Хірургічний спосіб лікування хронічного панкреатиту, ускладненого кістою

Хірургічний спосіб лікування хронічного панкреатиту, ускладненого кістою, що включає лапа ротомію, пряме внутрішнє дренування протокової системи підшлункової залози, який відрізняється тим, що лікування проводять у два етапи: на першому етапі проводять зовнішнє черезшкірне дренування кісти троакаром під контролем ультразвуку з проведенням локального лаважу, а на другому етапі виконують резекцію хронічно змінених тканин підшлункової залози та висічення стінок залишкової порожнини кісти, видаляють протокові та паренхіматозні конкременти та накладають панкреатоєюностому. Спосіб відноситься до медицини, а саме до хірургії органів травлення. При хронічному панкреатиті, ускладненому ретенційною кістою або хронічною псевдокистою, використовують відкриті лапаротомні втручання. Відкриті лапаротомні втручання полягають у виконанні резекційних або дренуючих операцій. З резекційних операцій найчастіше використовується спосіб, що складається з лапаротомії, дистальної резекції підшлункової залози (ПЗ) з кістою, а при локалізації останньої у голівці залози - виконання гастропанкреатодуоденальної резекції з формуванням панкреатоєюностоми, а також холедохоєюно- та гастроєюностом. [Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Радзиховский А.П. Хирургия поджелудочной железы. - Симферополь. Таврида, 1997. - С.170-171]. Зазначений спосіб відноситься до прямого оперативного втручання на ПЗ, що дозволяє видалити кісту, але є травматичним, тривалим, технічно складним і супроводжується високою післяопераційною летальністю. Спосіб не дозволяє видалити лише хронічно змінені ділянки, а передбачає також видалення здорової тканини підшлункової залози, що призводить до виразної недостатності екзо- та ендокринної функцій ПЗ у віддаленому періоді. Спосіб не дозволяє виконати внутрішнє дренування протокової системи, усунути конкременти ПЗ, що призводить до прогресування захворювання, рецидиву кіст та больового синдрому. Виконання резекції ПЗ при великих кістах неможливо, що примушує виконувати операції внутрішнього дренування кісти. Найбільш близьким по сукупності ознак до пропонованого є спосіб внутрішнього дренування кисти шляхом виконання цистоєюностоми [Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Радзиховский А.П. Хирургия поджелудочной железы. Симферополь. Таврида, 1997. - С.170-171]. При цьому виконується лапаротомія, непряме внутрішнє дренування протокової системи підшлункової залози, що здійснюється шляхом накладання цистоєюностоми, яка полягає у формуванні співустя між стінкою кісти та довгою петлею тонкої кишки з міжкишковим співустям за Брауном та заглушкою приводящої петлі за О.А.Шалімовим. Зазначена методика має такі недоліки: 1. Не ліквідується кіста підшлункової залози. 2. Неможливо видалити хронічно змінені ділянки та конкременти підшлункової залози. 3. Неможливо виконати пряме внутрішнє дренування протокової системи ПЗ. Ці недоліки призводять до виникнення рецидиву кісти, больового синдрому, прогресування захворювання. В основу корисної моделі поставлена задача створити такий спосіб лікування хронічного панкреатиту, ускладненого кістою, який би попередив виникнення рецидиву кісти, больового синдрому, прогресування захворювання шляхом ліквідації CM о со О) 10802 Об'єктивно: у епігастрії пальпується округле хворобливе нерухоме утворення з чіткими контурами до 10см. у діаметрі. Висновок ультразвукового дослідження (УЗД): Хронічний калькульозний фіброзно-кистозний дегенеративний панкреатит. Ділятація позапечінкових жовчних шляхів. Клінічний діагноз: Хронічний калькульозний фіброзно-кистозний дегенеративний панкреатит. На першому етапі лікування виконане черезшкіряне зовнішнє дренування кісти ПЗ під ультразвуковим контролем. Під місцевою анестезією під ультразвуковим контролем через передню черевну стінку в епігастральніи ділянці дреноване порожнинне утворення ПЗ із двох крапок троакаром. Післяопераційний діагноз: Хронічний калькульозний фіброзно-кистозний дегенеративний панкреатит. У післяопераційному періоді проводився локальний лаваж розчинами антисептиків. На другому етапі лікування виконана резекція хронічно змінених тканин ПЗ, видалення конкрементів, панкреатоєюностомія. На операції: у епігастрії по серединній лінії виконана лапаротомія, повздовжній розтин вентральної поверхні ПЗ разом з головною панкреатичною протокою на всю довжину останньої з водночасним розтином залиФіг.З. Резеційована підшлункова залоза з паншкової порожнини кісти. Виконана резекція хронічкреатоєюностомою. но змінених тканин ПЗ з висіченням стінок голоЗ - резеційована підшлункова залоза; вної панкреатичної протоки та стінок залишкової 5 - тонка кишка; порожнини кісти. При цьому видалені множинні 6 - дванадцятипала кишка; протокові та паренхіматозні конкременти розміром 7 - панкреатоєюностома. до 4-5мм та 1 -2мм відповідно, після чого відзначеСпосіб здійснюється таким чином: на першому не надходження світлого панкреатичного секрету з етапі виконується зовнішнє черезшкіряне дренудольових протоків ПЗ. Операція завершена форвання кісти підшлункової залози трубками через муванням панкреатоєюностоми на петлі тонкої передню черевну стінку під ультразвуковим конткишки дворядовим швом за Frey. ролем троакаром під місцевою анестезією (Фіг. 1). У післяопераційному періоді проводиться локальПісляопераційний діагноз: Хронічний калькуний лаваж розчинами антисептиків. Це дозволяє льозний фіброзно-кистозний дегенеративний панзначно зменшити порожнину кісти, санувати її у креатит. разі нагоєння (Фіг.2). В результаті виконання перВиписаний у задовільному стані. Обстежений шого етапу створюються умови для виконання через рік: скарг немає, стан задовільний, працепрямої комбінованої операції на ПЗ, яка поєднує здатність відновлена. При УЗД рецидиву кісти не властивості резекційного та дренуючого втручанвідмічено. ня. Приклад 2 На другому етапі виконується лапаротомія, Хворий К., 38 років (історія хвороби №6108), повздовжній розтин вентральної поверхні ПЗ ра07.09.2004р. надійшов зі скаргами на постійний у зом з головною панкреатичною протокою на всю епігастрії з ірадіацією у спину, нудоту, слабкість, довжину останньої. Водночас виконують розтин схуднення на 14кг. за останні 6 місяців, підвищензалишкової порожнини кісти. Далі виконують резеня температури тіла до 37,5°С. Об'єктивно: живіт кцію хронічно змінених тканин підшлункової залози хворобливий у верхніх відділах. Висновок УЗД: з висіченням стінок головної панкреатичної протоХронічний фіброзно-кистозний дегенеративки та стінок залишкової порожнини кісти. При наний панкреатит. Ділятація головної панкреатичної явності у залозі протокових та паренхіматозних протоки. конкрементів останні видаляють. Операція заверКлінічний діагноз: Хронічний фіброзношується формуванням панкреатоєюностоми на кистозний дегенеративний панкреатит. петлі тонкої кишки дворядовим швом (Фіг.З). Це На першому етапі лікування виконане черезшдозволяє видалити кісту, виконати пряме внутрікірянє зовнішнє дренування кісти ПЗ під ультрашнє дренування протокової системи ПЗ, видалити звуковим контролем. Під місцевою анестезією під хронічно змінені ділянки та конкременти ПЗ, попеультразвуковим контролем через передню черевредити виникнення рецидиву кісти, больового синну стінку в епігастральніи ділянці дреноване породрому, прогресування захворювання. жнинне утворення ПЗ із двох крапок троакаром. Приклад 1 Післяопераційний діагноз: Хронічний фіброзХворий М., 55 років (історія хвороби №1350), но-кістозний дегенеративний панкреатит. 04.03.2003р. надійшов зі скаргами на постійний У післяопераційному періоді проводився локаінтенсивний біль у верхніх відділах живота, нудоту, льний лаваж розчинами антисептиків. слабкість, схуднення на 22кг. за останні 8 місяців. кісти, забезпечення прямого внутрішнього дренування протокової системи ПЗ. Поставлена задача здійснюється за рахунок того, що у способі, який включає лапаротомію і пряме внутрішнє дренування протокової системи ПЗ, лікування проводиться у два етапи: на першому етапі виконують черезшкіряне зовнішнє дренування кісти троакаром під контролем ультразвуку з проведенням локального лаважу, а на другому етапі - резекцію підшлункової залози з залишковою порожниною кисти, видаляють конкременти та формують панкреатоєюностому. Спосіб показаний на малюнках. Фіг. 1. Черезшкіряне зовнішнє дренування кісти підшлункової залози під ультразвуковим контролем. 1 - кіста; 2 - дренажі; 3 - підшлункова залоза. Фіг.2. Залишкова порожнина кісти після зовнішнього дренування під ультразвуковим контролем. 4 - залишкова порожнина кісти; 2 - дренажі; 3 - підшлункова залоза. 10802 На другому етапі лікування виконана резекція хронічно змінених тканин ПЗ, видалення конкрементів, панкреагоєюноетомія. На операції: у епігастрії по серединній лінії виконана лапаротомія, повздовжній розтин вентральної поверхні ПЗ разом з головною панкреатичною протокою з водночасним розтином залишкової порожнини кісти. Головна панкреатична протока розширена до 5см. Виконана резекція хронічно змінених тканин голівки ПЗ з висіченням стінок головної панкреатичної протоки та стінок залишкової порожнини кісти. Операція завершена формуванням панкреатоєюностоми на петлі тонкої кишки дворядовим швом за Beger. Післяопераційний діагноз: Хронічний фіброзно-кістозний дегенеративний панкреатит. Виписаний у задовільному стані. Обстежений через 5 місяців: скарг немає, стан задовільний, працездатність відновлена. При УЗД рецидиву кісти не відмічено. Отже, спосіб, що пропонується, дозволяє виконувати пряму дренувальну операцію на ПЗ з ліквідацією кісти, проведенням прямого внутрішнього дренування протокової системи, видаленням хронічно змінених ділянок підшлункової залози за рахунок того, що замість накладання цистоєюностоми виконується комбіноване оперативне лікування: зовнішнє черезшкіряне дренування кісти під ультразвуковим контролем з наступним оперативним втручанням на підшлунковій залозі у вигляді резекції її хронічно змінених тканин з залишковою кістою та виконання панкреатоєюностоми. Фіг. 2 Фіг. 1 Фіг. З Комп'ютерна верстка А. Рябко Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП "Український інститут промислової власності", вул. Глазунова, 1, м. Київ - 42, 01601