1,4мг/м 2, циклофосфан вання застосовують променеву терапію на вогни750мг/м 2, доксорубіцин 50мг/м 2, вепезід 75мг/м 2. ща, що не піддались резорбції внаслідок хіміотеСпосіб лікування хворих на неходжкінські лімрапії. фоми в залежності від факторів прогнозу був заПерспективною в лікуванні неходжкінськіх лістосований у 50 хворих. У порівняльну групу мфом є терапія моноклональними антитілами увійшли 50 подібних за діагнозом, статтю, віком (МКА). Першим анти-СD20 МКА став Rituximab пацієнтів, у яких лікування проводилось без ураху(торгова назва Mabthera). вання факторів прогнозу. Для вибору адекватного лікування хворих на Прикладами конкретного використання спосоНХЛ враховуються таки показники, як стадія забу є витяги з 4-х історій хвороб: хворювання, наявність або відсутність симптомів І. Хворий Б., 1936р.н., історія хвороби №5811. інтоксикації, а також варіант захворювання у відВ 2001 році встановлений діагноз - неходжкінповідності з удосконаленою класифікацією ВООЗ ська лімфома ст.IVA з ураженням шийнопухлинних захворювань кровотворної та лімфоїднадключичних, пахвинних, пахово-здухвинних, ної тканин, яка вимагає застосування імуногістохістегнових лімфовузлів, лімфовузлів середостіння, мічних методів дослідження. Аналіз експресії онворог селезінки, шлунку. кобілків дозволяє передбачити прогноз ПГЗ №17329/2001 від 10.09.01 (біопсія шийнозахворювання та ефективність протипухлинної го л/вузла) - злоякісна лімфома, крупноклітинна, Втерапії, яку планується використати [8]. З метою клітинна, дифузного характеру росту. формування комплексу факторів прогнозу застоПГЗ №17485/2001 від 14.09.01 (біопсія шлунку) совуються різні комплекси онкобілків (bcl-6 bcl-12, - в матеріалі біопсії фрагменти слизової оболонки MDR). Перевага надається виділенню негативних шлунку, деякі з крупноклітинною (лімфоїдною) інфакторів прогнозу маркерів р53 та bcl-2, як найфільтрацією слизового та підслизового шару. Пібільш доступних методик експресії онкобілків (р53 дозра на лімфому. визначає чутливість пухлини до хіміо-променевого При імуногістохімічному дослідженні у хворого лікування, експресія bcl-2 сполучується з великою експресія р53 - негативна, а експресія bcl-2 - слабо агресивністю пухлини) [9]. помірна. Хворому проводили лікування з застосуЗа прототип обрано спосіб лікування хворих ванням схем CHOP - абревіатурних режимів. В на неходжкінські лімфоми за допомогою введення результаті лікування у хворого досягнута повна поліхіміотерапії за схемою CHOP - вінкрістін ремісія. 1,5мг/м 2, циклоосфан 750мг/м 2, доксорубіцин II. Хвора Л., 1926р.н., історія хвороби №3799. 50мг/м 2 [10-13]. В 2001 році встановлений діагноз - неходжкінПозитивним в прототипі є задовільний стан ська лімфома ст.ІІІБ з ураженням шийнохворого при проведенні курсу ПХТ, незначна кільнадключичних, пахвинних, пахово-здухвинних лікість ускладнень. мфовузлів, лімфовузлів середостіння. Недоліками прототипу є те, що при викорисПГЗ №2315-16/02 (біопсія шийного л/вузла) танні курсу поліхіміотерапіі за схемою CHOP ефезлоякісна лімфома, В-клітинна, лімфоплазмоцитактивність спостерігається тільки у 30-50% хворих. рна, дифузного характеру росту. При імуногістохіВ основу винаходу поставлено задачу - удомічному дослідженні у хворого експресія р53 - несконалити спосіб лікування хворих на неходжкінсьгативна, а експресія bcl-2 - позитивна на всіх кі лімфоми шляхом призначення курсу поліхіміопухлинних клітинах. Хворій проводили лікування з терапії з урахуванням факторів прогнозу (рівня застосуванням схем АВСОРР - VEP. В результаті експресії онкобілків р53 та bcl-2), що дозволить лікування у хворої досягнута повна ремісія. підвищити ефективність лікування та досягти III. Хвора П., 1951р.н., історія хвороби №1134. більш високих показників 5-річної специфічної виВ 2001 році встановлений діагноз - неходжкінживаності. ська В-клітинна дрібноклітинна лімфома ст.IVA з Поставлена задача вирішується таким чином: ураженням кісткового мозку, м'яких тканин правої Хворим, наряду з патогістологічним досліщоки, слинної залози. дженням, проводиться іммуногістохімічне досліПГЗ №3560-62/2003 від 26.02.03: В-клітинна дження біопсійного матеріалу (лімфатичний вузол дрібноклітинна злоякісна лімфома. При іммуногісабо тканина ураженого органу), визначається рітохімічному дослідженні було встановлено середвень експресії онкобілків р53 та bcl-2. Якщо рівень ній рівень експресії bcl-2 (50%) та 40% експресії експресії р53 або bcl-2 менше 50%, це вважається Р53. Хвора отримала 4 курси поліхіміотерапії за позитивним прогнозом і хворому призначається схемою CHOP. В результаті лікування у хворої стандартне лікування - курс ПХТ за схемою CHOP. досягнута повна ремісія. Якщо рівень експресії р53 або bcl-2 більше 50%, IV. Хворий Л., 1928 р.н., історія хвороби це вважається негативним прогнозом і хворому №8029. при первинному лікуванні призначаються багатоВ 2003 році встановлений діагноз неходжкінкомпонентні загальноприйняті схеми поліхіміотеська лімфома ст.ІVБ з ураженням шийнорапії (BCHOP-VEP, ABCOPP-VEP, CHOP-VEP): надключичних, пахвинних, пахово-здухвинних ліBCHOP-VEP - вінкрістін 1,4мг/м 2, циклофосмфовузлів, шлунку. фан 750мг/м 2, доксорубіцин 50мг/м 2, блеоміцин ПГЗ №2462/03 від 10.11.03 (біопсія шлунка) 10мг/м 2, вепезід 75мг/м 2. злоякісна лімфома, дрібноклітинна. ІмуногістохіміABCOPP-VEP - вінкрістін 1,4мг/м 2, циклофосчне дослідження біопсійного матеріалу не провофан 750мг/м 2, доксорубіцин 50мг/м 2, блеоміцин дилося. Хворий отримав 4 курси поліхіміотерапії 5 78036 6 за схемою CHOP, курс променевої терапії на ший7. Воробьев А.И., Кременецкая A.M., Лорис но-надключичні ділянки. Через 1 місяць після лікуЮ.Ю., Харазишвили Д.В. «Старые» и «новые» вання у хворого діагностовано прогресування хвоопухоли лимфатической системы //Терап. архив. роби. 2000. -№7. -С.9-13. Джерела інформації: 8. Пожарский К.М., Лееман Е.Е. Прогностичес1. Современные методы диагностики и лечекое и предсказательное значение иммуногистохиния злокачественных лимфом //Матер, симпоз., г. мических маркеров при онкологических заболеваПсков, 2-3 июня 1992г. - Псков, 1992. -41с. ниях //Ма териалы III съезда онкологов СНГ. 2. Неходжкинские лимфомы / Клиническая онМинск 2004. -С.8-9. когематология. Под ред. Волковой М.А. -М. -2001. 9. Райхлин Н.Т., Петров С.В. Основные этапы -С.336-371. иммуногистохимической диагностики опухолей 3. Сівкович С.О. Роль променевої терапії в лічеловека //Арх. патол. -1997. -№4. -С.14-19. куванні хворих на рецедиви неходжкінських лім10. Поддубная И.В. Обоснование лечебной фом. //"Променева діагностика, променева тератактики при неходжкинских лимфомах пія". -К. -2000. //Современная онкология. -2002. -№4. -С.122. 4. Ильин Н.В. Место лучевой терапии в лече(прототип) нии злокачественных лимфом. //Материалы 5 11. Лікування первинних хвори х на злоякіРоссийской онкологической конференции 27-28 сні Неходжкінські лімфоми В-клітинного походженноября 2001г. -Москва. -2001. -С.5. ня. Методичні рекомендації. -Інститут онкології 5. Кругло ва Г.В., Пробатова И.А. Многолетняя АМН України.- Київ. -2004. – стор.15. выживаемость больных злокачественными лим12. Избранные схемы медикаментозной терафомами после традиционного противоопухолевопии злокачественных опухолей.- ASTA Medica, го лечения //Матер. II ежегодн. Рос. онкол. конф. изд-е 9. -апрель 1999. -С.90-91. 1998. -С.223. 13. Справочник по онкогематологии под ред. 6. Human Lymphoma: clinical implication of the проф. С.А. Шалимова, проф. Ю.А. Гриневича, REAL classification /Mason D.Y., Harris N.L., eds. проф. Д.В. Мясоедова. -Київ: ”Здоров‘я”. -2000. London, Berlin, Heidelberg: Springer Verlag, 1999. С.170. P.554. Комп’ютерна в ерстка Л.Литв иненко Підписне Тираж 26 прим. Міністерство осв іт и і науки України Держав ний департамент інтелектуальної в ласності, вул. Урицького, 45, м. Київ , МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислов ої в ласності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601