Процес прогнозування перебігу гіпертонічної хвороби або розвитку ускладнень у пацієнтів з ішемічною хворобою серця

Процес прогнозування перебігу гіпертонічної хвороби (ГХ) або розвитку ускладнень у пацієнтів з ішемічною хворобою серця (ІХС), який полягає у дослідженні крові до лікування, визначенні біохімічних критеріїв та оцінці розвитку серцево-судинних захворювань, який в і д р і з н я є т ь с я тим, що як біохімічні критерії визначають активність кальпаїнів та трипсинінгібіторну активність а-1-інгібітора протеїназ ( c t - 1 - і П ) , визначення біохімічних критеріїв проводять послідовно, спершу визначають трипсинінгібіторну активність а - 1 - І П , у хворих з підвищеною трипсинінгібіторною активністю а - 1 - І П відносно нормального рівня визначають активність кальпаїнів, за зниженням активності кальпаїнів в 7-11 разів в порівнянні з контролем прогнозують розвиток ГХ II стадії", за зниженням активності кальпаїнів у хворих на ІХС із ГХ II стадії в 22-32 рази в порівнянні з контролем прогнозують прогресування ГХ до Ш стадії, за зниженням активності кальпаїнів у хворих на ІХС в 22 рази і більше в порівнянні з контролем прогнозують розвиток ускладнень, а саме серцевої недостатності НА та/або клінічних проявів стенокардії. Корисна модель відноситься до галузі медицини, а саме - кардіології та може бути використана для прогнозування розвитку та прогресування серцево-судинних захворювань (ССЗ), а саме гіпертонічної хвороби (ГХ), серцевої недостатності (СН), стабільної стенокардії III функціонального класу у пацієнтів з ішемічною хворобою серця (ІХС). Відомий процес прогнозування тяжкості перебігу СН [див. Jordan A.J., Esteban A., Garcia M. at all. (Іспанія) Prognostic value of serum levels of tumor necrosis factor- alpha in patients with heart failure. // Feb;56(2): 160-7. Rev Esp Cardiol. 2003. http://www.ncbi.nim.nih.gov]. який полягає у дослідженні у якості біохімічного критерію вмісту фактору некрозу пухлин- (ФНП- ), за збільшенням відносно норми рівня ФНП- прогнозують тяжкість перебігу СН, прогресування патологічного стану організму від помірного перебігу до тяжкого стану. Недоліками відомого процесу є те, що він має вузьку сферу застосування, призначений лише для прогнозування розвитку СН на пізній стадії перебігу захворювання, не враховуючи інших супутніх ССЗ та ускладнень. Відомий процес прогнозування тяжкості перебігу ІХС [див. Berges A., Van Nassauw L, Bosnians J. at all. (Бельгія) Role of nitric oxide and oxidative stress in ischaemic myocardiai injury and preconditioning. // Acta Cardiol. 2003 Apr; 58(2): 11932. http://www.ncbi.nlm.nih.gov]. який полягає у дослідженні у якості біохімічного критерію окису азоту NO, за збільшенням рівня NO свідчать про тяжкість перебігу ГХС, патофізіологію мюкардіальної дисфункції. Недоліками відомого процесу є те, що він має вузьку сферу застосування, призначений лише для прогнозування розвитку ІХС, не враховуючи супутніх ССЗ, а серед ускладнень прогнозують лише розвиток міокардіальної дисфункції. Відомий процес прогнозування розвитку ССЗ [див. Harrison D.G., Саі Н., Landmesser U., Griendling K.K. (США) Interactions of angiotensin II with NAD(P)H oxidase, oxidant stress and cardiovascular disease. // J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2003 Jun; 4(2):51-61. http://www.ncbi.nlm.nih.gov]. прототип, який полягає у дослідженні біохімічних критеріїв, а саме вмісту вазоконстрикторного пептиду - ангіотензину-ІІ (АН) та активності ферменту НАДФН-оксидази, за збільшенням активності ^ GO ^ ^Э і"" ^™ р С ^ ^ ^ ^J ST ~ 11018 збільшенням активності НАДФН-оксидази за участю All, свідчать про патогенез ССЗ, зміни ендотеліальноГ функції клітин, розвиток гіпертонії, гіпертрофії лівого шлуночку, атеросклерозу. Недоліками відомого процесу є те, що він не призначений для диференційного прогнозування розвитку окремих ускладнень, прогресування ГХ. В основу корисної моделі поставлена задача здійснити вибір інформативних біохімічних критеріїв для забезпечення можливості диференційної оцінки перебігу ССЗ, що дозволить прогнозувати прогресування ГХ або розвитку ускладнень, саме СН або клінічних проявів стенокардії у пацієнтів з ІХС. Ця задача вирішується тим, що до лікування досліджують кров, визначають біохімічні критерії та оцінюють розвиток ССЗ. Відрізняючими ознаками корисної моделі є те, що: - як біохімічні критерії визначають активність кальпаїнів та три псин інгібітор ну активність - 1 інгібітора протеїназ ( -1-ІП); - визначення біохімічних критеріїв проводять послідовно; - спершу визначають трипсинінгібіторну активність -1-ІП; - у хворих з підвищеною трипсинінгібІторною активністю -1-ІП відносно нормального рівня визначають активність кальпаїнів; - за зниженням активності кальпаїнів в 7-11 разів в порівнянні з контролем прогнозують розвиток ГХ II стадії; - за зниженням активності кальпаїнів у хворих на ІХС із ГХ II стадії в 22-32 рази в порівнянні з контролем прогнозують прогресування ГХ до III стадії; - за зниженням активності кальпаїнів у хворих на ІХС в 22 рази і більш в порівнянні з контролем прогнозують розвиток ускладнень, а саме СНІІА та/або клінічних проявів стенокардії. Вибір в якості біохімічних критеріїв активності кальцій-залежних нейтральних протеїназ - кальпаїнів та трипсинінгібіторної активності -1-ІП обумовлено тим, що кальпаїни приймають участь у розщепленні білків цитоскелета, розвитку запальних процесів і пошкоджень, обумовлених активними метаболітами кисню і ішемією [Ray S.K. et al., 2000, Cuzzocrea S. et al., 2000, Kunimatsu M. et al., 1999], а -1-ІП, у свою чергу, контролює активність кальпаїнів. Послідовне визначення біохімічних критеріїв з попередньою оцінкою активності -1-ІП обумовлено тим, що саме за умов високого рівня -1-ІП він здатний пригнічувати активність кальпаїнів. Вибір для характеристики -1-ІП його трипсинінгібіторної активності обумовлено тим, що на долю -1-ІП приходиться приблизно 90% трипсинінпбіторної активності сироватки крові. Необхідність дослідження сироватки крові (буз консервантів) обумовлена можливістю пригнічення активності кальпаінів за умов використання консервантів, наприклад етилендіамінтетраацетату. Прогнозування перебігу ССЗ за зниженням активності кальпаїнів у сироватці крові базується на тому, що прогресування патологічного стану орга нізму призводить до зменшення можливостей вивільнення кальпаїнів у кров. Це може бути обумовлено тим, що ключову роль в механізмах поступового зношення міокарду і розвитку його недостатності грає порушення енергоутворення в мітохондріях [Целуйко В.И., Кравченко Н.А. Биохимические механизмы развития сердечной недостаточности. // Укр. терапевт. Журн. - 2004. -№4. С.70-76.]. Компенсаторне посилення анаеробного гліколізу підвищує концентрацію іонів Н+, що порушує зв'язування іонів Са2+ з міофібрилами через кальцій-рецепторний протеїновий комплекс і в результаті призводить до зниження скорочувальної здатності міокарду. Знижується ефективність кальцієвого насоса сарко плаз матичного ретикулуму, Na/Ca-обміну, сповільнюється відтік Са2+ з міоплазми. Це може призводити до зниження рівня кальцію у крові, що прямо корелює з активністю кальцій-залежних протеїназ - кальпаїнів. Збиток кальцію у міоплазмі, у свою чергу, роз'єднує окислення і фосфорилювання в мітохондріях і як наслідок виникає зниження АТФ і ефективності використання кисню, що призводить до порушення серцевої функції. У хворих на ІХС з СН виявляють активацію перекисного окислення ліпідів, розвиток оксидативного стресу [Suematsu N. et al., 2003, Японія]. Також виявляють зниження активності антиоксидантної системи і ослаблення захисту тканин від ушкодження, у результаті чого зменшується окислення продуктів обміну, що утворилися. Це приводить до порушення проникності мембран кардіоміоцитів. Активація вільно-радикального окислення і розвиток ішемії за умов окислювального стресу призводить до активації капьцій-залежних нейтральних протеїназ - кальлаїнів [Калиман П.А. и др., 2003]. Активні форми кальпаїнів можуть поглиблювати розвиток оксидативного стресу через вплив на ксантиноксидазу. Ксантиноксидаза є ферментом, що спеціалізується на утворенні О'г та Н2О2. За нормальних умов вона знаходиться переважно в дегідрогеназній формі і може не обернено переходити в оксидазну форму шляхом лімітованого протеолізу. [Меньшикова Е.Б., Зенков Н.К., Сафина А.Ф. Механизмы развития окислительного стресса при ишемическом и реперфузионном повреждении миокарда. // Успехи Совр. Биол. - 1997. - Т. 117, №3. - С.362-372.]. За умов ішемії ксантиндегідрогеназа швидко {на протязі декількох хвилин) та не обернено трансформується в оксидазну форму [Биленко М.В. Ишемические и реперфузионные повреждения органов. М.: Медицина. - 1989. - 368с]. Цю конверсію пов'язують або з окисленням SH-rpyn (зворотна конверсія), або з активацією Са + залежних нейтральних протеїназ - кальпаїнів та лімітованим протеолізом ферменту (незворотна конверсія). За умов прогресування СН спостерігають включення адаптивного механізму розвитку гіпертрофії, пов'язаного з порушенням кальцієвого гомеостазу, змінами концентрації внутрішньоклітинного кальцію [Jortani S.A. et al., 2001]. Це може забезпечувати прогнозування перебігу захворювання, включаючи прогресування і неможливість 11018 оберненості. пертензивне серце. СН НА ст. зі збереженою систолічною функцією лівого шлуночка II функціонаДослідження згідно корисної моделі проведені льного класу. Цукровий діабет 2-го типу, вторинно в лабораторії біохімічних та імуноферментних меінсулінозалежний, тяжка форма, субкомпенсоватодів досліджень та відділі атеросклерозу та його ний. Атеросклеротична І гіпертонічна дисциркуляускладнень Інституту терапії імені Л.Т. Малої АМН торна енцефалопатія II. України. Обстежено 74 хворих із ССЗ, в тому числі з ІХС - 22 хворих, з ІХС+ГХ II ст. - 10, з ІХС+ГХ III Потрапив до клініки Інституту терапії імені Л.Т. ст. - 11, з ГХС, ускладненою стабільною стенокарМалої АМН України зі скаргами на пекучий біль за дією III ст.- 11,3 ІХС+СН НА- 16, зСН І І Б - 4 І 16 грудиною, в лівій половині грудної клітини з іррадіздорових людей в контролі. Саме у власних досліацією в ліву руку при швидкому рухові, який продженнях визначено, що вибір у якості біохімічних ходить у спокої, тривалістю до 10-15хв. Задуха при критеріїв активності кальпаїнів, трипсинінгібіторної підйомі на 3-й поверх, серцебиття. Підвищення активності -1-ІП та послідовна оцінка їх певних артеріального тиску (AT) макс. 220/180мм рт.ст. значень забезпечує прогнозування розвитку або Анамнез: Вважає себе хворим близько 20 ропрогресування ГХ або ускладнень у пацієнтів з ків, знає про підвищений AT. ІХС. Об'єктивно: Стан середньої тяжкості. Нормостенічний тип будови, підвищеного харчування. Вщтвореність процесу, що заявляють - 95%. Серцева діяльність ритмічна, тони помірно приЗапропонований процес прогнозування здійсглушені. Межі відносної серцевої тупості: права нюють у такій ПОСЛІДОВНОСТІ: IV міжреберря на 1 см назовні від краю грудини, 1. До лікування у хворого проводять біохімічне верхня - 11 ребро по лівій навкологрудинній лінії, 1 дослідження крові. Для цього беруть кров, наприліва - V міжреберря на 1 см назовні від лівої сереклад у кількості 5мл. Одержують сироватку шлядньоключичної лінії. AT 140/80мм рт.ст. Частота хом центрифугування протягом 5хв. при серцевих скорочень (ЧСС) - 78уд. на хв. Пульс 1500обертів/хв. на лабораторній медичній цен78уд./хв., задовільної якості, напружений. трифузі типу ОПН-8. До лікування у хворого проводять біохімічне 2. Згідно З корисною моделлю, у якості біохімідослідження крові. чних критеріїв послідовно визначають в сироватці Для цього беруть кров, наприклад у кількості крові активність кальпаїнів і трипсинінпбіторну 5мл. Одержують сироватку шляхом центрифугуактивність -1-ІП. вання протягом 5хв. при 1500обертів/хв. на лабоСпершу визначають трипсинінгібіторну активраторній медичній центрифузі типу ОПН-8. ність -1-ІП відомим методом, наприклад: Згідно З корисною моделлю у сироватці крові - [Патент №1655991; Росія, МПК G01N33/48, визначають трипсинінгібіторну активність -1-ІП та C12Q 1/38; Способ определения активности прокальпаїнів, які визначають послідовно. теиназ или их ингибиторов в биологических жидСпершу визначають трипсинінгібіторну активкостях / Л.М. Самохина, А.А.Дубинин. - Опубл.: ність -1-ІП відомим методом (див. стор.4 опису, 20.01.94]. п.2). - [Патент №20171; Україна, МПК G01N33/48, Результати дослідження: Активність -1-1П С12О1/38; Спосіб визначення активності протеи7,8г/л год. - вище за контрольний рівень наз або їх інгібіторів в біологічних рідинах / (7,473±0,006). Л.М.Самохіна, А.А.Дубінін. - Опубл.: 25.12.97. Визначають активність кальпаїнів відомим меБюл. №6]. тодом (див. стор.4 опису, п. 3). 3. У хворих з підвищеною трипсинінгібіторною Результати дослідження: Активність кальпаїнів активністю -1-ІП відносно нормального рівня ви0,0329г/л год. - нижче порівняно з контролем значають активність кальпаїнів відомим методом, (0,657+0,105г/л год.) в 16-23 рази, що свідчить про наприклад: розвиток ГХ П стадії та її прогресування до НІ ста- [Патент №46357А; Україна, МПК G01 N33/48, дії. А61В1Э/02. Набір для визначення активності кальПриклад 2 паїнів в біологічних рідинах. / Л.М. Самохіна, А.А. Хворий М., 55 років, історія хвороби №656. Самохін. - Опубл. 15.05.02. - Бюл. №5]. Основний діагноз: ІХС. Стабільна стенокардія 4. За зниженням активності кальпаїнів в 7-11 напруги II функціонального класу. Фібриляція перазів в порівнянні з контролем прогнозують розвиредсердь постійної форми. Екстрасистолічна шлуток ГХ II стадії. ночкова аритмія. СН І ст., діастолічний варіант. ГХ 5. За зниженням активності кальпаїнів у хвоII стадії. Гіпертензивне серце. Пріолапс моральнорих на ІХС із ГХ II стадії в 22-32 разів в порівнянні го клапана І ступеня. з контролем прогнозують прогресування ГХ до III Супутній діагноз: Ангіопатія сітківки по гіпертостадії. нічному типу. Хронічний декомпенсований тонзи6. За зниженням активності кальпаїнів у хволіт. Гіпертонічна дисциркуляторна і травматична рих на ГХС в 22 рази і більш в порівнянні з контроенцефалопатія Невроз, головний біль напруги. лем прогнозують розвиток ускладнень, а саме СН Потрапив до клініки Інституту терапії імені НА або клінічних проявів стенокардії. Л.Т.Малоі АМН України зі скаргами на короткочасМожливість здійснення запропонованого проний біль в області серця (тривалістю до 5хв ), стицесу підтверджується прикладами. скаючого характеру з іррадіацією під ліву ключицю Приклад 1 і ліву лопатку, який виникає з частотою до 1 разу в Хворий Е., 59 років, історія хвороби №2600. місяць вдень без зв'язку з фізичним та емоційним Основний діагноз: ІХС. Стабільна стенокардія навантаженням, купірується спонтанно; рідкий напруги II функціонального класу. ГХ II стадії. П пекучий біль за грудиною (частота - 1 епізод в місяць) вночі без іррідіацм, триває часами, зменшується при зміні положення грудної клітини, проходить самостійно; задуху, часте серцебиття три тяжкому фізичному навантаженні; перебої в роботі серця при підвищенні AT; інтенсивний головний біль в лобній частині з частотою до 2 разів у неділю при підвищенні AT і зміні погоди. Анамнез: Страждає на ГХ близько 14 років, з них 2,5 роки з підвищенням діастолічного AT до 110-ІЗОмм рт.ст. Біль В області серця хвилює з 1993р. ІХС вперше діагностували в 1995р. В 2000р. виявлена миготлива аритмія. Погіршення стану з вересня 2003р. Об'єктивно: Загальний стан відносно задовільний. Астенічна будова тіла з надлишковою вагою. Межі відносної серцевої тупості розширені вліво на 1-1,5см. Тони серця голосні, миготлива аритмія, еусистолічна форма, виражений акцент IIго тону над аортою. AT 165/115мм рт.ст. ЧСС 78уд. на хв. Пульс - 68уд./хв., аритмічний, напружений. До лікування у хворого проводять біохімічне дослідження сироватки крові. Згідно з корисною моделлю у сироватці крові визначають трипсинінгібіторну активність -1-ІП та кальпаїнів, які визначають послідовно. Спершу визначають трипсинінгібіторну активність -1-ІП відомим методом (див. стор.4 опису, п.2). Результати дослідження: Активність -1-ІП 7,8г/л год. - вище за контрольний рівень (7,473±0,006). Визначають активність кальпаїнів відомим методом (див. стор.4 опису, п.З). Результати дослідження: Активність кальпаїнів 0,0731 г/л год. - нижче порівняно з контролем (0,657±0,105г/л год.) в 7-10 разів, що свідчить про відсутність прогресування ГХ до III стадії або розвитку ускладнень, а саме серцевої недостатності ПА та/або клінічних проявів стенокардії. Приклад З Хвора С , 78 років, історія хвороби №897. Основний діагноз: ІХС. Дифузний кардіосклероз. СН ПА ст. зі збереженою систолічною функцією лівого шлуночка, III функціональний клас. ГХ II стадії. Ускладнення: Екстрасистолічна аритмія. Фібриляція передсердь, пароксизмальна форма (анамнестичне). Супутній діагноз: Атеросклеротична дисциркуляторна енцефалопатія II ст. Облітеруючий атеросклероз артерій нижніх кінцівок. Дифузний пневмосклероз. Хронічний панкреатит, фаза загострення. Потрапила до клініки Інституту терапії імені Л.Т. Малої АМН України зі скаргами на підвищення AT у вечірній час до 170/100мм рт.ст., задуху при ходьбі, приступи прискореного серцебиття, перебоїв у роботі серця. Анамнез: Страждає на ГХ більш 10 років, максимальний AT 220/100мм рт.ст., звичайний 160/ЭОмм рт.ст. Протягом 2-х років страждає рідкими параксизмами фібриляції передсердь. Об'єктивно: Стан середньої тяжкості. Серце права межа по правому краю грудини, ліва - на 8 11018 1см назовні від середньоключичної лінії зліва, верхня в III міжреберрі на лівій середньоключичній лінії. Тони глухі, ритмічні. Акцент II тону над аортою. AT 170/100мм рт.ст. Пульс 66 за хв., ритмічний. До лікування у хворого проводять біохімічне дослідження сироватки крові Згідно з корисною моделлю у сироватці крові визначають трипсинінгібіторну активність -1-ІП та кальпаїнів, які визначають послідовно. Спершу визначають трипсинінгібіторну активність -1-ІП відомим методом (див. стор.4 опису, п.2). Результати дослідження: Активність -1-ІП 7,975г/л год. - вище за контрольний рівень