Спосіб лікування інфаркту міокарда у хворих на цукровий діабет

Корисна модель стосується медицини, а саме кардіології, і може бути використана у лікуванні інфаркту міокарда у хворих на цукровий діабет. До кінця 19 століття інфаркт міокарда практично не діагностувався, а в перше десятиліття нашого століття він оставався казуїстикою. У 1909 році на першому з’їзді російських терапевтів, В. П. Образцов та Н.Д. Стражесько дали класичний опис інфаркту міокарда (status anginisus, status asthmaticuc та status gastralgicus), а в 1911 році Y. Herrik детально описав це захворювання у США. З того дня діагноз інфаркту міокарда пріпінів бути рідкістю. З 30-х років частота виникнення інфаркту міокарда неухильно зросла. Слід звичайно враховувати такі фактори, як збільшення кількості осіб похилого віку, поліпшення діагностики, зріст кількості вськрить і вдосконалення медичної статистики. Все ж таки зріст захворівших у цілому і змолоджування віку осіб хворих на інфаркт міокарда не викликають а ні яких сумлінь. Яркім прикладом можуть служити США, де в 30-і роки частота коронарних смертей ставило 7,9 на 100 000 чоловік; у 1935р. цей показник вже рівний 21,1, у 1940 - 74,4, а у 1952 році 226,1, у 1963 року - 290,0, летальність досягла свого піку до кінцю 60-х років (336,5 на 100000 чол. у 1968р.), після чого, дякуючи широким профілактичним заходам і вдосконаленню методів лікування стала суттєво знижуватись. У СРСР ситуація у 50-60 роки була примірно аналогічною; точні дані для всієї країни навряд чи можливо було отримати, тобто в різні періоди медична статистика по різному враховувала заподій смерті і в якості як така у хворих на інфаркт міокарда могли посилатися на атеросклероз або на гіпертонічне захворювання. На далі відомості про хворих на інфаркт міокарда стали повнішими. У тимчасові роки розроблено багато способів лікування хворих на інфаркт міокарда, але вони все ще далекі від досконалості, а в деяких випадках призводять до побічної дії, супроводжуються тяжкими ускладненнями, що викликало необхідність у розробці нових способів. Так у дев'яності роки було розроблено спосіб лікування гострого інфаркту міокарда з використанням препаратів групи серцевих глікозидів [див. Перепел Н.Б. Оценка эффективности гликозидотерапии сердечной недостаточности у больных острым инфарктом миокарда. - Сб. Вопросы специализированной медицинской помощи. - Петрозаводск, 1987.стр. 128-134]. Недоліком існуючого способу є те, що при його застосуванні можливі побічні ефекти, тобто його використання може викликати розвиток загрозливих для життя шлункових порушень серцевого ритму, що веде до зростання смертності, тобто має низьку ефективність лікування інфаркту міокарда у хворих на цукровий діабет. В наші часи тобто на початок 21 століття вже існує багато способів лікування інфаркту міокарда шляхом дії на метаболізм кардіоміоцитів, проте всі вони недостатньо ефективні, оскільки припускають дію лише на деякі ланки порушеного внутріклітинного обміну в серцевому м'язі, тоді як в умовах ішемічного пошкодження страждають всі шляхи освіти і транспорту енергії в клітинах міокарда. Це надає найбільш несприятливу дію на перебіг захворювання у пацієнтів, страждаючих цукровим діабетом, оскільки у них має місце початкове зниження ефективності міокардіального енергетичного метаболізму. У зв'язку з цим, існує необхідність розробки нових способів лікування інфаркту міокарда у хворих на цукровий діабет за допомогою поліпшення енергетичного метаболізму кардіоміоцитів. Існує спосіб лікування інфаркту міокарда у хвори х на цукровий діабет, [Див. Malmberg К., Rydun L., Efendic S., Herlitz J., Nicol P., Waldenstrum A., Wedel H., Welin L. A randomized trial of insulin-glucose infusion followed by subcutaneous insulin treatment in diabetic patients with acute myocardial infarction: effects on one year mortality // J. Am. Coll. Cardiol. - 1995. - Vol. 26. - P.57-65.], який полягає в тому, що на тлі стандартної терапії інфаркту міокарда (тромболитики, β-адреноблокатори, аспірин, інгібітори ангиотензінперетворюючого ферменту) в першу добу від початку захворювання протягом 24 годин внутрішньовенне вводять глюкозо-інсулінову суміш під контролем рівня цукру крові з подальшим призначенням багаторазового режиму підшкірного введення інсуліну протягом як мінімум трьох місяців. Загальні ознаки аналога і корисної моделі: - внутрішньовенне введення хворому цукровим діабетом глюкозо-інсулінової суміші в першу добу інфаркту міокарда з подальшим переходом на підшкірне введення інсуліну; - одночасне проведення базисної терапії інфаркту міокарда у вигляді призначення тромболитиків, антіагрегантів, β-адреноблокаторов, інгібіторів ангиотензінперетворюючого ферменту. Недоліком вказаного способу є те, що його використання приводить до підвищення надходження глюкози і зменшення надходження вільних жирних кислот в цитоплазму кардіоміоцитів, але при цьому не робить безпосереднього впливу на процеси енергоутворення, що відбуваються в мітохондріях, що є основним джерелом енергії в клітині, що робить його недостатньо ефективним для лікування інфаркту міокарда у хворих на цукровий діабет. Найбільш близьким за технічною суттю є спосіб лікування інфаркту міокарда [Див. Ушаков А.В., Кубышкин В.Ф., Лагкути О.Т. Оптимизация энергетического метаболизма кардиомиоцитов в лечении острого инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом // «Консервативное и хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов, границы выбора»: Сборник тезисов Российского научного форума с международным участием «Кардиология - 2001». М.: « Авиаиздат», 2001. - С.208-209], що є прототипом, який полягає в призначенні при інфаркті міокарда хворому цукровим діабетом на тлі базисної терапії (тромболитики, антикоагулянти, антіагреганти, β-адреноблокатори, нітрати, інгібітори ангиотензінперетворюючого ферменту) вн утрішньовенної інфузії глюкозо-инсулиново-калієвої суміші (10% глюкоза, 40,0ммоль/л калія хлорид і інсулін, доза якого коригується з обліком рівня глюкози в крові) протягом 24 годин із швидкістю 1мл/кгч і мілдронату (10,0мл 10% розчину внутрішньовенне краплинне в першу добу, потім, протягом трьох тижнів - пероральний по 1г в добу). Ознаками прототипу, що співпадають з суттєвими ознаками корисної моделі є те, що за прототипом: - внутрішньовенне введення хворому цукровим діабетом глюкозо-инсуліно-калієвої суміші в першу добу інфаркту міокарда; - внутрішньовенне введення мілдроната в першу добу інфаркту міокарда з подальшим переходом на пероральний прийом; - одночасне проведення базисної терапії інфаркту міокарда у вигляді призначення тромболитиків, антикоагулянтів, антіагрегантів, β-адреноблокаторів, нітратів, інгібіторів ангиотензінперетворюючого ферменту. Недоліком вказаного способу, є те, що при його використанні досягається зміна співвідношення питомої ваги різних субстратів, що включаються в окислювальний метаболізм, але відсутній вплив на найважливіший завершуючий етап синтезу макроергічних фосфаті в - окислювальне фосфорилування, що робить його недостатньо ефективним для лікування інфаркту міокарда у хворих на цукровий діабет. В основі корисної моделі поставлена задача підвищити ефективність лікування інфаркту міокарда у хворих на цукровий діабет. Щодо способу лікування інфаркту міокарда хворих на цукровий діабет, то поставлена задача вирішується тим, що за способом, який містить внутрішньовенне введення хворому на цукровий діабет глюкозо-инсуліно-калієвої суміші в першу добу інфаркту міокарда, внутрішньовенне введення мілдроната в першу добу інфаркту міокарда з подальшим переходом на пероральний прийом, одночасне проведення базисної терапії інфаркту міокарда у вигляді призначення тромболитиків, антикоагулянтів, антіагрегантов, β-адреноблокаторов, нітратів, інгібіторів ангиотензінперетворюючого ферменту, згідно корисної моделі хворому призначають метаболічний комплекс, який включає введення внутрішньовенне в першу добу розвитку інфаркту міокарда глюкозо-інсуліно-каліевої суміші та мілдронату одночасно з цитохромом С, причому, починаючи з другої доби проводять інсулінотерапію протягом не менш, як трьох місяців, мілдронат вводять перорально протягом трьох місяців, а цитохром С вводять внутрішньом'язове протягом трьох тижнів. Між сукупністю суттєви х ознак корисної моделі і технічним результатом, що досягається, є такий причинно-наслідковий зв'язок: призначення хворому стандартної терапії, що включає тромболитичні препарати, антикоагулянти, антіагреганти, β-адреноблокатори, нітрати, інгібітори ангиотензінперетворюючого ферменту і водночас з ними метаболічного комплексу, який включає введення внутрішньовенне в першу добу розвитку ін фаркту міокарда глюкозо-інсуліно-каліевої суміші та мілдронату одночасно з цитохромом С, причому, починаючи з другої доби проводять інсулінотерапію протягом не менш, як трьох місяців, мілдронат вводять перорально протягом трьох місяців, а цитохром С вводять внутрішньом'язове протягом трьох тижнів, дозволить знизити рівень смертності, прискорити перебіг репаративних процесів в міокарді, зменшити вираженість серцевої недостатності, що підвищує е фективність лікування інфаркту міокарда у хворих на цукровий діабет. Приклад. Спосіб здійснюється таким чином. Хворому на інфаркт міокарда в поєднанні зцукровим діабетом призначається стандартна терапія, що включає тромболитичні препарати, антикоагулянти, антіагреганти, β-адреноблокатори, нітрати, інгібітори ангиотензінперетворюючого ферменту і водночас з ними метаболічний комплекс по наступній схемі: глюкозо-інсуліново-калієва суміш (10% глюкоза, 40ммоль/л калію хлорид і інсулін, доза якого коригується з обліком рівня глюкози в крові) внутрішньовенне із швидкістю 1мл/кгч протягом 24 годин в першу добу розвитку інфаркту міокарда з подальшим призначенням багаторазового режиму підшкірного введення інсуліну протягом, як мінімум, трьох місяців; мілдронат 5-10мл 10% розчину внутрішньовенне в першу добу розвитку інфаркту міокарда, потім перорально по 0,5-1,0г на добу протягом трьох місяців; одночасно з цитохромом С внутрішньовенне 50100мг в першу добу, потім - внутрішньом'язовий по 15-30мг в добу протягом 3-х тижнів. Приклади конкретного виконання корисної моделі: Приклад 1 (за умовами прототипу). Хвора А., 61 року поступила в інфарктне відділення зі скаргами на сильне печіння за грудиною протягом 8 годин. З анамнезу: подібні болі з'явилися вперше, раніше клінічних симптомів ішемічної хвороби серця не наголошувалося; протягом 17 років страждає цукровим діабетом типу 2, одержує глибенкламид. При об'єктивному обстеженні: загальний стан важкий, надмірна маса тіла, ознаки гострої лівошлуночкової недостатності – вологі хрипи в нижніх відділах легенів, частота серцевих скорочень 110 в 1мин., артеріальний тиск 140/85мм рт. ст. На підставі клінічних, електрокардіографічних і лабораторних даних поставлений діагноз: Ішемічна хвороба серця: гострий трансмуральний інфаркт міокарда передньої стінки. Супутнє захворювання: цукровий діабет, тип 2, середнього ступеня тяжкості. З моменту надходження в стаціонар була призначена терапія: нітрогліцерин (внутрішньовенне із швидкістю 2,55мкг/кгмин. протягом 12 годин); фуросемид (60,0мг внутрішньовенне); аспірин (125,0мг на добу); гепарин (по 5000 ОД підшкірне 4 рази на день протягом 5 днів); каптоприл (по 12,5мг 3 рази на день); метопролол (по 25,0мг 2 рази на день); глюкозо-інсуліно-калієва суміш вн утрішньовенне із швидкістю 1 мл/кг·ч протягом 24 годин (10% глюкоза, 40ммоль/л калію хлорид, і інсулін, доза якого коригувалася з урахуванням рівня глюкози в крові і склала 86 ОД) в першу добу з подальшим підшкірним введенням інсуліну 4 рази на добу в добовій дозі 28,0-36,0 ОД; милдронат (10,0мл 10% розчину внутрішньовенне краплинне в першу добу, потім, протягом трьох тижнів - перорально по 1г на добу). На другу добу захворювання у хворої А. відмічене прогресування гострої лівошлуночкової недостатності, що зажадало додаткового введення високих доз сечогінних, нітратів, зниження дози метопролола і призначення дигоксина. Не дивлячись на терапію, що проводиться, лівошлуночкова недостатність зберігалася, розвинулася гостра аневризма передньої стінки лівого шлуночку. На 7-у добу за хворювання у хворої розвинувся рецидив інфаркту, що зажадало додаткового призначення наркотичних аналгетиков і посилення терапії серцевої недостатності. На 21-у добу від початку розвитку інфаркту міокарда у хворої мали місце ознаки серцевої недостатності II функціонального класу, аневризма передньої стінки лівого шлуночку. Фракція викиду лівого шлуночку склала 33%. Через 3 місяці відмічене прогресування серцевої недостатності до III функціонального класу. Фракція викиду лівого шлуночку знизилася до 26%. Приклад 2 (за умовами корисної моделі). Хвора Д., 62 роки, поступила в інфарктне відділення зі скаргами на тиснучі болі за грудиною протягом 10-ти годин. З анамнезу: подібні болі з'явилися вперше, раніше клінічних симптомів ішемічної хвороби серця не наголошувалося; протягом 20 років страждає цукровим діабетом типу 2, одержує манинил. При об'єктивному обстеженні: загальний стан важкий, надмірна маса тіла, ознаки гострої лівошлуночкової недостатності - вологі хрипи в нижніх відділах легенів, частота серцевих скорочень 120 в 1мин., артеріальний тиск 155/95мм рт. ст. На підставі клінічних, електрокардіографічних і лабораторних даних поставлений діагноз: Ішемічна хвороба серця: гострий трансмуральний інфаркт міокарда передньої стінки. Супутнє захворювання: цукровий діабет, тип 2, середнього ступеня тяжкості. З моменту надходження в стаціонар була призначена терапія: нітрогліцерин (внутрішньовенне із швидкістю 2,5-5мкг/кгмин. протягом 12 годин); фуросемид (80,0мг внутрішньовенне); аспірин (125,0мг в добу); гепарин (по 5000 ОД підшкірне 4 рази на день протягом 5 днів); каптоприл (по 12,5мг 3 рази на день); метопролол (по 25,0мг 2 рази на день); в першу добу було призначене одночасне внутрішньовенне введення глюкозо-инсуліно-калієвої суміші із швидкістю 0,5-1,0мл/кг·ч протягом 24 годин (10% глюкоза, 40,0ммоль/л калію хлорид, і інсулін, доза якого коригувалася з ура хуванням рівня глюкози в крові і склала 80,0 ОД), милдронату (10,0мл 10% розчину) одночасно з цитохромом С 100,0мг; починаючи з другої доби проводили підшкірне введення інсуліну 4 рази на добу в добовій дозі 22,0-30,0 ОД, милдронат перорально по 1г в добу щодня протягом трьох місяців, а цитохром С вн утрішньом'язово по 30,0мг на добу щодня протягом 3 тижнів. До кінця 3-ої доби ознаки гострої лівошлуночкової недостатності зникли. За час перебування в стаціонарі відмічено 4 напади інфарктної для поста стенокардії, що купірувалися одноразовим уприскуванням изокета. У іншому, інфаркт міокарда протікав без ускладнень. На 21-у добу від початку розвитку інфаркту міокарда у хворого мали місце ознаки серцевої недостатності І функціонального класу. Фракція викиду лівого шлуночку склала 52%. Через 3 місяці вираженість серцевої недостатності відповідала І функціональному класу. Фракція викиду лівого шлуночку склала 54%. Згідно способу, що заявляється, було проведене лікування 30 хворих на інфаркт міокарда, страждаючих цукровим діабетом. Як контроль використовували гр упу з 30 хворих, яка відповідала основній групі по демографічних і клінічних характеристиках. У контрольній групі лікування проводили за способом, використаним у прототипі. Результати порівняльного аналізу ефективності способів представлені у таблиці. Як видно з матеріалів таблиці, пропонований спосіб має переваги перед прототипом, які виявляються у зниженні смертності, прискоренні перебігу репаративних процесів в міокарді, зменшенні вираженості серцевої недостатності, тобто в цілому підвищує е фективність лікування інфаркту міокарда у хворих на цукровий діабет. Пропонований спосіб достатньо простий в застосуванні, добре переноситься хворими, практично не володіє побічними ефектами. Таблиця Деякі показники течії і результатів інфаркту міокарда у хворих на цукровий діабет за даними 3-х місячного спостереження 30 днів 3 місяці долікування 3-й день 7-й день 14-й день 30-й день Пропонований спосіб (n=30) М±m 6,7±4,5 6,7±4,5 2,6±0,2 2,1±0,2 1,5±0,1 1,2±0,1 1,2±0,1 Відомий спосіб (n=30) М±m 1б,7±6,9 26,7±8,1 2,7±0,2 2,5±0,2 2,3±0,2 1,9±0,2 1,7±0,2 3 місяці 1,3±0,1 1,9±0,2 30-й день 3 місяці 56,4±2,1 57,2±2,3 51,2±3,0 46,4±2,2 Показник Смертність % Середній клас гострої серцевої недостатності (по Кілліпу) Середній функціональний клас серцевої недостатності (по NYHA) Фракція викиду лівого шлуночку % * - достовірність відмінності між групами (р