Спосіб прогнозування розвитку порушень у травній системі дітей з перинатальним ураженням цнс

Корисна модель відноситься до медицини, а саме до педіатрії, і може бути використана для оцінки патологічних зрушень з боку травної системи у ді тей раннього віку з перинатальним ураженням ЦНС. За останнє десятиріччя в Україні спостерігається збільшення показників захворюваності дитячого населення, зокрема хронічних захворювань травної системи, що негативно позначується на фізичному та психоемоційному стані сучасних дітей [Майданник В.Г. Перспективи розвитку клінічної педіатрії в 21 столітті // П АГ. - 2002. - №1. С.8-12.; Рудень В.В. Аналіз показників інвалідності у віковій групі 0-14 років з причини природженої патології (за епідеміологічними даними 1994-2000 років) // ПАГ. - 2002. - №1. - С.34-36.]. Передумови до виникнення більшості хронічних захворювань шлунково-кишкового тракту у ді тей закладаються протягом перших років життя і часто дебютують в них у вигляді тривалих гастроінтестинальних порушень [Избранные лекции по гастроэнтерологии / Под ред. В.Т. Ивашкина, А.А. Шептулина. - М.: МЕДпрес, 2001. - 88с.]. В свою чергу, функціональні гастроінтестинальні симптоми у немовлят можуть бути обумовленими наявністю в них вегетативних дисфункцій чи наслідків органічного ураження центральної нервової системи [Вегетативне расстройства: клиника, лечение, диагностика. / Под ред. A.M. Вейна. - М.: МИ А, 1998. - 752с.]. В стр уктурі дитячої інвалідності діти з ушкодженням нервової системи протягом останніх десяти років стабільно займають перше рангове місце (37,7 на 10000 населення у віці від 0 до 14 років). При цьому, захворювання нервової системи, що призводять до інвалідізації та дезадаптації дітей, в 70-80% випадків обумовлені перинатальними факторами [Лук'янова О.М. Актуальні проблеми перинатології на сучасному етапі охорони здоров'я // Перинатологія та педіатрія. - 2002. - №3. - С.3-6., 2002; Рудень В.В. Аналіз показників інвалідності у віковій групі 0-14 років з причини природженої патології (за епідеміологічними даними 1994-2000 років) // П АГ. - 2002. - №1. - С.34-36.]. Загальновідомо, що перинатальна гіпоксія впливає не тільки вибірково на мозок, але і прямо призводить до поліорганних ушкоджень, тобто визначається недостатність серця, нирок, травної системи, тощо [Барашнев Ю.И. Гипоксическая энцефалопатия: гипотезы патогенеза церебральних расстройств и поиск методов лекарственной терапии // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. - 2002. - №1. - С.6-13; Стадийность активності ферментов тонкой кишки и вегетативного статуса при гипотрофии у детей с перинатальным поражением ЦНС / Мухина Ю.Г., Чубарова А.И., Не удахин Е.В., Корнева Т.И. // Педиатрия. - 2002. - №3. - С.30-34.]. Негативні соціально-біологічні фактори, які є причинами анте- та інтранатальної гіпоксії у дітей, одночасно впливають як на їх фізичний розвиток, так і на пристосувальні можливості організму дитини раннього віку до умов оточуючого середовища після її народження. В загальній системі заходів по збереженню здоров'я та життя таких дітей одним з головних питань є організація раціонального харчування [Гігієна харчування з основами нутриціології / За ред. B.I. Ципріяна. - К.: Здоров'я, 1999. - 586с.]. Причому ефективність останнього може сильно залежати від ступеня функціональної зрілості у дитини травної системи [Руководство по лечебному питанию детей / Под ред. К.С. Ладодо. - М.: Медицина, 2000. - 384с.]. Дані літератури свідчать, що діти раннього віку з перинатальним ураженням ЦНС здібні до утилізації харчових речовин у недостатньо доступній для їх організму формі, а діапазон можливостей їх травного тракту досить обмежений [Траверсе Г.М., Ковальова О.М. Аналіз причин, які сприяють розвитку аліментарне залежної патології у дітей раннього віку // Перинатологія та педіатрія. - 2001. - №4. - С.34-37.]. Тому раціональне вигодовування таких дітей повинно відповідати цілій низці вимог для забезпечення їх нормального росту та розвитку з урахуванням наявності характерних для даної групи хворих гастроінтестінальних зрушень (зригування, кишкові коліки, відсутність самостійних випорожнень), запобігати розвитку метаболічних порушень, сприяти підвищенню загальної резистентності організму [Руководство по лечебному питанию детей / Под ред. К.С. Ладодо. - М.: Медицина, 2000. - 384с.]. Все це і обумовлює актуальність пошуку підходів до більш об'єктивної та своєчасної прогнозованої оцінки стану травної системи у дітей першого року життя, що надасть основу для призначення їм адекватних реабілітаційних заходів. Актуальність вищезазначеної проблеми відображається у результатах наукових досліджень А.Б. Пальчика та Н.П. Шабалова (2000р.). Так, для прогнозованої оцінки розвитку порушень травної системи у новонароджених дітей з перинатальним ураженням ЦНС додатково до загальноклінічного обстеження проводили фіброгастроскопію з морфологічним дослідженням взятого біоптату слизової оболонки верхніх відділів шлунковокишкового тракту [Пальчик А.Б., Шабалов Н.П. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных: руководство для врачей. - СПб: "Питер", 2000. - 224с.]. Вказаний спосіб автори застосовували таким чином. Якщо під час обстеження у пологовому відділенні у новонародженої дитини з перинатальним ураженням ЦНС визначали існування виражених гастроінтестинальних симптомів (значні зригування, кишкова коліка, прояви метеоризму, інше), їй додатково до загальноприйнятого дослідження призначали проведення фіброгастроскопії. За результатами фіброгастроскопії та даних морфологічного дослідження взятого біоптату визначали характер та ступінь патологічних змін у стані слизових та підслизових оболонок верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (ШКТ). При встановленні наявності патологічних змін призначали реабілітаційні заходи (дієта, ентеросорбенти, ферменти). При відсутності позитивного ефекту від запропонованої реабілітації через 3 місяці (покращення загального стану дитини, збільшення ваги у відповідності до вікових норм, відсутність гастроінтестинальних порушень) повторювали фіброгастроскопію. Позитивним у вказаному способі прогнозованої оцінки розвитку порушень у травній системі в дітей з перинатальним ураженням ЦНС є те, що візуалізація методу та результати морфологічного дослідження дозволяють максимально об'єктивно оцінити стан травної системи пацієнта, що прямо впливає на ефективність призначеної реабілітації. Головним недоліком даного способу е те, що інвазивність запропонованої методики та складність у проведенні дозволяють його застосовувати тільки в обмежених випадках, у дітей з важкими порушеннями у травній системі та в умовах спеціалізованого стаціонару. Останнє обмежує застосування вищезгаданого методу в широкій практиці. Відомий також спосіб прогнозованої оцінки ступеня важкості патологічних зрушень з боку травної системи у новонароджених дітей, який був запропонований С.Б. Бережанською та співробітниками [Функциональное состояние слизистого барьера желудка у новорожденных с перинатальным поражением ЦНС / Бережанская С.Б., Созаева Д.И., Погорелова Т.Н., Крукиер И.И. // Педиатрия. - 2001. - №3. - С.22-24]. Зазначений спосіб автори застосовують таким чином. При обстеженні у пологовому будинку новонародженої дитини з перинатальним ураженням ЦНС їй додатково проводять дослідження базальної та стимульованої порцій шлункового секрету. Забір секрету здійснюють одночасно тонким зондом натщесерце у ранкові години. В отриманому осаді після центрифугування визначали вміст гексоз, гексозамінов та активність нейрамінідази. Результати дослідження свідчили про наявність чи давали підставу прогнозувати вірогідність розвитку порушень у верхніх відділах травної системи у новонароджених дітей, що обґрунтовувало необхідність у застосуванні лікувальних чи профілактичних заходів. При наявності через місяць після отриманого лікувального курсу у дітей з перинатальним ураженням ЦНС недостатності у збільшенні ваги у сполучанні з вираженими гастроінтестинальними порушеннями рекомендували проведення повторного обстеження у зазначеному об'ємі. До переваг цього способу треба віднести об'єктивність оцінки у новонароджених дітей з перинатальним ураженням ЦНС стану верхніх відділів шлунково-кишкового тракту та прогнозування ризику виникнення в них порушень з боку травної системи, що визначає своєчасність проведення в них профілактичних лікувальних заходів. До недоліків даного способу треба віднести те, що для оцінки порушень у травній системі дітей раннього віку застосовують інвазивний метод з додатковим використанням реактивів для біохімічного дослідження. Останнє обмежує застосування зазначеного способу в широкій практиці, особливо в амбулаторних умовах. Одним із способів прогнозування розвитку у ді тей порушень у травній системі є спосіб, запропонований О.Г. Шадріним, який доповнює результати загальноклінічного обстеження даними тестування батьків дітей щодо анамнестичних та медичних факторів, які можуть негативно впливати на розвиток в них синдрому подразненого кишечнику [Шадрін О.Г. Фактори ризику та прогнозування розвитку синдрому подразненого кишечнику у дітей. // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2004. - №1. - С.13-16.]. Автор пропонує разом з даними загальноклінічного обстеження оцінювати результати запропонованої анкети, що заповнюється батьками дітей і містить питання про вірогідність впливу низки несприятливих анамнестичних і біологічних факторів на ризик виникнення в цих ді тей ознак синдрому подразненого кишечнику. Питання анкети включають відомості про характер вагітності матері, особливості харчування та побуту дитини, анамнестичні дані щодо фактів існ ування больового абдомінального синдрому, часто ті випорожнень, інше. Якщо підсумковий результат проведеного тестування був ви щій, ніж коефіцієнт, який був визначений емпіричним шляхом, вважалося, що у цієї ди тини є досить високий ризик виникнення проявів синдрому подразненого кишечнику. Останнє вимагало проведення попереджувальних лікувальних заходів. Вищезгаданий спосіб прогнозування розвитку в дітей синдрому подразненого кишечнику є найбільш близьким до заявленого способу за технічною сутністю та був вибраний нами за прототип. До переваг цього способу треба віднести простоту у проведенні та чисельність критеріїв, які аналізуються, що визначає своєчасність та ефективність проведення профілактичних заходів. Позитивним у способі також є те, що під час тестування автор звертає увагу на індивідуальні особливості психоемоційного та фізичного розвитку дітей, що визначає індивідуальний підхід до призначення профілактичних заходів. Недоліком даного методу є те, що зазначена анкета запропонована для прогнозування тільки одного певного синдрому подразненого кишечнику та призначена для оцінки ризику виникнення його проявів у дітей шкільного віку. Останнє не може бути використано для оцінки вірогідності виникнення хронічних порушень в травній системі у дітей першого року життя, що особливо актуально у немовлят з перинатальним ураженням ЦНС, для більш раннього призначення в них за необхідністю профілактичних лікувальних заходів. В основу корисної моделі поставлена задача удосконалення способу прогнозування розвитку порушень у травній системі дітей з перинатальним ураженням ЦНС, в якому за рахунок додаткового обстеження та зміни оцінки результатів досягається об'єктивізація прогнозування оцінки вірогідності виникнення хронічних порушень в травній системі у дітей першого року життя, що особливо актуально у немовлят з перинатальним ураженням ЦНС, для більш раннього призначення в них за необхідністю профілактичних лікувальних заходів. Поставлена задача вирішується у способі прогнозування розвитку порушень у травній системі дітей з перинатальним ураженням ЦНС, який включає проведення комплексу клініко-діагностичних досліджень, спрямованих на визначення тяжкості функціональних розладів у травній системі на підставі підсумку балів результатів проведеного обстеження, згідно з корисною моделлю, додатково проводять копрологічне дослідження кожний з визначених критеріїв прирівнюють до одного бала і при загальній кількості балів більше 4 роблять висновок про високий ризик виникнення хронічних порушень в травній системі. Заявлений спосіб реалізують таким чином. Під час обстеження дітей 1-го року життя з перинатальним ураженням ЦНС підраховують кількість критеріїв (кожний з визначених критеріїв дорівнює 1-му балу), що можуть спричиняти тривалі розлади у травній системі: дані анамнезу (ускладнення під час вагітності матері, штучне вигодовування дитини, надмірний добовий об'єм їжі чи нерегулярність у прийнятті їжі), існування у дитини гастроінтестинальних симптомів (кишкова коліка, зригування, прояви метеоризму, відсутність самостійних випорожнень, інше) та результатів копрологічного дослідження (стеаторея, амілорея). Аналіз отриманого загального підсумку балів визначає ступінь важкості існуючих у дитини функціональних гастроінтестинальних порушень та у випадку результату більшого, ніж 4 бали, надає підстави вважати, що у обстеженої дитини є високий ризик виникнення хронічних порушень в травній системі. Останнє обґрунтовує призначення їй додатково до реабілітаційних заходів стосовно перебігу перинатального ураження ЦНС дієтичну корекцію та ферменти терміном до 1-го місяця. Після закінчення терапії через 1 місяць проводять повторне обстеження, при якому разом із результатами клінічного огляду визначають і динаміку змін в результатах запропонованої шкали. Відсутність позитивних зрушень за даними проведеного комплексного дослідження (підсумковий результат більший, ніж 4 бали) надає підставу вважати проведений курс реабілітації недостатнім, що потребує призначення дитині повторного курсу реабілітації. Так слідують до нормалізації результатів тестування. Приклад. Настя М., 1 місяць. Діагноз: лікворно-гіпертензійний синдром внаслідок перинатального ураження ЦНС. Дівчинка поступила до стаціонару із скаргами матері на значні зригування, часту вередливість дитини та короткий і поверхневий сон, цианоз носогубного трикутника та тримтіння підборіддя під час плачу чи неспокою дитини, відсутність самостійних випорожнень. Вищевказані прояви спостерігалися з часу народження. З анамнезу відомо, що вагітність у матері була ускладнена фетоплацентарною недостатністю, дитина з 2-го тижня життя знаходилась на штучному вигодовуванні (суміш "Нан"). Об'єктивно: ди тина активна, фізичний та психомоторний розвиток відповідно віку. Голова округлої форми, великий струмочок - 3,5+3,5см. Визначається цианоз носогубного трикутника при неспокої дитини, вередливість дитини спостерігається більше у ранкові та денні годинні та часом триває до півгодини. Тонус м'язів на нижніх кінцівках підвищений, рефлекси високі. Носове дихання вільне, слизова оболонка зіву - рожева. При аускультації легень - пуерильне дихання. Тони серця ясні, ритмічні. Живіт м'який, аускультативно визначається підвищена перистальтика кишечнику, печінка не збільшена. Самостійні випорожнення відсутні. При обстеженні: - клінічний аналіз крові: гемоглобін - 136г/л, ерітроцити - 4,2*1012, к.п. - 0,89, лейкоцити - 6,8*109, е - 2%, п/я 4%, с/я - 57%, л - 32%, м - 5%, ШОЕ - 7%. - клінічний аналіз сечі: без патологічних змін. - копрологічне дослідження: стеаторея ++. - нейросонографія: помірна гідрофільність тканин мозку, сіметрія збережена, діаметр бокових шлуночків збільшений до 8мм, реєструється помірний гліоз внаслідок периваскулярних крововиливів. - загальний підсумок проведеного обстеження (ускладнений перебіг вагітності - 1, штучне вигодовування - 1, зригування - 1, відсутність самостійних випорожнень -1, існування кишкової коліки -1, прояви метеоризму - 1, наявність стеатореї у копрограмі - 1) - 6 балів. Додатково до терапії з приводу перинатального ураження ЦНС (пірацетам по 0,2 двічі на день - 1міс, кавінтон по Ул табл. двічі на день - 1міс., діакарб 1/3 табл. одноразово на день за схемою ++++---- три повтори, аспаркам 1 по 4 табл. двічі на день - 1міс., лікувальний масаж - 14 днів) були призначені мезим-форте по 1/3 табл. тричі на день та рекомендації по вигодовуванню (дотримання чітких інтервалів між годуваннями, разовий об'єм суміші не збільшувати більш, ніж 120мл, через 3-х годинні інтервали). Через місяць після отриманої терапії дитина повторно поступила до стаціонару для контрольного обстеження. При обстеженні було виявлено, що загальний стан дівчинки покращився і визначався як задовільний: тривалість сну нормалізувалася. Цианоз та тремтіння підборіддя не спостерігалися. Визначалися нечасті зригування, кишкові коліки та прояви метеоризму не реєструвалися, самостійні випорожнення були двічі на день та без патологічних домішок. При дослідженні неврологічного статуту визначалась наявність помірно підвищених рефлексів, за результатами нейросонографії також була отримана помітна позитивна динаміка (діаметр бокових шлуночків 4мм, підвищеної набрякливості тканин мозку не спостерігалося). При копрологічному дослідженні патологічних змін визначено не було. Загальний підсумок проведеного повторного комплексного дослідження (ускладнений перебіг вагітності - 1, штучне вигодовування - 1, наявність зригувань - 1) - 3 бали. Результати обстеження дали змогу вважати проведений курс терапії стосовно функціональних порушень у травній системі дитини з перинатальним ураженням ЦНС ефективним. За вищевикладеним способом обстежено 140 дітей першого року життя з перинатальним ураженням ЦНС [Яловчук А.В. Вплив комплексної реабілітації на психомоторний та фізичний розвиток немовлят з перинатальним ураженням центральної нервової системи //Буковинський медичний вісник. - 2003. - т.7. - №4. - С.130-132.]. Заявлений спосіб відрізняється від вже існуючих тим, що прогнозування розвитку хронічних порушень в травній системі у дітей раннього віку з перинатальним ураженням ЦНС базується на оцінці ступеня важкості існуючих у дитини функціональних порушень травної системи та низки несприятливих факторів анамнезу, що включає числове визначення підсумку зазначених негативних показників. Це дозволяє коректно оцінювати важкість існуючих у ди тини функціональних гастроінтестинальних симптомів, своєчасно призначити їй адекватну дієтичну та медикаментозну терапію в індивідуалізованих для кожного термінах. Заявлений спосіб досить простий у використанні і може бути рекомендований при обстеженні дітей раннього віку в амбулаторних умовах. Останнє, крім більш об'єктивної оцінки стану здоров'я дитини, дозволяє раціонально та обґрунтовано використовува ти медикаментозні засоби у терапії. Внаслідок індивідуалізації та оптимізації термінів реабілітації спосіб допомагає покращити прогноз перебігу перинатального ураження ЦНС у дітей раннього віку та може вважатися доцільним у загальній програмі їх диспансерного спостереження з метою профілактики в них хронічних захворювань травної системи у майбутньому.