Спосіб оперативного доступу для видалення червоподібного відростка

Спосіб оперативного доступу для видалення червоподібного відростка, що включає лінійний навскісний низхідний розтин шкіри з підшкірножировою клітковиною, апоневрозу зовнішнього навскісного м'яза живота, поперечної фасції і оче ревини в правій здухвинно-паховій ділянці, який відрізняється тим, що здійснюють розтин довжиною до 4см паралельно пахвинній складці від точки пересікання лінії, що з'єднує мечоподібний відросток грудини з серединою пахвинної зв'язки, з горизонтальною лінією, яка поєднує передньоверхні ості обох клубових кісток, з наступним жорстколігатурним апаратним прошиванням на потрібну довжину внутрішнього навскісного і поперечного м'язів живота вздовж і паралельно шкірного розтину двома рядками скобок з розсіченням тканин між лініями прошивання. Корисна модель належить до області медицини, а саме хірургії, і може бути використаний при апендектомії, хірургічному лікуванні гострого та хронічного апендициту, а також пухлини червоподібного відростка чи випадкового його травматичного пошкодження при повторних операціях з приводу спайкової хвороби та розділенні петель кишечнику від спайок. Відомий спосіб оперативного доступу для видалення червоподібного відростка ВолковичаДьяконова-Мак-Бурнея [1], що включає розтин довжиною 6-10см майже паралельно пахвинній зв'язці через точку Мак-Бурнея, розташовану між зовнішньою та середньою третиною лінії, що з'єднує пупок з правою передньою верхньою остю клубової кістки. Одна третина розрізу розташовується вище вказаної лінії. Довжина розрізу повинна бути достатньою і забезпечувати широкий доступ. При цьому розтинають шкіру та підшкірну клітковину, далі розтинають за ходом волокон апоневроз зовнішнього навскісного м'яза живота, розсувають краї апоневрозу, розтинають перимізій і тупо розсувають гачками за довжиною шкірної рани, потім зсувають передочеревну клітковину, піднімають та розтинають очеревину. Після цього знаходять сліпу кишку, виймають в рану і виводять червоподібний відросток. Недоліком цього способу є обмеженість доступу до органів черевної порожнини, виникнення утруднень під час їхнього огляду, надмірне розтягування рани гачками травмує тканини і сприяє нагноєнню. У більшості випадків (особливо у жінок) розтин не забезпечує найкоротшого доступу до місця з'єднання сліпої кишки та червоподібного відростка, а виходить лише на висхідну ободову кишку, що не дозволяє виділити операції на геніталіях (яєчнику) за умови поєднання патологій (апендицит і кіста, розрив яєчника). Проекція місця з'єднання сліпої кишки і червоподібного відростка розташовується декілька нижче проекції виконуваного оперативного доступу [1] (що підтверджено проведеними нами топографо-анатомічними, клінічними та рентгенологічними дослідженнями). З цієї причини при оперативному доступі ВолковичаДьяконова-Мак-Бурнея хірурги змушені у пошуках сліпої кишки та червоподібного відростка додатково травмувати тканини, що продовжує термін виконання операції. Крім того вищенаведений спосіб є недостатньо косметичним через значне виступання верхнього краю післяопераційного рубця (на 4-5см з-під плавок чи купальних костюмів), що робить ЙОГО ДОСИТЬ ПОМІТНИМ. Найбільш близьким за технічною суттю є спосіб оперативного доступу для видалення червоподібного відростка [2], який обраний нами за найближчий аналог. Виконують його в правій здухвинно-паховій ділянці шляхом лінійного навскісного низхідного розтину зверху-донизу ззовні со to О) 11216 до середини від точки пересікання перпендикуляра, що проведений до навскісної висхідної лінії, який з'єднує передньо-верхню ость правої клубової кістки і пупок на межі зовнішньої і середньої трітини, з горизонтальною лінією, що поєднує передньо-верхні ості обох клубових кісток, та закінчують розтин довжиною до 4см у напрямку малого тазу з розсіченням шкіри, підшкірно-жирової клітковини, апоневрозу зовнішнього навскісного м'яза живота, з тупим розшаруванням за ходом волокон внутрішнього навскісного та поперечного м'язів живота, з лінійним розтином поперечної фасції живота і очеревини. Недоліком способу-найближчого аналога також є обмеженість доступу до органів черевної порожнини, виникнення утруднень під час їхнього пошуку та огляду. Тупе розшарування волокон внутрішнього навскісного і поперечного м'язів живота, надмірне розтягування рани гачками травмує тканини, веде до загибелі та атрофії м'язових волокон з перетворенням їх у сполучну тканину, що сприяє нагноєнню та формуванню післяопераційних гриж. Практичне виконання розтину шкіри в більшості випадків супроводжується помилками його розрахунку й не досить чітким визначенням напрямку ("у напрямку малого тазу"), що надає багато варіантів розташування доступу по відношенню до сліпої кишки та червоподібного відростка, до яких дуже часто не забезпечується найкоротший шлях. При цьому можливе пошкодження нижньої надчеревної артерії, що може привести до сильної кровотечі. В основу корисної моделі покладено завдання: створити спосіб оперативного доступу для видалення червоподібного відростка, який би максимально наблизив його до проекції місця з'єднання сліпої кишки і червоподібного відростка, надавав би значно більші можливості для маніпулювання, сприяв зниженню травматичності й тривалості хірургічного втручання, зменшенню кількості випадків різноманітних ускладнень (кровотечі, нагноєння, післяопераційні грижі, тощо) за рахунок виконання розтину довжиною до 4см передньої черевної стінки в правій здухвинно-паховій ділянці паралельно пахвинній складці від точки пересікання лінії, що з'єднує мечоподібний відросток грудини з серединою пахвинної зв'язки, з горизонтальною лінією, яка поєднує передньо-верхні ості обох клубових кісток, з наступним жорстколігатурним прошиванням (наприклад, зшивальним апаратом НШКА, GIA, або кліпаплікатором зі скобками, що розсмоктуються) на потрібну довжину внутрішнього навскісного і поперечного м'язів живота вздовж і паралельно шкірного розтину двома рядками скобок з розсіченням тканин між лініями прошивання. Поставлене завдання вирішується завдяки тому, що в способі оперативного доступу для видалення червоподібного відростка, який включає лінійний навскісний низхідний розріз шкіри з підшкірно-жировою клітковиною, апоневрозу зовнішнього навскісного м'яза живота, поперечної фасції і очеревини в правій здухвинно-паховій ділянці, відповідно до корисної моделі, здійснюють розтин довжиною до 4см паралельно пахвинній складці від точки пересікання лінії, що з'єднує мечоподіб ний відросток грудини з серединою пахвинної зв'язки, з горизонтальною лінією, яка поєднує передньо-верхні ості обох клубових кісток, з наступним жорстколігатурним прошиванням на потрібну довжину внутрішнього навскісного і поперечного м'язів живота вздовж і паралельно шкірного розтину двома рядками скобок з розсіченням тканин між лініями прошивання. Заявлений спосіб пояснюється кресленнями. На Фіг.1 пунктирною лінією (MN) показаний оперативний доступ за способом-найближчим аналогом, а цільною лінією (FK) - заявлений спосіб; АВ - лінія, що поєднує мечоподібний відросток грудини з серединою пахвинної зв'язки; DE - горизонтальна лінія, що поєднує передньо-верхні ості D і Е обох клубових кісток; GMN - перпендикуляр, що проведений до навскісної висхідної лінії DC, який поєднує передньо-верхню ость D правої клубової кістки і пупок С; Н - апендикулярна точка Ланца, розташована між зовнішньою та середньою третиною лінії, що з'єднує передньо-верхні ості D і Е обох клубових кісток; 1 - здухвинне розташування сліпої кишки; 2 - тазове розташування сліпої кишки. На Фіг.2 показане жорстколігатурне прошивання апаратом GIA вздовж шкірного розрізу внутрішнього навскісного і поперечного м'язів живота двома рядками скобок з розсіченням тканин між лініями прошивання. Спосіб здійснюють за такою методикою. Після обробки операційного поля розчином антисептиків, під місцевою анестезією (0,25% розчин новокаїну - до ЗООмл) або наркозом проводять пошаровий розтин FK довжиною до 4см передньої черевної стінки в правій здухвинно-паховій ділянці зверху-донизу ззовні-до середини паралельно пахвинній складці від точки F - місця пересікання лінії АВ, що поєднує мечоподібний відросток грудини з серединою пахвинної зв'язки, з горизонтальною лінією DE, що поєднує передньо-верхні ості D і Е обох клубових кісток [Фіг.1]. З метою зниження травматичності втручання шкіру по лінії розтину (на початку і в кінці його) розтинають не повністю на всю її товщу, а лише на 4/5. В центральній частині розтину розтинають шкіру повністю до підшкірної клітковини. Потім через центральну частину розтину в глибину підшкірно-жирової клітковини проводять бранші гемостатичного затискача на всю її товщу і розводять бранші на довжину розтину FK. При цьому практично безкровне оголюється апоневроз зовнішнього косого м'яза живота з мінімальною пошкодженням підшкірної клітковини і збереженням її судин неушкодженими. За умови необхідності гемостазу в рані віддаємо перевагу електрокоагуляції судин. Далі вводять до рани гачки і розводять її в повздовжньому напрямку. Розтинають за ходом волокон апоневроз зовнішнього косого м'яза живота. Розводять за допомогою гачків краї розсіченого апоневроза в поперечному напрямі. Надсікають перемізій внутрішнього косого м'яза живота в нижньому углу рани і зімкнутими браншами ножиць тупо розшаровують за ходом волокон м'язовий шар, який складається з внутрішнього косого і поперечного м'язів живота. М'язи розводять пінцетами в поперечному напря 11216 мі, розтинають поперечну фасцію до передочеревинної клітковини, в яку вводять браншу зшивального апарата GIA чи НШКА на потрібну довжину паралельно шкірної рани. Накладають другу браншу апарата на перемізій внутрішнього косого м'яза живота (Фіг.2). Прошивають внутрішній косий та поперечний м'язи живота, поперечну фасцію на потрібну довжину паралельно шкірній рані двома рядами скобок з розсіченням тканин між лініями прошивання. Парієтальну очеревину захоплюють двома анатомічними пінцетами і, піднявши її у вигляді конусу, розтинають ножицями на невеликій ділянці. Краї очеревини беруть на затискачі, розтин розширюють до потрібних розмірів, фіксують до марлевих серветок, що обмежують операційне поле. Краї рани розводять гачками Фарабефа. При виконанні розробленого нами доступу у більшості випадків до операційної рани прилягає місце з'єднання сліпої кішки і червоподібного відростка. Наводимо декілька прикладів клінічного впровадження заявленого способу оперативного доступу для видалення червоподібного відростка. Приклад №1 Хвора М., 33 роки (іст. хвороби №3275) оперована в клініці факультетської хірургії ім. К.Т. Овнатаняна Донецького державного медичного університету (ДонДМУ) 28.12.01 року з приводу ретроцекально розташованого катарального апендициту і кісти правого яєчника. Проведена апендектомія за заявленим оперативним доступом і клиноподібна резекція правого яєчника. Оперативний спосіб забезпечив оптимальний доступ до червоподібного відростка та правого яєчника, підтверджено технічно зручне виконання симультанної операції. Післяопераційних ускладнень не було. Загоєння рани спостерігали первинним натягненням. Хвора у задовільному стані виписана на 7 добу після операції на амбулаторне лікування у хірурга за місцем проживання. Приклад №2 Хвора К., 21 року (іст. хвороби №898) оперована в хірургічному відділенні ЦКМК №1 М.Донецька 20.04.02 року з приводу гострого флегмонозного апендициту і кісти правого яєчника. Проведена симультанна операція: апендектомія за заявленим оперативним доступом і клиноподібна резекція правого яєчника. В розширюванні оперативного доступу до низу для операції на правому яєчнику не було потреби. Оперативний спосіб забезпечив оптимальний доступ до червоподібного відростка та правого яєчника. Підтверджено технічно зручне виконання симультанної операції. Післяопераційних ускладнень не було. Загоєння рани - первинним натягненням. Хвора у задовільному стані виписана на 7 добу після операції на амбулаторне лікування у хірурга за місцем проживання. Приклад №3 Хвора Ш., 20 років (іст. хвороби №822) оперована в хірургічному відділенні ЦКМК №1 м. Донецька 28.03.05 року з приводу гострого катарального апендициту і кісти правого яєчника. Проведена симультанна операція: апендектомія за заявленим оперативним доступом і клиноподібна резекція правого яєчника. В розширюванні оперативного доступу до низу для операції на правому яєчнику не було потреби. Виконання оперативного втручання за заявленим способом забезпечило оптимальний доступ до червоподібного відростка та правого яєчника. Підтверджено технічно зручне виконання симультанної операції з удосконаленого оперативного доступу. Післяопераційних ускладнень не спостерігали. Загоєння рани - первинним натягненням. Хвора у задовільному стані виписана на 7 добу після операції на амбулаторне лікування у хірурга за місцем проживання. Таким чином, розроблений нами спосіб та удосконалення хірургічної техніки самого втручання забезпечило найкоротший шлях до місця з'єднання сліпої кишки і червоподібного відростка, дозволяло зробити оперативний доступ більш широким, що скоротило пошук, діагностичний огляд органів, тривалість оперативного втручання, знизило травматичність операції. Удосконалений доступ дозволив виконувати симультанні операції на яєчнику, більш вигідний косметичному відношенні. Крім цього прошивання внутрішнього косого та поперечного м'язів живота, поперечної фасції на потрібну довжину паралельно шкірної рани двома рядками скобок з розсіченням тканин між лініями прошивання забезпечило надійний гемостаз, фіксацію м'язових волокон з надійним зшиванням м'язів після операції стик-у-стик без розволокнення та прорізання лігатур, що сприяло формуванню більш ніжного післяопераційного рубця, та попереджує утворення післяопераційних гриж. Це підтверджено проведеними нами секційними дослідженнями на 37 трупах людей в патологоанатомічних відділеннях ІНВХ ім. В.К. Гусака, кафедр нормальної та топографічної анатомії ДонДМУ ім. М. Горького, в Донецькому обласному судово-медичному морзі та операціями, що виконані на 12 хворих в клініках госпітальної хірургії ім. В.М. Богославського та факультетської хірургії ім. К.Т. Овнатаняна, яким виконана симультанна операція: апендектомія з приводу гострого апендициту і клиноподібна резекція правого яєчника з приводу кісти. Післяопераційних ускладнень у хворих, що оперовані за заявленим способом, не виявлено, що підтверджує функціональну і клінічну надійність удосконаленого оперативного доступу. Успішні клінічні випробування оперативного доступу для виконання симультанної операції: апендектомії видалення червоподібного відростка (апендектомії) з приводу гострого апендициту і клиноподібної резекції правого яєчника з приводу кісти дозволяють рекомендувати цей вид оперативного доступу для застосування в хірургічній практиці міських, районних та клінічних лікарень. Джерела інформації 1. Войтенко В.Н. и др. Атлас операцій на передней брюшной стенке и органах брюшной полости. М.: Медицина, 1965. - С.347-349. 2. Деклараційний патент на винахід України №53521 А61В17/00, 2003. On. 15.01.03, Бюл.1. 11216 Комп'ютерна верстка Д. Шеверун Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП "Український інститут промислової власності", вул. Глазунова, 1, м. Київ - 4 2 , 01601