Спосіб оцінки ступеня тяжкості крововтрати

Корисна модель стосується медицини, а саме, анестезіології та інтенсивної терапії, і може бути використана в оцінці тяжкості шлункове - кишкових кровотеч, вн утрішньогрудних кровотеч, вн утрішньочеревних кровотеч, маткових кровотеч, травмі. Існує велика кількість способів визначення тяжкості крововтрати. Відомі способи визначення ваги крововтрати, засновані на загально клінічних, вагови х і лабораторних методах оцінки крововтрати. Клінічні методи дозволяють оцінити обсяг крововтрати на підставі клінічних симптомів і гемодинамічних показників. Рівень артеріального тиску і частота серцевих скорочень виражають величину дефіциту обсягу циркулюючої крові (ОЦК). В визначенні вагових методів обсягу крововтрати використовують середньостатистичні значення крововтрати, характерні для того чи іншого виду ушкодження. Лабораторні методи передбачають визначення гематокритного числа (Ht), концентрації гемоглобіну (Нb), відносної щільності (р) чи в'язкості крові [В.А. Корячкин, В.Й. Страшнов, В.Н. Чуфаров "Клінічні функціональні і лабораторні тести в анестезіології й інтенсивній терапії: практичне керівництво". - Санкт - Петербург, 2001. с.59-63]. Але ці способи є недостатньо ефективними, тому що не дозволяють адекватно оцінити тяжкість гіповолемії і можливий розвиток тканинною енергокисневого дефіциту у хворих з гострою кровотечею. Першим аналогом у визначенні тяжкості крововтрати, є класифікація американської колегії хірургів, яка виділяє 4 класи кровотечі в залежності віл об'єму крововтрати та клінічних симптомів. Клас I: Тахікардія у спокої, а також при переході з горизонтального положення у вертикальне положення, частота серцевих скорочень (ЧСС) збільшується на 20 і більше ударів в хвилину (уд/хв), підвищення артеріального тиску (AT), ознаки периферійної вазоконстрікції, об'єм крововтрати 15% або 750 - 1250 мл; Клас ІІ: Ортостатична гіпотензія (більше 15 мм рт. ст.), блідість, об'єм кронові раї и 20 - 25% або 1250 - 1750 мл; Клас III: Ар теріальна гіпотензія в лежачому положенні, блідість, олігоурія, об'єм крововтрати 30 - 40% або > 1750 мл; Клас IV: Порушення свідомості, колапс, органна недостатність, об'єм крововтрати > 40% або > 2000 мл. [Цитовано: Гіповолемічний шок - особливості діагностики та інтенсивної терапії в залежності від віку хворого: методичні рекомендації. - Київ, 2004. - с. 12] Спільними суттєвими ознаками аналога та корисної моделі, то заявляється, є визначення таких показників: - Характер шкіряних покривів; - Ар теріальний тиск; - Частота серцевих скорочень; - Діурез; - Об'єм крововтрати в милілітрах. Цей спосіб є недостатньо ефективним, тому що не дозволяє адекватно оцінити розмір крововтрати, оскільки не включає в себе оцінку тяжкості крововтрати за лабораторними ознаками. Другим аналогом у визначенні тяжкості гіповолемії, є класифікація оцінки ступеня тяжкості крововтрати, за лабораторними ознаками га параметрами гемодинаміки. Легкий ступінь крововтрати: кількості еритроцитів більше 3,5х1012/л, рівень гемоглобіну більше 60г/л, гематокритне число більше 30%, ЧСС до 80уд/хв, систолічний АТ більше 110мм рт. ст.; Середній ступінь крововтрати: кількості еритроцитів 2,5–3,5х1012 /л, рівень гемоглобіну 5060г/л, гематокритне число 25-30%, ЧСС 80-110уд/хв, систолічний AT 100-110мм рт. ст.; Тяжкий ступінь крововтрати: кількості еритроцитів менше 2,5х1012 /л, рівень гемоглобіну менше 50г/л, гематокритне число менше 25%, ЧСС більше 110уд/хв, систолічний AT нижче 100мм рт. ст. [Цитовано: A.I. Горбашко "Гострі шлункове кишкові кровотечі ". - Москва: Медицина, 1974 p. - с. 118]. Спільними суттєвими ознаками аналога та корисної моделі, що заявляється, є визначення таких показників: - Ар теріального тиску; - Частоти серцевих скорочень; -• Концентрації гемоглобіну. Цей спосіб є недостатньо ефективним, тому що не дозволяє адекватно оцінити розмір крововтрати, оскільки не включає в себе оцінку тяжкості крововтрати за такими загальноклінічними ознаками, як рівень свідомості, загальний стан хворого, характер шкіряних покривів та темп діурезу. Найбільш близьким до корисної моделі, що пропонується, є спосіб за класифікацією А.А. Шалімова [А.А. Шалімов, В.Ф. Саєнко "Хірургія травленого тракту". - Київ: Здоров'я, 1987 p. - с.233 – 234], який полягає у визначенні: 1. Загального стану хворого; 2. Свідомості; 3. Характеру шкіряних покривів; 4. Ар теріального тиску; 5. Частоти серцевих скорочень; 6. Частоти дихальних р ухів; 7. Діурезу; 8. Дефіциту обсягу циркулюючої крові (ДОЦК), у процентах (%) та милілітрах. За цією класифікацією оцінюються загальноклінічні та лабораторні ознаки крововтрати, що дозволяє досить повно визначити розмір гіповолемії. Якщо загальний стан хворого задовільний або середньою сі у пеню тяжкості, свідомість повна, шкіряні покриві бліді та пітливі, АГ 100-90/60мм. рт. ст., ЧСС 90-100уд/хв., ЧДР тро хи прискорене, олігоурія, ДОЦК до 20% або 1000 мілілітрів у хворого з масою тіла 70 кілограмів, і о це леї кий ступінь крововтрати; якщо загальний стан хворого середнього ступеню тяжкості, загальмованість, шкіряні покриві виражено бліді та покриті липким потом, AT 90-80/50мм. рт. ст., ЧСС 120-130уд/хв., ЧДР поверхні, виражена олігоурія, ДОЦК от 20% до 30% або 1000-1500 мілілітрів у хворого з масою тіла 70 кілограмів, то це середній ступінь крововтрати; якщо загальний стан хворого тяжкий або вкрай тяжкий, сопор, шкіряні покриві і а слизові блідно - цианотичні, систолічний AT 70 - 60мм. рт. ст., ЧСС 130-140уд/хв. та нитковидний, ЧДР рідке та поверхне, олігоанурія, ДОЦК більше 30% або 1500–2500 мілілітрів у хворого з масою тіла 70 кілограмів, то це тяжкий ступінь крововтрати. Спільними суттєвими ознаками прототипу та корисної моделі, що заявляється, є визначення таких показників: - Загальний стан хворого; - Рівень свідомості; - Характер шкіряних покривів; - Ар теріальний тиск; - Частота серцевих скорочень; - Частота дихальних р ухів (ЧДР); - Діурез; - Об'єм крововтрати в мілілітрах. Даний спосіб є недостатньо ефективним, тому що він не дозволяє адекватно оцінити киснево - транспортного забезпечення тканин в організмі потерпілого при крововтраті, оскільки не оцінює насищення киснем гемоглобіну (SаO2), центрального венозного тиску (ЦВТ), рівня гемоглобіну (Нb), системного транспорту кисню (DO2) та споживання кисню (VO2). У хворих з тяжкою і швидкою крововтратою смерть може наступити внаслідок швидкого розвитку тканинної гіпоксії, ще до появи об'єктивних ознак тяжкості стану хворого. В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалення способу оцінки тяжкості крововтрати шляхом визначення SаO2, ЦВТ, Нb, DO2 та VO2, що забезпечить підвищення достовірності оцінки ступеня тяжкості крововтрати. Поставлена задача вирішується тим, що в способі оцінки ступеня тяжкості крововтрати, який полягає у оцінці загального стану хворою, рівня свідомості, характеру шкіряних покривів, AT, ЧСС, ЧДР, діурезу, об'єму крововтрати в мілілітрах новим є те, що додатково оцінюють SaО2, ЦВТ, Нb, DО2 та VO2 і якщо загальний стан хворого задовільний, свідомість повна, шкірні покриви без патологічних змін, AT 106 - 125/60-70мм рт. ст., ЧСС 55-84 в хв., ЧДР 11-16 в хв., нормоурія, об'єм крововтрати 125-450 мл, SaO2 96-98%, ЦВТ - +8 - +14см водн. ст., Hb 145-131г/л, DO2 600–532мл/хв.м 2, VO 2 170-148мл/хв.м 2, то ступінь тяжкості крововтрати оцінюють як І; якщо загальний стан хворого задовільний або середнього ступеню тяжкості, свідомість повна, шкірні покрови без патологічних змін або бліді та сухі, AT 90 - 140/50-99мм рт. ст., ЧСС 55-125 в хв., ЧДР 11-25 в хв., нормоурія, об'єм крововтрати 300-900мл, SaO2 92-98%, ЦВТ - +8 -+14см водн. ст., Hb 130-111г/л, DО2 531-462мл/хв.м 2, VО 2 170–148мл/хв.м 2, то ступінь тяжкості крововтрати оцінюють як II; якщо загальний стан хворого середньої ступені тяжкості або тяжкий, свідомість повна або ії загальмованість, шкірні покрови блідні, сухі, AT 141 - 160/100 і більш або 80-89/40-49мм рт. ст., ЧСС більше 126 в хв., ЧДР до 32 в хв., діурез декілька знижений або олігоурія, об'єм крововтрати 700-1400мл., SaO2 85-91%, ЦВТ +6 - +15см водн. ст., Hb 110-91г/л, DO2 461 - 303 мл/хв.м 2, VО 2 14797мл/хв.м 2, то ступінь тяжкості крововтрати оцінюють як III; якщо загальний стан хворого тяжкий або дуже тяжкий, свідомість порушена - загальмованість, блідість, сірість, шкірних покровів, покритих холодним та липким потом, AT 141 - 160/100 і більш або 80 - 89/40 - 49мм рт. ст., ЧСС більш 126 в хв., ЧДР більше 25 в хв., олігоурія, об'єм крововірати 1200-2000мл., SaО2 менше 85%, ЦВТ +6см водн. ст. - негативний, Hb 90-71 і/л, DО2 302-192мл/хв.м 2, VO 2 95-54мл/хв.м 2, то ступінь тяжкості крововтрати оцінюють як IV; якщо загальний стан хворого дуже тяжкий або атональний, свідомість порушена - сопор, блідість, сухість шкірних покровів з землистим відтінком, AT 80 і менш/40 і менш мм рт. ст. або фармакокоригування AT, ЧСС більш 126 в хв. або фармакокоригування ЧСС, ЧДР більше 25 в хв. або ШВЛ, олігоанурія, об'єм крововтрати 1500 и більше мл., SаО2 менш 85% або корекція газообміну, ЦВТ 0см води. ст. негативний, Hb 70 та нижче (г/л), DO 2 191 - 126 мл/хв.м 2, VO 2 53 - 34 мл/хв.м 2, то ступінь тяжкості крововтрати оцінюють як V. Причинно-наслідковий зв'язок між сукупністю ознак, що заявляються, та технічним результатом полягає у такому. Наслідком гострої крововтрати є зниження ОЦК, що веде до зменшення тиску наповнення у порожнинах серця, клінічне це виявляється погіршенням загального стану хворого, порушенням свідомості, блідістю, пітливістю та сухістю шкіри. AT спочатку підвищується внаслідок компенсаторних механізмів, одним з яких є підвищення ЧСС, а потім починає знижуватися. ДОЦК вказує на зменшення об'єму циркулюючої крові, що веде до погіршення тканинної перфузії, яка проявляється зниженням діурезу та компенсаторним підвищенням ЧДР. Погіршення вищеперелічених клінічних показників вказує на тривалість гострої крововтрати, але у хворих з тяжкою і швидкою крововтратою смерть може наступити внаслідок швидкою розвитку тканинної гіпоксії, тобто анемії, ще до появи об'єктивних ознак тяжкості стану хворого. Тому на ряду з визначенням загальноклінічних симптомів, потрібен постійний моніторинг киснево - транспортної перфузії тканин організму. Це досягається постійним вимірюванням ЦВТ, показника наповнення правого передсердя і розтягання правого шлуночка, який відбиває насосну функцію правих відділів серця і зниження якого говорить про швидкий розвиток гіповолемії, моніторингом SaО2, який визначає реальний обсяг кисню у крові потерпілого, рівнем Hb, який відображає наявність тканинної гіпоксії, оцінки DО2 та VО2, які дозволяють адекватно оцінити киснево - транспортне забезпечення тканин в організмі потерпілого при крововтраті [Л.В. Усенко, Г.А. Шифрін "Інтенсивна терапія при крововтраті". - Київ: Здоров'я, 1990. - с.221]. Спосіб здійснюють таким чином. Якщо загальний стан хворого задовільний, свідомість повна, шкірні покриви без патологічних змін, AT 106 – 125/60 – 70мм рт. ст., ЧСС 55–84 в хв., ЧДР 11-16 в хв., нормоурія, об'єм крововтрати 125-450мл. SaO2 96-98%, ЦВТ - +8 - +14см водн. ст., Hb 145-131г/л, D02 600-532мл/хв.м 2, VО 2 170-148мл/хв.м 2, то ступінь тяжкості крововтрати оцінюють як І; якщо загальний стан хворого задовільний або середнього ступеню тяжкості, свідомість повна, шкірні покрови без патологічних змін або бліді та сухі. AT 90 - 140/50 - 99мм рт. ст., ЧСС 55 - 125 в хв., ЧДР 11-25 в хв., нормоурія, об'єм крововтрати 300-900мл, SaО2 92-98%, ЦВТ - +8 - +14см води. ст.. Hb 130-111г/л, DО2 531-462мл/хв.м 2, VО2 170-148мл/хв.м 2, то ступінь тяжкості крововтрати оцінюють як II; якщо загальний стан хворого середньої ступені тяжкості або тяжкий, свідомість повна або її загальмованість. шкірні покрови блідні, сухі, AT 141 - 160/100 і більш або 80 - 89/40 - 49мм рт. ст. ЧСС більше 126 в хв., ЧДР до 32 в хв., ді урез декілька знижений або олігоурія, об'єм крововтрати 700-1400мл., SaО2 85-91%, ЦВТ +6 - +15см водн. ст., Hb 110-91г/л, DО2 461 - 303мл/хв.м 2, VO 2 147 - 97 мл/хв.м 2, то ступінь тяжкості крововтрати оцінюють як IIІ; якщо загальний стан хворого тяжкий або дуже тяжкий, свідомість порушена - загальмованість, блідість, сірість, шкірних покровів, покритих холодним та липким потом, AT 141-160/100 і більш або 80 - 89/40 - 49мм рт. ст., ЧСС більш 126 в хв., ЧДР більше 25 в хв., олігоурія, об'єм крововтрати 1200-2000мл., SaO2 менше 85%, ЦВТ +6см води. ст. негативний, Hb 90-71г/л, DO2 302–192мл/хв.м 2, VO2 95-54мл/хв.м 2, то ступінь тяжкості крововтрати оцінюють як IV; якщо загальний стан хворого дуже тяжкий або атональний, свідомість порушена - сопор, блідість, сухість шкірних покровів з землистим відтінком, AT 80 і менш/40 і менш мм рт. ст. або фармакокоригування АT, ЧСС більш 126 в хв. або фармакокоригування ЧСС, ЧДР більше 25 в хв. або ШВЛ, олігоанурія, об'єм крововтрати 1500 и більше мл., SaО2 менш 85% або корекція газообміну, ЦВТ 0см водн. ст. - негативний, Hb 70 та нижче (г/л), DO2 191 - 126 мл/хв.м 2, VО2 53-34мл/хв.м 2, то ступінь тяжкості крововтрати оцінюють як V. Приклад. Хворий К., 1935р.н., історія хвороби № 736, надійшов на прийомний покій 12.1.2002 року, у 4 години, 15 хвилин; в ургентній черзі, через 3 доби від моменту захворювання, із клінікою гострої шлунково кишкової кровотечі. Була зроблена фіброгастродуоденоскопія (ФГДС), виявлена хронічна виразка тіла шлунка, зі слідами "кавової гущі", діаметром до 2 см, прикрита гематином, на момент огляду даних за триваючу шлунково - кишкову кровотечу (ШКК) немає. З діагнозом: "Виразкова хвороба. Хронічна виразка тіла шлунка. Гостра шлунково кишкова кровотеча. Первина крововтрата III ступеня" госпіталізований у відділення шлунково кишкової хірургії. При надходженні: AT 130/80мм рт. ст., ЧСС 98 ударів у хвилину; аналіз крові: Нb 92г/л. Эр. 2,8х1012/л, DО 2 372мл/хв.м 2, VO 2 105мл/хв.м 2, ступінь тяжкості крововтрати оцінювали як III. У відділенні шлунково - кишкової хірургії, проводилася інфузійно – трансфузійна і гемостатична терапія: вводилися розчини кристалоїдів; диценон; вікасол; амінокапронова кислота; ранітидин; альмагель; проводилися гематрансфузії эритроцитарной маси. На фоні проводимої терапії, у хворого, 12.1.2002 року, близько 20 годин, рецидив ШКК. AT 110/70мм рт. ст., ЧСС 130 ударів у хвилину; аналіз крові: Hb 76г/л. Эр. 2,4х1012/л, DО2 286мл/хв .м 2, VO 2 91мл/хв.м 2, ступінь тяжкості крововтрати оцінювали як IV. В ургентній черзі 12,1.2002 p., виконана операція: лапаротомія, висічення виразки шлунка, висічення виразки дванадцятипалої кишки (ДПК), пилородуоденопластнка по Джаду, 2-х стороння стовбурна ваготомія, санація і дренування черевної порожнини. Діагноз після операції: "Виразкова хвороба. Хронічна кальозна виразка тіла шлунка. Хронічна виразка ДПК зі стенозом. Профузне шлунково - кишкова кровотеча. Рецидивна крововтрата IV ступеня. Гостра постгеморагічна анемія". Анестезіологічне забезпечення в операційній: Вид наркозу – Наркатаралгезія зі штучною вентиляцією легень + О2; Ін фузійно -трансфузійне забезпечення – катетеризація центральної вени (ЦВТ негативний), з інфузією розчинів колоїдів, кристалоїдів, эритроцитарной маси. Після операції хворий переведен у відділення інтенсивної терапії, ч показниками AT 120/80мм рт. ст., ЧСС 110 ударів у хвилину, ЦВД +3см води. ст.; аналіз крові: Hb 62г/л. Эр. 2,1х1012/л, DО 2 171мл/хв.м 2, VO2 49мл/хв.м 2, ступінь тяжкості крововтрати оцінювали як V. Ранній післяопераційний період, а також наступні 3 доби хворий знаходився у відділенні інтенсивної терапії, де продовжував одержувати симптоматичну, антибактеріальну, інфузійно - трансфузійну і гемостатичну терапію. На З післяопераційну добу хворий переведений у відділення шлунково - кишкової хірургії. AT 170/100мм рт. ст., ЧСС 100 ударів у хвилину; аналіз крові: Нb % г/л. Эр. 3,1х1012 /л, DO2 412мл/хв.м 2 , VO2 128мл/хв.м 2, ступінь тяжкості крововтрати оцінювали як IIІ. Функція кишечнику відновлена на 3 добу, дренажі вилучені на 4 добу, назо - гастральный зонд вилучений на 6 добу, рана зажила первинним натягом, шви зняті на 8 добу. Виписаний з відділення в задовільному стані. Показники AT 130/80мм рт. ст., ЧСС 98 ударів у хвилину; аналізи крові: Hb 120г/л, Эр. 3,6х1012/л, DO2 517 мл/хв.м 2, VO2 164мл/хв.м 2, ступінь тяжкості крововтрати оцінювали як II.