Спосіб хірургічного лікування хронічної венозної недостатності, обумовленої посттромботичною хворобою

Спосіб хірургічного лікування хронічної венозної недостатності, обумовленої посттромботичною 3 коли хірургічні розтини не проходять через трофічну виразку або індуративно-змінені тканини, тобто коли хірургічне втручання не поглиблює локальні гемодинамічні та лімфодинамічні розлади. Після операції за Linton на шкірі залишаються грубі рубці, оскільки інфіковані післяопераційні рани загоюються вторинним натягом. Фасція гомілки у місцях розтинів та після накладання швів склерозується та частково некротизується, що погіршує відтік венозної крові. Немає позитивних результатів операції і у випадках, коли трофічні розлади на гомілці ускладнюються екземою та алергічним дерматитом. Загалом позитивний клінічний ефект від операції за Linton спостерігається лише у випадках коли трофічні виразки гомілки мають невеликі розміри, запальна індурація м'яких тканин незначна, а явища дерматиту відсутні. Задача, яку вирішує корисна модель, що заявляється, полягає в усуненні патологічного скидання крові із глибоких вен гомілки до поверхневих, як головного фактора, що обумовлює трофічні розлади у кінцівці. Технічний результат від вирішення поставленої задачі буде полягати у підвищенні ефективності хірургічного лікуванні даної патології, що досягається шляхом удосконаленої методики перев'язки зруйнованих перфорантних вен без широкого розтину патологічно змінених тканин гомілки, без обсіменіння операційної рани інфікованим вмістом трофічних виразок та без розсічення фасції гомілки. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі, що включає субфасціальне перетинання перфорантних вен на медіальній поверхні гомілки, згідно корисної моделі, перетинання неспроможних перфорантних вен здійснюють спеціальним ниткоподібним венотомом, який проводять із локальних розтинів шкіри у верхній і нижній частині гомілки, виконаних на відстані від трофічнозмінених тканин і трофічної виразки. Відмінними особливостями способу, що заявляється, є виключення перфорантних вен гомілки при реканалізованій формі ПТХ, зменшення травматичності операції, спрощення техніки її виконання, мінімізація негативних косметичних наслідків втручання та використання спеціального венотома. Спосіб здійснюється наступним чином: Проводять два розрізи: нижній - поперечний, довжиною 2-3см, над медіальною щиколоткою, на протязі від внутрішнього її краю до Ахілового сухожилля. Верхній - на ділянці шкіри без трофічних розладів на відстані 20см від підошви, поперечний, довжиною до 4см у від внутрішнього краю великої гомілкової кістки у медіальному напрямку. Від нижнього до верхнього розтинів в напрямках назустріч один до одного пуговчатим зондом тупо проникають під фасцію гомілки та послідовно формують два канали, перший (медіальний) - по внутрішньому краю великої гомілкової кістки, другий (латеральний) - вздовж Ахілового сухожилля. Відстань між ними не перевищує 4см. Через медіальний канал за допомогою зонда проводять кінець ниткоподібного венотома, який тим же зондом повертають назад, догори через латеральний канал. 14605 4 Проведений таким чином венотом у вигляді пращі охоплює надщиколоточний субфасціальний простір в якому розташовані перфорантні вени. За допомогою поперемінної тяги за кінці ниткоподібного венотома, пилячими рухами виводять венотом назовні, через верхню рану на гомілці, перетинаючи тим самим перфорантні вени у субфасціальному просторі. Венозна кровотеча, як правило, буває помірною. Через верхній та нижній розтини проводять гумові дренажі, які видаляють на 3 добу. Рани ушивають провізорними швами. Шляхом бинтування еластичним бинтом забезпечують локальний гемостаз та накладають асептичну компресійну пов'язку. Шви з ран знімають на 12-14 добу. Конкретні приклади втілення: Приклад 1 В хірургічне відділення міської клінічної лікарні №4 на стаціонарне лікування поступив хворий К. (64 роки, І.Х. №1243) з діагнозом: посттромботична хвороба в стадії реканалізації глибоких вен лівої гомілки, ХВН IIIст., недостатність перфорантних вен, трофічна виразка медіальної поверхні гомілки. При огляді розміри виразки 6 на 5см. Індурація та гіперпігментація займають всю нижню та середню третини медіальної поверхні гомілки. Навколо виразки - мацереція шкіри з явищами дерматиту площею до 100см. При проведенні дуплексного сканування з кольоровим картографуванням виявлено реканалізацію глибоких вен гомілки, розширення та недостатність перфорантних вен у ділянці трофічних розладів, а саме - в проекції трофічної виразки. У передопераційному періоді трофічну виразку обробляли розчинами антисептиків та сорбентів до її повного очищення від некротичного вмісту та припинення перифокального запалення. На 7 добу після початку стаціонарного комплексного лікування проведено хірургічне лікування згідно запропонованої методики. У післяопераційному періоді протягом 4 діб спостерігався помірний набряк у ділянці розтинів, який поступово зменшився та зник. Трофічні розлади поступово зникали: зменшувалась гіперемія шкіри навколо виразки та ексудація з її поверхні. Після загоєння ран та зменшення перифокального запалення і дерматиту, на 12 добу проведено висічення трофічної виразки з подальшою аутодермопластикою. Післяопераційний період протікав без ускладнень. Виписаний на 26 добу після госпіталізації з компенсацію проявів ХВН та відсутністю трофічної виразки. При проведенні контрольного дуплексного сканування виявлено збільшення централізації магістрального кровотоку по глибоким венозним судинам гомілки, перфорантні вени на її медіальній поверхні не візуалізуються. Приклад 2 В хірургічне відділення міської клінічної лікарні №4 поступив на планове лікування хворий Б. (58 років, І.Х. №1243) з діагнозом: посттромботична хвороба, ураження підколінно-стегнового сегменту зліва, стадія реканаліза-ції, ХВН IIIст., трофічна виразка лівої гомілки. При проведенні доплерог 5 рафії судин нижніх кінцівок із дуплексним скануванням виявлено реканалізацію підколінної вени зліва та незначний ретроградний кровоток. Недостатні перфорантні вени розширені до 6мм, на медіальній поверхні гомілки у нижній її третині трофічна виразка розмірами 3х2см із набряком та гіперпігментацією, що займає середню третину медіальної поверхні гомілки. Виразка вкрита грязно-сірим налітом, мацерація навколишніх тканин. Протягом 7 діб хворий отримував стандартну терапію (солкосеріл, трен-тал, реополіглюкін, флебодіа), місцево застосовували пов'язки з антисептиками та аплікації сорбенту. На 8 добу після зменшення запальних явищ та очищення виразки виконано операцію згідно запропонованої нами методики та одночасним висіченням трофічної виразки. В післяопераційному періоді рани зажили первинним натягом, на місці трофічної виразки з'явилась соковита грануляційна тканина на яку успішно пересаджено вільні клапті шкіри за Тиршем. Рана зажила первинним натягом. Ускладнень не було. При контрольних доплерографіях перфорантних вен в нижній третині медіальної гомілки не виявлено. При дослідженні напруги кисню полярографічним методом відмічено збільшення парціальної напруги кисню в ділянці шкіри де локалізувалась трофічна виразка. За період з травня 2003 року по вересень 2005 року в клініці на кафедрі госпітальної хірургії №1 НМУ імені О.О. Богомольця за запропонованим способом було прооперовано 18 хворих із трофічними виразками нижніх кінцівок, які обумовлені посттромботичною хворобою в стадії реканалізації. Досягнуто значного покращення результатів хірургічного лікування, зокрема встановлено відсутність рецидивів трофічних виразок, зменшились клінічні прояви дерматитів та екземи, відмічено зменшення кількості некротичних ускладнень, у жодного пацієнта не розвивалась лімфорея, у частини пацієнтів була відновлена працездатність. Патогенетичне переривання горизонтального венозного рефлюкса привело до централізації венозного кровотоку по реканалізованим глибоким венам нижньої кінцівки, зменшення набряку гомілки, зменшення проявів ексудації, досягнута компенсація порушень венозного кровообігу та загоєння трофічних виразок. За даними літератури, спосіб 14605 6 лікування трофічних виразок на фоні посттромботичної хвороби за найближчим аналогом забезпечує загоєння трофічних виразок у 50-75% випадків, але в той же час призводить до частих рецидивів захворювання в терміни 1-2 роки. У 25-30% пацієнтів розвиваються грубі косметичні дефекти на гомілці та зберігається набряк нижньої кінцівки і лімфорея. В той же час операцію за найближчим аналогом неможливо провести при наявності виражених запальних процесів у ділянці виразки. Більш ефективне лікування даної патології способом, що заявляється, можна пояснити відсутністю розтинів по індуративно та трофічно зміненим тканинам в яких, по даним полярографії, напруга кисню наближається до критичних меж, що робить загоєння інфікованих трофічних виразок проблематичним. Не проводиться також і розсічення фасції гомілки у повздовжньому напрямку, чим не створюються передумови для виникнення м'язових гриж. Враховуючи атравматичність, нетривалість та технічну простоту виконання, запропонована методика дозволяє з хорошими результатами проводити патегенетично обґрунтовану корекцію порушень венозного кровотоку у кінцівках хворих на посттомбофлебітичну хворобу різної вікової категорії та при наявності супутньої патології. Джерела інформації: 1. Флебология: Руководство для врачей / Савельев B.C., Гологорский Β.Α., Кириенко А.И. и др.; Под ред. B.C. Савельева. Москва. "Медицина". 2001. 664с. 2. Дрюк Н.Ф., Чернуха Л.М. Тактика хирургического лечения трофических нарушений у больных с хронической венозной и лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей // Збірник наукових робіт II конгресу хірургів України. - Донецьк, 1998. - С.323-324. 3. Coleridge Smith P.D. Етіологія та патогенез хронічної венозної недостатності нижніх кінцівок та трофічних виразок // Флеболімфологія. - 2000. №12. - С.2-5. 4. Шалимов А.А., Сухарев И.И. Хирургия вен. К.: Здоровья, 1984. - 256с. 5. Linton R. The communication veins of the lower leg and operative technique for their ligation. Ann. Surg. 107: 582-593, 1938. 7 Комп’ютерна верстка А. Рябко 14605 8 Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601