Спосіб відеоторакоскопічної фенестрації перикарду у пацієнтів з ексудативним перикардитом та ризиком розвитку тампонади серця

Спосіб відеоторакоскопічної фенестрації перикарду при лікуванні пацієнтів з ексудативним перикардитом та ризиком розвитку тампонади серця, що полягає у розташуванні хірурга ліворуч від хворого, створенні слабонапруженого карбокситораксу та введенні 3-х троакарів у плевральну порожнину зліва, визначенні топографії перикардодіафрагмального судинно-нервового пучка, формуванні отвору в перикарді діаметром 5-7 см U 2 (19) 1 3 15938 4 [О.А.Бобровського, В.А.Саковича, Ю.В.Шамрина, верхівки серця попереду від вищезазначеного суВ.Ю.Блау // Матеріали науково-практичної конфединно-нервового пучка, ревізію перикардіальної ренції, присвяченої 60-річчю Крайової клінічної порожнини та евакуацію рідини. Попередня пунклікарні. - Красноярська державна медична акадеція перикарду пункційною голкою підвищує ризик мія. - Красноярськ, 2002]. ушкодження перикардодіафрагмального нерва і Цей спосіб здійснюють таким чином. судин. Формування лише одного отвору в перикаПацієнт розташовується на операційному сторді попереду від судинно-нервового пучка недолі на спині. Операцію проводять під ендотрахеастатньо для повноцінної евакуації рідини з порожльним наркозом. Хірург розташовується ліворуч нини перикарду і сприяє виникненню рецидивів від хворого. При ТФП використовують три троакапісля операції. ри: один оптичний порт - 10мм і два інструментаВ основу корисної моделі покладено задачу льних - по 5мм. Перший троакар діаметром 10мм, вдосконалити спосіб ТФП шляхом введення додаоптика 30°, уводять після формування слабонапткових етапів в операцію та зміни положення хворуженого карбоситораксу через невеликий розріз рого на операційному столі і місця введення троапо задньопахвовій лінії в 5-6-му міжребер'ї. Другий карів у грудну порожнину, що забезпечить і третій троакари вводять під візуальним контропідвищення ефективності лікування, полегшить лем по пахвових лініях. За допомогою пункційної маніпуляції в плевральній порожнині та порожнині голки, уведеної через один із інструментальних перикарду при ревізії, зменшить ризик інтраоператроакарів, виконують пункцію перикарду та евакуційного ушкодження перикардодіафрагмального ацію рідини з його порожнини. Вважається, що судинно-нервового пучка та міокарда, кількість одним із ключових моментів при виконанні ТФП є післяопераційних рецидивів й ускладнень. визначення топографії перикардодіафрагмального Поставлена задача вирішується тим, що в судинно-нервового пучка та формування отвору в способі, який полягає у розташуванні хірурга лівоперикарді. Після визначення топографії перикарруч від хворого, створенні слабонапруженого кардодіафрагмального судинно-нервового пучка побоситораксу та введенні 3-х троакарів у плевральпереду від нього біля верхівки серця формують ну порожнину зліва, визначенні топографії отвір діаметром 5-7см за допомогою гачкоподібноперикардодіафрагмального судинно-нервового го електроду та ножиців. пучка, формуванні отвору в перикарді діаметром Краї перикардіальних листків ретельно коагу5-7см попереду від перикардодіафрагмального люють. У порожнину перикарду з метою ревізії судинно-нервового пучка біля верхівки серця, евавводять відеоторакоскоп, за допомогою електрокуації вмісту з порожнини перикарду та видаленні відсмоктувача здійснюють евакуацію рідини. Препрепаратів через троакари, дренуванні плевральпарати видаляють із грудної порожнини через 5ної порожнини по Бюлау, новим є те, що хворого або 10-міліметрові троакари, уведені по пахвових розташовують на операційному столі на правому лініях. Операція закінчується остаточною евакуабоці під кутом 45°, при цьому перший троакар (опцією рідини з порожнини перикарду та плевральтичний порт 5мм) вводиться по передній пахвовій ної порожнини, ретельним гемостазом і дренуванлінії в місці невеликого розрізу до 1,0-1,5см в 6-му ням плевральної порожнини по Бюлау, що є міжребер'ї, ендоскопічний різальний інструментаважливим моментом завершення ТФП. рій у вигляді ножиць або гачкоподібного діатермоСпільними суттєвими ознаками прототипу і кокоагулятора вводиться через троакар (порт 5мм) в рисної моделі, що заявляється, є такі: 7-му міжребер'ї між передньою пахвовою і серед- розташування хірурга ліворуч від хворого; ньоключичною лініями, ендоскопічний затискач - створення слабонапруженого карбоситораксу через троакар (порт 5 мм), встановлений в 7-му та введення трьох троакарів у плевральну порожміжребер'ї по середньоключичній лінії, додатковий нину зліва; отвір діаметром 2-3см в перикарді формують по- визначення топографії перикардодіафрагмазаду від перикардодіафрагмального судиннольного судинно-нервового пучка; нервового пучка напроти першого отвору, попере- формування отвору в перикарді діаметром 5дня пункція перикарду пункційною голкою не вико7см попереду від перикардодіафрагмального сунується. динно-нервового пучка біля верхівки серця; Причинно-наслідковий зв'язок між сукупністю - евакуація вмісту з порожнини перикарду та ознак, що заявляються, та технічним результатом видалення препаратів через троакари; полягає в наступному: - дренування плевральної порожнини по Бю- розташування хворого на операційному столі лау. під кутом 45° з підкладеним під грудну клітину ваСпосіб ТФП має ряд недоліків. ликом та введення троакарів у грудну порожнину При його використанні виникає високий ризик ближче до серединної (стернальної) лінії полегшує інтраопераційного ушкодження судинно-нервового маніпуляції у верхівки серця при перерозтягнутому пучка та міокарда, пов'язаних з цим порушень фунапруженому перикарді та наявності випоту в пленкції діафрагми, виникнення кровотечі, порушення вральній порожнині; ритму або зупинки серця, так як горизонтальне - введення торакоскопу через оптичний порт в положення хворого на спині та бічне розташуванмісці невеликого розрізу до 1,0-1,5см в 6-му міжня троакарів по пахвових лініях, особливо при наребер'ї по передній пахвовій лінії покращує (збіявності випоту в плевральній порожнині, напружельшує) оптичний кут, за рахунок чого поліпшується ному перикарді та злуковому процесі, утруднює візуалізація перикардодіафрагмального судинновізуалізацію перикардодіафрагмального нерва та нервового пучка та визначення його топографії; судин, формування отвору в перикарді поблизу 5 15938 6 - відмова від попередньої пункції перикарду гляді вікна діаметром 5-7см. Затискачем, установпункційною голкою зменшує ризик інтраоперційноленим через троакар в 7-му міжребер'ї по середго ушкодження міокарду, перикардодіафрагмальньоключичній лінії, затискаються краї листків периного нерва і судин; карду, і, після їхнього відсікання, видаляється - формування додаткового отвору в перикарді, препарат із грудної порожнини. Після цього за допомогою гачкоподібного діатермокоагулятора та розміром 2 3см, позаду від перикардодіафрагмаендоскопічних ножиць формується додатковий льного судинно-нервового пучка напроти першого отвір діаметром 2-3см в перикарді позаду від пеотвору забезпечує більш ефективну евакуацію рикардодіафрагмального судинно-нервового пучка рідини та попереджує виникнення рецидивів. напроти першого отвору. Це сприяє більш ефекЦе дозволяє знизити ризик пошкоджень міокативній евакуації рідини з порожнини перикарду і рду та перикардодіафрагмального судиннодозволяє уникнути рецидивів захворювання. нервового пучка під час операції, пов'язаних з цим Проводиться ревізія порожнини перикарду, порушень функції діафрагми, виникнення інтраоповна евакуація ексудату з порожнини останнього, пераційної кровотечі, порушень ритму та зупинки виконується санація порожнини фізіологічним розсерця, полегшує маніпуляції біля верхівки серця чином. Висічені фрагменти перикарду та евакуйопри перерозтягнутому напруженому перикарді та вана рідина направляються на патогістологічне й наявності випоту в плевральній порожнині, зменмікробіологічне дослідження. Рани ушиваються. шує ризик виникнення післяопераційних рецидивів Плевральна порожнина дренується по Бюлау. захворювання. Приклад 1 Спосіб відеоторакоскопічної фенестрації периХворий Т., 49 років. Історія хвороби №3264. карду з розташуванням хворих на операційному Госпіталізований у кардіохірургічне відділення столі під кутом 45° з підкладеним під грудну кліти02.03.04 Запорізької обласної клінічної лікарні з ну валиком, більш медіальним введенням троакадіагнозом: Гострий ексудативний перикардит. Погрів та розтином перикарду біля верхівки серця роза тампонади серця. попереду від перикардодіафрагмального судинноПісля дообстеження та передопераційної піднервового пучка за відсутності його попередньої готовки хворому виконана відеоторакоскопічна пункції, формуванням додаткового отвору в перифенестрація перикарду за способом, що пропонукарді позаду від судинно-нервового пучка є більш ється, а саме: у грудну порожнину після створення надійним, безпечним і високоефективним у лікукарбоситораксу введені інструменти: перший трованні хворих з ексудативним перикардитом і погакар (оптичний порт 5мм) введений по передній розою розвитку тампонади серця. пахвовій лінії в 6-му міжребер'ї, другий троакар (5 Таким чином, сукупність вищевказаних позимм) і третій троакар (5мм) - в 7-му міжребер'ї між тивних якостей дозволить підвищити ефективність передньою пахвовою і середньоключичною та по виконання відеоторакоскопічної фенестрації перисередньоключичній лініях відповідно. За допомокарду і зменшити ризик виникнення ускладнень, гою відеоторакоскопа виконана попередня ревізія пов'язаних з визначенням топографії перикардодіперикарду, при якій виявлено напружений, диляафрагмального судинно-нервового пучка, ятротований перикард, що займає більшу частину плегенним ушкодженням останнього та міокарду, фовральної порожнини, по передньо-медіальній пормуванням отворів в перикарді та ревізією його верхні виявлено злуковий процес. За допомогою порожнини. гачкоподібного діатермокоагулятора, введеного Спосіб виконується таким чином. через троакар між передньою пахвовою і середХворий укладається на операційний стіл на ньоключичною лініями в 7-му міжребер'ї, виконаправому боці з підкладеним під грудну клітину ваний розтин перикарду. Отримано 1500мл серозної ликом, що утворює кут 45°. Хірург розташовується рідини. ліворуч від хворого. Виконується невеликий розріз Перикард узято на затискач. Біля верхівки седо 1,0-1,5см по передній пахвовій лінії в 6-му міжрця за допомогою діатермокоагулятора та ендосребер'ї. За допомогою голки Вереша формується копічних ножиців сформовано отвір діаметром 5-7 карбоксіторакс із тиском 3мм.рт.ст. Після цього в см. Висічений фрагмент перикарду вилучено із грудну порожнину зліва вводяться троакари. Пергрудної порожнини для гістологічного дослідження. ший троакар (оптичний порт 5мм) вводиться по Сформовано додатковий отвір діаметром 2-3 см передній пахвовій лінії в місці розрізу в 6-му міжпозаду від перикардодіафрагмального судинноребер'ї, другий троакар (5мм) і третій троакар нервового пучка напроти першого отвору. Отри(5мм) - в 7-му міжребер'ї між передньою пахвовою мано адекватний дренаж порожнини перикарду. і середньоключичною та по середньоключичній Контроль гемостазу - сухо. Рани ушиті. Плевральлініях відповідно. За допомогою гачкоподібного на порожнина дренована по Бюлау. Післяоперадіатермокоагулятора, введеного через троакар між ційний період без особливостей. На 7 добу хворий передньою пахвовою і середньоключичною лініявиписаний на амбулаторне лікування. ми, виконується розтин перикарду попереду від Приклад 2 судинно-нервового пучка біля верхівки серця довХворий П., 41 рік. Історія хвороби №5706. жиною до 7-8 мм та часткова евакуація ексудату з Госпіталізований 16.04.04 у кардіохірургічне його порожнини. Попередня пункція перикарду відділення Запорізької обласної клінічної лікарні з пункційною голкою не виконується. Після розтину діагнозом: Гострий ексудативний перикардит. Погперикарду спочатку за допомогою гачкоподібного роза тампонади серця. діатермокоагулятора, а потім ендоскопічними ноПісля дообстеження й передопераційної підгожицями виконується розсічення перикарду якнайтовки хворому виконана відеоторакоскопічна феближче до верхівки серця, формуючи отвір у ви 7 15938 8 нестрація перикарду за способом, що пропонуєтьно діафрагмальному нерву отвір у вигляді вікна ся, а саме: після створення карбоситораксу в грудіаметром 5-7см. Фрагменти перикарду відправдну порожнину введені інструменти: перший троалено на патогістологичне дослідження. Край перикар (оптичний порт 5мм) введений по передній карду ретельно коагульовано. Додатковий отвір пахвовій лінії в 6-му міжребер'ї, другий троакар сформовано позаду від судинно-нервового пучка (5мм) і третій троакар (5мм) - в 7-му міжребер'ї між діаметром 2-3см напроти першого отвору. Евакупередньою пахвовою і середньоключичною та по йована рідина відправлена на патогістологічне та середньоключичній лініях відповідно. За допомомікробіологічне дослідження. Контроль гемостазу гою відеоторакоскопа виконана ревізія перикарду, сухо. Плевральна порожнина дренована по Бюпри якій виявлено дилятований перикард зі стовлау. Рани ушиті. щеною стінкою. Після розтину перикарду отримано Післяопераційний період без особливостей. до 1400мл сукровично-геморагічного ексудату. За На 8 добу хворий виписаний на амбулаторне лікудопомогою діатермокоагулятора й ендоскопічних вання. ножиців сформовано в області верхівки паралель Комп’ютерна верстка Н. Лисенко Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601