Спосіб лікування цитостатичної мієлодепресії у хворих на злоякісні лімфоми

Спосіб лікування цитостатичної мієлодепресм у хворих на ЗЛОЯКІСНІ лімфоми, що включає трансфузію стовбурових кровотворних клітин, який відрізняється тим, що джерелом клітинпопередників периферичної крові є кордова кров Винахід відноситься до галузі медицини, зокрема - до терапії злоякісних пухлин Цитостатична мієлодепресія (ЦМД) - своєрідний синдром, що виникає внаслідок дії на організм хворого хіміопрепаратів та опромінення, які спричиняють загибель швидко про л іферуючих клітин, в першу чергу клітин кісткового мозку [1] Розвиток цього синдрому небезпечний не стільки виникненням цитопенм, скільки розвитком ускладнень (інфекції, геморагічний синдром тощо), що значно погіршує стан хворих та можливості лікування На теперішній час існують різні способи відновлення кровотворення Основними методами боротьби з ускладненнями ЦМД в широкій КЛІНІЧНІЙ практиці вважаються замісна терапія компонентами крові [2] та раціональна антибактеріальна терапія [4], або їх поєднання [12] Проте всі дослідники стверджують, що ефективність кровозамісної та антибактеріальної терапії залежить як від ступеня, так і від тривалості синдрому ЦМД Остаточно не вирішене питання про призначення глюкокортикоідів при ЦМД, вони абсолютно протипоказані при розвитку некротичної ентеропатм [7] Існує досвід використання ентеросорбцм, плазмоферезу, гемосорбції у комплексному лікуванні ЦМД у онкологічних хворих [4] В останнє десятиріччя в клінічну практику були впроваджені рекомбінантні фактори росту мієлопоезу (гемопоетики) В даний час їх вже виділено більше 20 Проте тільки препарати "Лейкомакс" і "Ньюпоген" дозволені для використання в КЛІНІЧНІЙ практиці Інші гемопоетики проходять випробування (І та II фази дослідження - тромбопоетин, II фа за - інтерлейкін-1-р, інтерлейкін-2) Одним із засобів вирішення проблеми ЦМД є трансплантація кісткового мозку (ТКМ) [9] ТКМ дозволяє використовувати "сублетальні" дози хіміопрепаратів та/або опромінення з метою знищення пухлини або основної маси злоякісних клітин ТКМ належить також до методів імунотерапії, оскільки донорський кістковий мозок може мати протипухлинний ефект Недоліком методу є те, що донор і реципієнт мають належати до одного роду Це - близнюки чи сумісні за системою HLA близькі родичі, лімфоцити яких ареактивні у змішаній культурі, їх приблизно 40% осіб Таким чином, вибір донора залишається для багатьох хворих невирішеною проблемою [8] Окрім цього, при HLA-сумісній ТКМ приблизно у 60% реципієнтів розвивається гостра "реакція трансплантату проти господаря" (РТПГ), яка потребує застосування додаткових лікувальних засобів [10] Суттєвими факторами при проведенні ТКМ є вік та фізичний стан хворого до трансплантації У багатьох центрах вважається, що вік хворих не повинен перевищувати 40 років Важливою проблемою у хворих після ТКМ є боротьба з інфекційними ускладненнями, що зумовлені повільним відновленням функціонування трансплантату Найчастіше розвивається цитомегаловірусна пневмонія, летальність від якої становить приблизно у 85% випадків [12] Останнім часом перевагу надають трансплантації аутолопчних клітин-попередників перифери 1 ю ю 00 48557 чної крові хворих (ТКППК) ТКГШК має ряд переваг Цей метод дозволяє уникнути загального некрозу при заборі трансплантаційного матеріалу і отримати достатню його КІЛЬКІСТЬ у хворих з фіброзом та гіпоплазією кісткового мозку внаслідок опромінення, попередньої хіміотерапії та метастазів у кістки [10] Важливим позитивним моментом ТКППК після високодозної хіміотерапії є більш швидке відновлення гемопоезу, ніж після використання кісткового мозку Спостерігається швидке і повне відновлення гемопоезу Проте, як і при ТКМ, у більшості хворих розвивається РТПГ Для отримання швидкого відновлення кровотворення потрібно ввести не менше 2 • 106 СД 34+ клітин/кг ваги хворого, що потребує розробки методів збагачення [12] За прототип винаходу може вважатися клінічне дослідження, яке виконане Губаревою А А та співавт по вивченню ефективності КЛІНІЧНОГО застосування внутрішньовенної реінфузм стовбурових клітин кісткового мозку у хворих на лімфогранулематоз НА стадії [Губарева А А, Глухенькая Г Т , Алгазинова М К, Киндзельский Л П Место аутомиелотрансплантации в химио-лучевом лечении лимфогранулематоза // "Імунотерапія при лікуванні злоякісних новоутворень" Матер, наук практ конф - К, 1998 - С 38-42] Дослідники до проведення хімю-променевого лікування брали кістковий мозок хворих в умовах операційної з дотриманням правил асептики і антисептики Передаспірацією в шприц набирали 5-Ю мл захисної суміші, тобто консервуючий 9% розчин ПОЛІВІНІЛПІролідону, і в нього ж аспірували кістковий мозок Отриманий матеріал (кістковомозкова завись) зливали в металевий контейнер, в куди потім добавляли консервуючий розчин у співвідношенні до кісткового мозку 1 1 Шляхом аспірації шприцем вдавалось отримати від 50 до 170мл кістномозковоі зависі з загальною КІЛЬКІСТЮ КЛІТИН 0,6 - 2,5 • 109 Видалений кістковий мозок консервували при супернизкій температурі за методом, розробленим в Інституті гематології та трансфузіологм АМН України На другий день у хворих брали 200 400мл периферичної крові для подальшої обробки плазми з метою активації видалених клітин кісткового мозку і починали проведення двох 2тижневих курсів поліхімютерапм (ПХТ) за схемою СОРР (циклофосфан, вінкристин, дакарбазин, преднізолон) після яких здійснювалася внутрішньовенна аутомієлотрансплантація (АМТ) Перед введенням кістко во мозкову розморожену завись активували плазмою крові того ж хворого, попередньо обробленою лазерними променями широкого спектра дії На другу добу розпочиналася променева терапія за радикальною програмою з подальшим проведенням 2 консолідуючих курсів ПХТ за тими ж схемами через 2 тижні і через 1 місяць після опромінення Позитивним у прототипі є те, що застосування АМТ дозволяє в оптимальні строки провести радикальне хімю-променеве лікування хворих внаслідок того, що у них не виникає цитостатичної мієлодепресм і покращуються безпосередні та віддалені результати, збільшуючи середню тривалість життя хворих та термін безрецидивного періоду Недоліком цієї методики є те, що вона потребує спеціальних умов отримання аутомієлотрансплантату і його зберігання, а також є інтервенційною що до хворого Існують певні протипоказання щодо ексфузій аутолопчного кісткового мозку метастазування пухлини в кістковий мозок, значні порушення кістко во мозкового кровотворення, наявність в анамнезі вказівок на нещодавно проведені курси хіміотерапії або променевого лікування В основу винаходу поставлено задачу - створити спосіб лікування цитостатичної мієлодепресм хворих на ЗЛОЯКІСНІ шляхом розробки режиму оптимального використання кордової крові (КК), що дозволяє провести комбіноване хімю-променеве лікування за радикальною програмою в оптимальні строки і поліпшити його безпосередні та віддалені результати Проголошена задача вирішується застосуванням стовбурових клітин кордової крові як засобу відновлення кровотворення Остання містить стовбурові клітини і клітини-попередники в значно більшій КІЛЬКОСТІ, ніж кров у дорослого Відновлюючий потенціал 50 мл КК еквівалентний середній КІЛЬКОСТІ шіюріпотентних клітин кісткового мозку у дорослого, який використовується для гемопоетичної реконструкції Використовувались запаси клітинної зависі, які створені за технологією (Патент України №30014 "Спосіб консервування та підготовки до трансфузії гемопоетичних клітин кордової крові"), розробленою в Інституті гематології та трансфузіологм АМН України для довгострокового зберігання біологічно повноцінних клітин при супернизькій температурі (196°С) Техніка одержання КК після народження дитини, перед відділенням плаценти, стерильними лігатурами перев'язувалась пуповина в двох місцях Потім МІЖ лігатурами стерильними ножицями розсікалась пуповина Кров забирали з материнського кінця пуповинної вени, використовуючи стерильну одноразову систему для забору крові, з'єднану з герметично закоркованою ємкістю 100 250мл, яка містила розчин "Глюгициру" для прискорення осадження еритроцитів та одержання плазми, збагаченої ядровмісткими клітинами Після цього зразки в умовах кімнатної температури транспортувались в Інституту гематології та трансфузіологм АМН України для тестування і крюконсервування Тестування проводили з метою визначення групи крові за системою (АБО) та резус-фактора Окрім того проводили бактеріологічний, вірусологічний та мікоплазмений контроль сироватки крові за допомогою імунокомпетентних тест-систем "Диаплюс" або "ЭББОТ" Крюконсервування та підготовка до трансфузії гемопоетичних клітин нефракцюнованої КК здійснювалось за методикою, раніше розробленою в Інституті гематології та трансфузіологм АМН України Як крюпротектор використовувався низькомолекулярний полівшілпіролідон (ПВП), який не потребує видалення перед трансфузією КК в організм реципієнта Фінальна концентрація ПВП в КЛІТИННІЙ зависі складала 8,5% Клітинну завись розливали у скляні ампули та контейнери ємкістю 75 - 160мл та морозили в апараті програмного замороження УОП-7 за 3-етапною програмою 48557 Крюконсервована КК зберігалась потрібний час Показаннями для трансфузії були розвиток лейкопенії - лейкоцити (Л) до 1,0 • 109/л та/або анемії - еритроцити (Ер) 1,5 • 109/л та гемоглобін (Нв) - 72г/л у хворих на ЗЛОЯКІСНІ лімфоми внаслідок цитостатичної терапії Перед трансфузією крюконсервованих гемопоетичних клітин КК проводилось тестування крові на групову та резус-належність, а також виконувались проби на індивідуальну сумісність Об'єм кріоконсервованої клітинної зависі дорівнював 50 60мл з КІЛЬКІСТЮ ядровмістких клітин (1,0 ± 0,5) • 109/л Морфологічна збереженість клітин складала понад 80% Розморожену КК вводили внутрішньовенно крапельно або струминне в КІЛЬКОСТІ 50 60мл кожному хворому з депресією кровотворення після проведення проб на індивідуальну та біологічну сумісність з урахуванням групового та резусного збігу За розробленою методикою було проведено лікування 23 хворих на ЗЛОЯКІСНІ лімфоми з лейкопеніями III та IV ступеня, які розвинулись внаслідок хімю- або променевого лікування Критеріями ефективності використаних методик було покращання загального стану хворого, поступове підвищення показників формених елементів периферичної крові, підвищення імунологічної резистентності організму хворого, зменшення хромосомних аберацій у лімфоцитах хворих, що починало реєструватися після 6 - 7 діб Усі дослідження виконувались до трансфузії КК через 2 доби, 1 та 2 тижні До контрольної групи входили хворі, які отримували медикаментозну гемостимуляцію або гемозамісні переливання крові донорів У результаті проведеного лікування на 6 - 7 добу спостерігався стійкий ефект, який не потребував подальшої корекції Це дозволяло проводити променеву і хіміотерапію, не перериваючи курсу лікування У всіх випадках трансфузії КК побічних або токсичних ефектів та ускладнень, а також РТПГ не спостерігалось Прикладами реалізації заявленого винаходу можуть вважатись наведені нижче витяги з історії хвороби 3 хворих Хвора ILL, 47 років (історія хвороби 5072/99) у КВІТНІ - жовтні 1999 перебувала у відділенні системних пухлинних захворювань Інституту онкології АМН України з приводу рецидивудисемінацм лімфогранулематозу IV Б стадії з ураженням легень, лімфатичних вузлів середостіння та коренів легень Патопстолопчне обстеження № 15737-38/95 від 10 11 95р хвороба Ходжкіна або метастаз злоякісної тимоми Було проведено 4 курси ПХТ за схемами ABVD (адрібластин, блеоміцин, вінбластин, дакарбазин), BCVP-VEP (блеоміцин, циклофосфан, вінбластин, преднізолон, вепезид), ACVP (адрібластин, циклофосфан, вінбластин, преднізолон) Після КОЖНОГО курсу ПХТ розвивалась лейкопенія (Л - від 3,0 • 109/л до 1,4 • 109/л) Стандартна медикаментозна гемостимуляція або гемозамісні переливання крові донорів бажаного результату не давали Кровотворення відновлювалось тільки через 2 тижні, тобто наприкінці перерви в лікуванні Проведення 4-го курсу ПХТ спричинило зниження Л до 0,8 • 109/л, Нв - до 96г/л Розморожену КК вводили внутрішньовенне крапельне в КІЛЬКОСТІ 50мл після проведення проб на індивідуальну та біологічну сумісність з урахуванням групового та резусного збігу Трансфузію хвора перенесла задовільно, ускладнень не спостерігалось Через 1 добу загальний стан хворої поліпшився Показники крові відновились через 6 діб КІЛЬКІСТЬ Л досягала 5,4 • 109/л Через 2 тижні Л дорівнювали 15,5 • 109/л Упродовж лікування Л весь час зберігалися на рівні 3,6 • 109/л Це дозволило провести хворій лікування рецидиву в повному обсязі і досягти запланованої стабілізації процесу Через 2 роки хвора померла від прогресування процесу Хвора П , 39 років (історія хвороби 7077/99) у вересні - грудні 1999 перебувала у відділенні системних пухлинних захворювань Інституту онкології АМН України з приводу рецидиву-дисемінацм лімфогранулематозу II Б стадії з ураженням шлунка Патопстолопчне обстеження № 2971-84/93 від 15 04 93р хвороба Ходжкіна, варіант нодулярного склерозу Було виконано 5 курсів ПХТ за схемами ACVP (адрібластин, циклофосфан, вінбластин, преднізолон), BCVP (блеоміцин, циклофосфан, вінбластин, преднізолон), АСОР (адрібластин, циклофосфан, вшкристин, преднізолон) Після 4-ГО курсу ПХТ розвинулась лейкопенія Стандартна медикаментозна гемостимуляція і переливання крові донора дозволили відновити кровотворення тільки через 2 тижні, тобто наприкінці перерви в лікуванні Проведення 5-го курсу ПХТ викликало зниження Л до 1,0 • 109/л, Нв -до 90г/л Розморожену КК вводили внутрішньовенне крапельно в КІЛЬКОСТІ 50мл після проведення проб на індивідуальну та біологічну сумісність з урахуванням групового та резусного збігу Трансфузію хвора перенесла задовільно, ускладнень не спостерігалось Через 1 добу загальний стан хворої поліпшився Показники крові відновились через 1,5 тижні Л дорівнювали 3,8 • 109/л, Нв підвищився до 116г/л Упродовж курсу лікування Л весь час зберігались на задовільному рівні - не менше 3,2 • 109/л Це дозволило провести лікування рецидиву у хворої в повному обсязі і досягти запланованої повної ремісії На теперішній час хвора перебуває в стані ремісії Хвора Р , 36 років (історія хвороби 50/00) у вересні 1999 - липні 2000 перебувала у відділенні системних пухлинних захворювань Інституту онкологи АМН України з приводу прогресування лімфогранулематозу IV А стадії нижче діафрагми та ураженням легень Патопстолопчне обстеження № 13940-42/99 від 28 09 99р хвороба Ходжкіна, переважає змішаноклітинний варіант з осередками варіанту лімфоідного виснаження Попередньо була встановлена II А клінічна стадія Хворій було проведено 3 курси ПХТ за схемами СОРР, МОРР (мустарген, вшкристин, дакарбазин, преднізолон) та променева терапія за радикальною програмою, яка не була завершена через реєстрацію прогресування процесу нижче діафрагми На середостіння пацієнтка одержала опромінення СОД 21,6Гр, коли була розпочата променева терапія на здухвинно-пахвинні області, яка, в свою чергу, теж не була закінчена (СОД 21,51/25,35) унаслідок появи 48557 ураження легенів Тому проводилась ПХТ за схемами МОРР та ВМОРР (блеоміцин, мустарген, вшкристин, дакарбазин, преднізолон) Останні курси ПХТ викликали панцитопенію (Ер - 2,0 • 12 9 10 /л, Нв - 50г/л, тромбоцити 59 • 10 /л, Л - 0,8 • 9 10 /л) Стандартна медикаментозна гемостимуляція та гемозамісні переливання крові донорів бажаного результату не дали Кровотворення не відновлювалось Розморожену КК вводили внутрішньовенно крапельно в КІЛЬКОСТІ 50мл після проведення проб на індивідуальну та біологічну сумісність з урахуванням групового та резусного збігу Трансфузію хвора перенесла задовільно, ускладнень не спостерігалось Через 1 добу загальний стан хворої поліпшився, КІЛЬКІСТЬ Л підвищилась до 2,6 • 10 /л Показник Л крові відновився через 6 діб і складав 4,2 • 10 9 /л Через 2 тижні Л дорівнювали 3,7 • 109/л і лікування було продовжене Інші показники крові навіть через 3 тижні були знижені, але мали тенденцію до підвищення (Ер - 2,4 • 10 1 2 /л, Нв - 99г/л, тромбоцити - 7 4 • 109/л) Останні відновились тільки через 1 місяць після завершення лікування Л під час терапії зберігались у хворої на рівні не менше 3,6 • 10 9 /л Це дозволило провести хворій лікування рецидиву в повному обсязі і досягти повної ремісії До теперіщнього часу хвора перебуває в стані ремісії Література 1 Воробьев А И Цитостатическая болезнь // Руководство по гематологии / Под ред А И Воробьева -М Медицина, 1986 -ТІ -С 3 9 1 401 2 Городецкий В М Методы получения лейкоцитарной массы и эффективность ее применения при миелотоксическом агнанулоцитозе // Терапевт, архив - 1 9 8 5 - Т 57, №7 - С 144-149 3 Губарева А А , Глухенькая Г Т , Алгазинова М К , Киндзельский Л П Место аутомиелотрансплантации в химио-лучевом лечении лимфогранулематоза // "Імунотерапія при лікуванні злоякісних новоутворень" Матер, наук-практ конф - К , 1998 - С 38-42 (прототип) 4 Клясова Г А , Савченко В Г Алгоритмы эмпирической антибактериальной терапии // Тера 8 певт, архив - 1 9 9 4 - Т 6 6 , №10 - С 89-95 5 Патент №30014 А Україна 6 МПК А 01 № 1/02 Спосіб консервування та підготовки до трансфузії гемопоетичних клітин кордової крові / Перехрестенко П М , Глухенька Г Т , Алгазинова МК, Гольцев A M , Калиниченко Т О , Шалімов С О , Кейсевич Л В , Скачкова Н К (UA) №97125874 Заявка 08 12 1997 Опубл 15 11 2000р 6 Подгурская З А , Саркисян А П , Альников Г П , Михайлов А П Гемосорбция в интенсивной терапии агранулоцитоза // Терапевт, архив 1989-Т 6 1 , №11 -С 92-93 7 Подцубная И В , Орел Р Ф , Смирнова Н Б Побочные реакции и осложнения противоопухолевой лекарственной терапии борьба с ними // Противоопухолевая терапия Справочник / Под ред проф Переводчиковой Н И -М Медицина, 1993 С 191-206 8 Томас Е Д Трансплантация костного мозга при опухолевых заболеваниях системы крови // Терапевт, архив -1988 -Т 60, №5 -С 12-23 9 Тюляндин С А Трансплантация костного мозга в онкологии // Проблемы онкологии -1991 Т 37, №3 - С 259-265 10 Beelen D W , Quabeck К, Mahmoud HK und andr Remissionserhaltende Therapie der Akuten Myeloischen Leukamie durch Allogene Oder Autologe Knochemnarktransplantation // Dtsch Med Wschr 1991 -Vol 116, №11 -S 401-410 11 Henon P R Peripheral blood stem cell transplantation past, present and future//Stem cells 1993-Vol 11,№3-P 154-172 12 Nagler A , Naparstek E , Engelhard D Combined Therapy of Granulocyte Transfusions, Intravenous Opposing and Antibiotics for Dram-negative Pneumonia in Neutropenic Cancer Patients // Haemat -1994 -Vol 91, №1 -P 42-45 13 Rambaldi A , Viero P, Bassen R Et al GCSF-mobihsid peripheral blood progenitor cells for allogeneic transplantation of resistant or relapsing acute leukemias//Leukemia -1996 -Vol 10, №5 P 860-865 ДП «Український інститут промислової власності» (Укрпатент) вул Сім'ї Хохлових, 15, м Київ, 04119, Україна ( 0 4 4 ) 4 5 6 - 2 0 - 90 ТОВ "Міжнародний науковий комітет" вул Артема, 77, м Київ, 04050, Україна (044)216-32-71