Спосіб оперативного доступу для видалення червоподібного відростка

1 Спосіб оперативного доступу для видалення червоподібного відростка, що включає ЛІНІЙНИЙ навскісний низхідний розріз BN передньої черевної стінки зверху-донизу ззовні-до середини шкіри з підшкірно-жировою клітковиною, апоневрозу зовнішнього навскісного м'яза живота, тупе роз шарування зовнішнього і внутрішнього навскісних м'язів живота, поперечного м'яза по ходу волокон м'язів, ЛІНІЙНИЙ розтин поперечної фасції живота і очеревини, який відрізняється тим, що розріз виконують в правій здухвинно-паховій ДІЛЯНЦІ МІЖ двома точками А та С довжиною до 4 см, починають розріз від точки А - місця перетину перпендикуляра ВС, проведеного до навскісної висхідної лінії ДЕ, яка з'єднує передньо-верхню ость правої клубової кістки і пупок на межі зовнішньої і середньої третини з горизонтальною ЛІНІЄЮ ДК, ЩО поєднує передньо-верхні ості Д і К обох клубових кісток, та закінчують у напрямку малого тазу, відступивши від початку розрізу 4 см Винахід належить до області медицини, а саме хірурги, і може бути використаний при апендектомм, хірургічному лікуванні гострого та хронічного апендициту а також пухлини червоподібного відростка чи випадкового його травматичного пошкодження при повторних операціях з приводу спайкової хвороби та розділенні петель кишечнику від спайок Відомий спосіб оперативного доступу для видалення червоподібного відростка [1], що включає параректальний розріз Ленандера, який проводять вертикально на 1см зсередини від зовнішнього краю правого прямого м'яза живота довжиною, в середньому, 8 - 10см, з таким розрахунком, щоб середина розрізу відповідала Ііпеа Ьмііаса При цьому, після розтину шкіри з підшкірною клітковиною, піхви прямого м'яза, останній тупо виділяють і гачками відводять медіально (вліво) Далі розтинають задню стінку піхви прямого м'яза живота разом з очеревиною Недоліком вищезгаданого способу є те, що при його використанні існує загроза пошкодження нижніх надчеревних судин (артерії та вени), міжреберних нервів та клубово-підчеревного нерва, що йдуть до прямого м'яза живота Досвід застосування розрізу Ленандера дозволяє стверджувати, що цей доступ має більше недоліків, аніж переваг Так, у віддалені строки, через травми нервів, що йдуть до прямого м'яза живота, ІНОДІ відбувається релаксація правої половини черевної стінки в зоні операції з розвитком післяопераційної вентральної грижі «Косий живіт», що утворюється при цьому, особливо турбує жінок У випадку нагноєння в рані (при операціях з приводу гострого деструктивного (флегмозного, гангренозного) апендициту) досить частими є запливи гнійного вмісту по ходу піхви прямого м'яза з розвитком флегмони передньої черевної стінки При розширенні цього розрізу донизу (за умови помилкового діагнозу при операціях на геніталіях у випадку діагностики гострого правостороннього аднекситу чи розриву кісти правого яєчника) при цьому можливі пошкодження нижньої надчеревної артерії та вени з розвитком масивної кровотечі, яку важко зупинити Найбільш близьким нам за технічною суттю є спосіб оперативного доступу для видалення червоподібного відростка (з навскісного оперативного доступу в правій здухвинній області) ВолковичаДьяконова-Мак-Бурнея, що забезпечує достатній доступ до червоподібного відростка, і був обраний нами за прототип [2] Виконують його шляхом розрізу довжиною 6 - 10см паралельно паховій зв'язці через точку Мак-Бурнея М, розташовану між зовнішньою та середньою третиною лінії, що з'єднує пупок з правою передньою верхньою остю клубової кістки Одна третина розрізу розташовується вище вказаної лінії Довжина розрізу повинна бути достатньою і забезпечувати широкий доступ При цьому розтинають шкіру та підшкірну клітковину (кровоточиві судини захоплюють затискачем та перев'язують тонким кетгутом), далі розтинають по ходу волокон апоневроз зовнішнього навскісного ю СО Ю 53521 мяза живота, розсувають краї апоневрозу, розтинають периміцій і тупо розсувають гачками по довжині шкірної рани, потім зсувають передочеревну клітковину, трохи піднімають та розтинають очеревину Після ЦЬОГО знаходять сліпу кишку, виймають в рану і виводять червоподібний відросток Недоліком цього способу є те, що у більшості випадків (особливо у жінок) він не забезпечує найкоротшого доступу до склепіння сліпої кишки та червоподібного відростка, виходить лише на висхідну ободову кишку, а також не дозволяє виділити операції на геніталіях (яєчнику) за умови поєднання патолопй (апендицит і кіста, розрив яєчника) Таким чином, проекція склепіння сліпої кишки і червоподібного відростка розташовуються на 6 - 8см нижче проекції виконуваного оперативного доступу (що підтверджено проведеними нами КЛІНІЧНИМИ та рентгенологічними дослідженнями) З цієї причини, при виконанні розрізу за Волковичем-Дьяконовим-Мак-Бурнеєм, хірурги змушені додатково виводити в рану висхідну ободову кишку за допомогою пінцетів у пошуках склепіння сліпої кишки та червоподібного відростка, що певною мірою є травматичним моментом операції і продовжує термін и виконання Крім того, вищезгаданий спосіб є недостатньо косметичним через значне виступання верхнього краю післяопераційного рубця (на 4 - 5см з-під плавок чи купальних костюмів), що робить його досить помітним і небажаним, особливо в ЛІТНІЙ період В основу дослідження покладене завдання розробити спосіб оперативного доступу для видалення червоподібного відростка шляхом виконання розрізу довжиною до 4см передньої черевної стінки в правій здухвинно-паховій області від точки пересікання перпендикуляра, проведеного до навскісної висхідної лінії, що з'єднує передньоверхню ость правої клубової кістки і пупок, на межі зовнішньої і середньої третини, з горизонтальною ЛІНІЄЮ, яка поєднує передньо-верхні ості обох клубових кісток Завершують розріз по продовженню проведеного перпендикуляра донизу, в напрямку малого тазу, відступивши від початку розрізу 4см, що дає можливість максимально наблизити оперативний доступ до істинної проекції склепіння сліпої кишки і червоподібного відростка, зменшити травматичність втручання, зробити доступ більш вигідним в косметичному плані Поставлене завдання досягається тим, що в способі оперативного доступу для видалення червоподібного відростка, який включає ЛІНІЙНИЙ навскісний нисхідний розріз передньої черевної стінки зверху-вниз ззовні-досередини шкіри з підшкірно-жировою клітковиною, апоневрозу зовнішнього навскісного м'яза живота, тупе розшарування зовнішнього та внутрішнього навскісних м'язів живота, поперечного м'яза по ходу волокон м'язів, ЛІНІЙНИЙ розтин поперечної фасції та очеревини, згідно з винаходом, виконують розріз довжиною до 4см передньої черевної стінки в правій здухвинно-паховій області від точки пересікання перпендикуляра, проведеного до навскісної висхідної лінії, що з'єднує передньо-верхню ость правої клубової кістки і пупок, на межі зовнішньої і середньої третини, з горизонтальною ЛІНІЄЮ, яка поєднує передньо-верхні ості обох клубових кісток Завершують розріз по продовженню проведеного перпендикуляра донизу, в напрямку малого тазу, відступивши від початку розрізу 4см Заявлений спосіб пояснюється фігурою, де пунктирною ЛІНІЄЮ (BN) показаний оперативний доступ за Волковичем-Дьяконовим-Мак-Бурнеєм, а цільною ЛІНІЄЮ (АС) - заявлений спосіб, ВС - перпендикуляр, проведений до навскісної висхідної лінії ДЕ, що поєднує передньо-верхню ость Д правої клубової кістки і пупок Е, ДК - горизонтальна ЛІНІЯ, що поєднує передньо-верхні ості Д і К обох клубових кісток Спосіб виконують таким чином Після обробки операційного поля розчином антисептиків, під місцевою анестезією (0,25% розчин новокаїну - до ЗООмл) чи наркозом проводять пошаровий розріз А-С довжиною 4см передньої черевної стінки в правій здухвинно-паховій області зверху-вниз ззовні-досередини від точки А - місця пересікання перпендикуляра В-С, проведеного до навскісної висхідної лінії Д-Е, що поєднує передньо-верхню ость Д правої клубової кістки і пупок Е, на межі зовнішньої і середньої третини, з горизонтальною ЛІНІЄЮ Д-К, яка з'єднує передньо-верхні ості Д-К обох клубових кісток Завершують розріз в точці С, по продовженню проведеного перпендикуляра В-С донизу, в напрямку малого тазу, відступивши від початку розрізу 4см Причому, з метою зниження травматичності (збереження непошкодженими судин і нервів по ходу розрізу), розроблена нами техніка виконання операції дещо відрізняється від уже відомої і полягає в наступному Шкіру по лінії розрізу (на початку і в КІНЦІ ЙОГО) МИ розтинаємо не повністю на всю її товщу, а на лише 4/5 В центральній частині розрізу розтинаємо шкіру повністю до підшкірної клітковини Потім через центральну частину розрізу в глибину підшкірно-жирової клітковини вводимо бранші гемостатичного затискача на всю її товщу і розводимо бранші на довжину розрізу А-С При цьому практично безкровно оголюється апоневроз зовнішнього навскісного м'яза живота з мінімальною травмою підшкірної клітковини і збереженням її судин неушкодженими При розробленій нами техніці розрізу практично немає потреби у витраті часу на виконання гемостазу в рані, що на 5 - 7 хвилин прискорює проведення операції За умови необхідності гемостазу в рані віддавали перевагу електрокоагуляції судин перед їх лінгуванням, що з одного боку прискорювало операцію, а з другого - зменшувало вміст чужорідних тіл (лігатур) в рані, прискорювало її заживлення, знижувало ймовірність розвитку післяопераційного запалення Після цього вводимо до рани гачки Фарабефа і розводимо и в повздовжньому напрямку Розтинають по ходу волокон апоневроза зовнішнього навскісного м'яза живота Розводять за допомогою гачків Фарабефа краї розсіченого апоневроза в сторони Розтинають перміцій, тупо вводять у товщу м'язів передньої черевної стінки гемостатичний затискач з зігнутими браншами і за допомогою останніх безкровно тупо розсувають ЗОВНІШНІЙ навскісний, внутрішній навскісний і поперечний м'язи передньої черевної стінки по ходу волокон з передочеревинною клітковиною М'язи розводять гачками Фарабефа в сторони по довжині шкірної рани, оголюють парієтальну оче 53521 ревину Очеревину захоплюють 2 анатомічними функціональне навантаження в післяопераційному пінцетами чи анатомічними затискачами і, трохи періоді Шви зняті на 4 - 5 добу після операції піднявши її у вигляді конусу, розтинають ножицями Хвора виписана із стаціонару на 6 добу без усклана невеликій ДІЛЯНЦІ Краї очеревини фіксують днень для подальшого лікування у хірурга за місзатискачами Мікуліча до марлевих серветок, що цем проживання обмежують операційне поле Краї рани розводять Приклад № 2 Хвора М-ко, 28 років (іст хворогачками Фарабефа би № 68) оперована в КЛІНІЦІ ЦМКЛ № 1 м Донецька 8 01 02 року з приводу гострого флегмозного При виконанні розробленого нами доступу у апендициту Виконана апендектомія за заявленим більшості випадків у рану передлягало склепіння оперативним доступом довжиною Зсм, що забезсліпої кишки печило оптимальний вихід на ілеоцекальний кут, Таким чином, розроблений нами спосіб та виконання апендектомп без технічних труднощів вдосконалення деталей хірургічної техніки забезШви зняті на 6 добу Заживления рани первинним печують найкоротший доступ до склепіння сліпої натягненням кишки і червоподібного відростка, дозволяють знизити травматичність операції, на 10 - 15 хвилин Приклад № 3 Хвора М-ва, 33 роки (іст хвороскоротити тривалість втручання, зробити доступ би № 3275) оперована в КЛІНІЦІ ЦМКЛ № 1 м Добільш вигідним косметично, а також виконувати нецька 28 12 01 року з приводу ретроцекально симультанні операції на патологічно зміненому розміщеного катарального апендициту і кісти праяєчнику, що підтверджено проведеними нами секвого яєчника Проведена апендектомія за заявлеційними дослідженнями на 8 нефіксованих трупах ним оперативним доступом і клиновидна резекція людей в Донецькому обласному судовоправого яєчника Оперативний спосіб забезпечив медичному морзі та операціями, виконаними на 15 оптимальний доступ до апендикса та правого яєчхворих в КЛІНІЦІ факультетської хірурги з хірургічника, технічно зручне виконання симультанної ними хворобами стоматологічного факультету на операції Післяопераційних ускладнень не було базі ЦМКЛ № 1, яким виконана апендектомія з Заживления рани первинним натягненням Хвора приводу гострого апендициту в задовільному стані виписана на 7 добу після симультанної операції на амбулаторне лікування у Післяопераційних ускладнень у хворих, оперохірурга за місцем проживання ваних заявленим способом, не виявлено, що підтверджує функціональну і клінічну надійність опеУСПІШНІ КЛІНІЧНІ випробування, оперативного ративного доступу доступу для видалення червоподібного відростка дозволяють рекомендувати цей вид операції для Приклад 1 Хвора Б К , 17 років (іст хвороби застосування в хірургічній практиці міських, район№ 3196) оперована в КЛІНІЦІ факультетської хірурних та КЛІНІЧНИХ лікарнях ги ЦМКЛ № 1 м Донецька 18 12 01 року з приводу гострого флегмозного апендициту Виконана апеДжерела інформації, взяті до уваги ндектомія за заявленим оперативним доступом 1 Войленко В Н и др Атлас операций на пеРозроблений спосіб забезпечив найкоротший доредней брюшной стенке и органах брюшной полоступ до склепіння сліпої кишки та червоподібного сти М Медицина, 1965 — С 347-349 відростка, що дозволило скоротити тривалість 2 Войленко В Н и др Атлас операций на пеоперації, зробити доступ (за бажанням хворої та и редней брюшной стенке и органах брюшной порідних) вигідним в косметичному плані Зниження лости М Медицина, 1965 — С 347-348 травматичності доступу забезпечило більш раннє 53521 ТОВ "Міжнародний науковий комітет" вул Артема, 77, м Київ, 04050, Україна (044)236-47-24