Спосіб диференційного лікування гіперліпідемії типу iiб

Предлагаемое изобретение относится к кардиологии и может быть использовано в стационарных и амбулаторных условиях. Известны способы лечения гиперлипидемии типа IIБ ловастатином с целью снижения уровня гиперхолестеринемии за счет ингибирования гидроксиметилглютарил-КоА-редуктазы - ключевого фермента биосинтеза холестерина (Amer. J. Cardiol., 1988, v.62, p.28.J - 34.J). Недостатком известных способов является то, что они не предусматривают дифференцированный подход к контролю эффективности лечения ловастатином с точки зрения его влияния на гуморальные и клеточные факторы атеро- и тромбогенеза, что может привести к недостаточной результативности лечения. Известен способ лечения гилерлипидемии (Ми хайлова И.А., Липовецкий В.М. и др. Кардиология. - 1993. - №10. - С.60 - 63) - прототип, заключающийся в назначении больным ловастатина в средней терапевтической дозе при курсе лечения 12 недель. Недостатком известного способа является то, что он не предусматривает индивидуальный подход к назначению ловастатина и его влияние на изменение показателей тромбоцитарного гемостаза, что может привести к увеличению агрегационных свойств тромбоцитов у значительного числа больных. В основу изобретения поставлена задача усовершенствования способа лечения гиперлипидемии типа IIБ ловастатином путем предварительного определения критериев по данным биохимического и морфологического исследования крови для разработки дифференцированной терапии указанного заболевания. Для решения этой задачи назначают лечение ловастатином в средней терапевтической дозе, но до начала лечения в плазме крови больных определяют содержание аполипопротеина А1 (АпоА1) и простагландине Е1 (ПГЕ1), а также показатели тромбоцитограммы. При содержании в крови АпоА1 95мг/дл и более, ПГЕ1 390пг/мл и более, содержании в тромбоцитограмме дискоцитов 70% и более, активированных тромбоцитов менее 10%, агрегировавших тромбоцитов менее 10% судят о наличии показаний к назначению ловастатина. При значении исследуемых показателей, не удовлетворяющих данным условиям, больным рекомендуют диетотерапию и прохождение повторного контрольного исследования через 3 месяца. Эффективность лечения больного с высоким риском развития ишемической болезни сердца (ИБС), в частности гиперлипидемии типа 2Б или с уже развившейся ИБС, зависит не только от модификации показателей липидного обмена, но и в большей степени от возможности предотвращения тромболитических осложнений заболевания. При гиперлипидемиях у больных может возникнуть один из факторов риска тромболитических осложнений - увеличение агрегации тромбоцитов. Это имеет большое значение, т.к. больные принимают гиполипидемические препараты длительное время для первичной или вторичной профилактики ИБС. В настоящее время известно, что действие ловастатина при лечении гиперлипидемии МБ не ограничивается его гипохолестеринемическим эффектом, но и влияет на сосудистую стенку и систему тромбоцитарного гемостаза. Выбор АпоА1 и ПГЕ1 в качестве биохимических критериев при разработке способа дифференцированной терапии гиперлипидемии IIБ обусловлен тем, что АпоА1 не только служит для переноса холестерина из сосудистой стенки в печень, но и удлиняет время полужизни простациклина. АпоА1 позволяет простациклину реализовать свое антисклеротическое действие (A.A. Kroon et al. 1992). Кроме того, РГЕ1 является мощным антиагрегантным медиатором и имеет большое значение для поддержания базального, инактивированного состояния тромбоцитов. Необходимость изучения показателей тромбоцитограммы и агрегации тромбоцитов связана с тем, что эти методы оценки морфофункционального состояния тромбоцитов являются наиболее прямыми и воспроизводимыми и позволяют непосредственно оценить степень активации тромбоцитарного гемостаза. Таким образом, определение и анализ выбранных показателей до начала лечения ловастатином, выделение наиболее прогностически существенных параметров является обоснованным для подбора дифференцированного лечения больных гиперлипидемией типа IIБ. Использование в медицинской практике предложенного способа позволяет повысить адекватность лечения и предотвратить тромботические осложнения и прогрессирование ИБС. Отличительными признаками предполагаемого изобретения являются: - До начала лечения в плазме крови больных с гиперлипидемией типа IIБ определяют содержание АпоА1, ПГЕ1 и показатели тромбоцитограммы. - При содержании в крови АпоА1 95мг/дл и более, ПГЕ1 390пг/мл и более, содержании в тромбоцитограмме дискоцитов 70% и более, активированных тромбоцитов менее 10%, агрегировавших тромбоцитов менее 10% судят о наличии показателей к назначению ловастатина. - При значении исследуемых показателей, не удовлетворяющих данным условиям, больным рекомендуют диетотерапию и прохождение повторного контрольного исследования через 3 месяца. Отличие заявляемого решения по сравнению с прототипом соответствует критерию "новизна" и требованиям изобретательского уровня. В клинике Института терапии АМН Украины проведены исследования по заявляемому и известному способам лечения гиперлипидемии типа МБ на 28 больных. Заявляемый способ осуществляют следующим образом. 1. До начала лечения ловастатином определяют в плазме крови больных с гиперлипидемией типа IIБ содержание АпоА1, ПГЕ1 и показатели тромбоцитограммы по известным методикам. 2. Судят о наличии показаний к лечению ловастатином в средней терапевтической дозе (20мг) при содержании в крови АпоА1 в количестве 95мг/дл и более, ПГЕ1 390пг/мл и более, содержании в тромбоцитограмме дискоцитов в количестве 70% и более, активированных тромбоцитов - менее 10%, агрегировавших тромбоцитов - менее 10%. 3. Рекомендуют диетотерапию и прохождение повторного контрольного исследования через 3 месяца при значении исследуемых показателей, неудовлетворяющих данным условиям по п.2. (Режим проведения повторных контрольных исследований определяется рекомендациями Европейского общества атеросклероза). Пример 1. Больная Г., 59 лет (история болезни №381). Клинический диагноз: Ишемическая болезнь сердца (ИБС): стабильная стенокардия напряжения, 2 - й функциональный класс. Гиперлипидемия IIБ типа. Гипертоническая болезнь II стадии. Осложнения: полная блокада левой ножки пучка Гиса. Сопутствующие заболевания: хронический обструктивний бронхит, фаза ремиссии, хронический калькулезный холецистит в фазе ремиссии. Шейно-грудной остеохондроз с корешковым синдромом. При поступлении: жалобы на приступообразные колющие боли под левой лопаткой и в левой половине грудной клетки, с иррадиацией в левое плечо, возникающие в покое и при незначительной физической нагрузке, длящиеся от нескольких минут до нескольких часов, сопровождающиеся одышкой и проходящие самостоятельно. Считает себя больной около 20 лет, когда был поставлен диагноз микроинфаркта миокарда. С тех пор беспокоили редкие приступы сжимающих болей в области сердца, по поводу чего больная принимала сустак, коринфар, тепафиллин. Около двух лет назад состояние постепенно ухудшилось: снизилась к физической нагрузке, появилась одышка, боль изменила локализацию: если раньше беспокоила боль только под левой лопаткой, то теперь по всей левой половине грудной клетки. Объективно: состояние средней тяжести. Кожа бледная. В легких везикулярное дыхание, рассеянные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, деятельность ритмична. ЧСС 68 в 1мин, пульс удовлетворительных свойств. АД 130/80. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптом Пастернацко-го отрицателен с обеих сторон. Периферических отеков нет. Данные дополнительных методов исследования: Рентгенотелевидение: 31.01.94. Легкие - корни малоструктурны, синусы свободны. Сердце - гипертрофия левого желудочка. Аорта несколько расширена. Сокращения сердца средней амплитуды. Ультразвуковое- исследование внутренних органов: 6.02.94. Сердце - полости не расширены. Умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка. Зон асинергии не выявлено. Стенки аорты уплотнены. Клапанный аппарат без патологии. Заключение: Склеротические изменения аорты. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Печень обычных размеров и структуры. Желчный пузырь небольшой, его стенка уплотнена, в полости имеется 3 конкремента до 0,9см в диаметре. Признаков органической патологии поджелудочной железы и почек не выявлено. Хронический калькулезный холецистит. Электрокардиография: 27.01.94 - 14.02.94. Ритм синусовый, правильный. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. За период наблюдения ЭКГ без существенной динамики. Данные лабораторных исследований: Клинический анализ крови, мочи: без патологии. Результаты исследований представлены в табл.1. До начала лечения по заявляемому способу определялись содержание АпоА1, ПГЕ1, а также показатели тромбоцитограммы. Как видно из табл.1, содержание АпоА1 было более 95мг/дл, ПГЕ1 - более 390пг/мл, процентное содержание дискоцитов - более 70%, активированных тромбоцитов - менее 10%, агрегировавших тромбоцитов менее 10%, поэтому больному назначали ловастатин в средней терапевтической дозе (40мг 1 раз в день). Динамическое состояние в процессе лечения: клинически отмечается улучшение состояния: приступов стенокардии нет, боли в грудной клетке беспокоят значительно меньше. Показатели липидного обмена подверглись существенным благоприятным изменениям. Заключение: Приведенное клиническое наблюдение примечательно тем, что, наряду с выраженным гиполипидемическим эффектом лечения, отмечались положительные изменения содержания вазоактивных простаноидов и показателей тромбоцитарного гемостаза (табл.1). Можно полагать, что отмеченное клиническое улучшение в значительной мере связано с тем, что удалось воздействовать на такие важные звенья атеро- и тромбогенеза, как регуляция гомеостаза сосудистой стенки и морфофункциональное состояние тромбоцитов, что является подтверждением адекватного выбора метода лечения, позволяет замедлять и в определенной мере предотвращать прогрессирование ИБС, развитие тромботических осложнений. Пример 2. Больная Р., 60 лет (история болезни №198). Клинический диагноз: Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения, III функциональный класс. Гиперлипидемия IIБ типа. Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз аорты со стенозом и кальцинозом устья аорты. Кальциноз левой коронарной артерии. Наджелудочковая экстрасистолическая аритмия. Гипертоническая болезнь IIст. Сопутствующий: Хронический субатрофический фарингит. При поступлении: жалобы на приступообразные жгучие боли в левой половине грудной клетки, с иррадиацией в левую р уку, возникающие в покое и при незначительной физической нагрузке, длящиеся до 3 - 5 минут, возникающие 3 - 4 раза в сутки и проходящие самостоятельно. Считает себя больной около 10 лет, когда перенесла мелкоочаговый инфаркт миокарда. С тех пор ощущает "перебои" в работе сердца, периодически беспокоило чувство жжения в левой половине грудной клетки. Почти постоянно -колющие боли под левой лопаткой. В июле-августе самочувствие ухудшилось, отмечалось несколько приступов нехватки воздуха, когда больная бледнела и задыхалась. Приступы длились несколько минут и проходили самостоятельно. Объективно: кожа обычной окраски. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, деятельность ритмична. ЧСС 68 в 1мин, пульс удовлетворительных свойств. АД 120/80. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Периферических отеков нет. Данные дополнительных методов исследования: Рентгенотелевидение: 21.09.93. Легкие и корни легких не изменены. Синусы свободны. Сердце гипертрофия левого желудочка. Аорта развернута. Сокращения сердца средней амплитуды. Ультразвуковое исследование внутренних органов: 15.01.93. Сердце - полости не расширены. Умеренная ГЛЖ. Зон асинергии не выявлено. Стенки аорты и створки аортального клапана уплотнены. Со стороны структур печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, почек без органических изменений. Заключение: Склеротические изменения аорты и аортального клапана. Умеренная гипертрофия левого желудочка. Электрокардиография: 07.09.93 27.09.93г. Ритм синусовый, правильный. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Нарушения процессов реполяризации заднебоковых отделов левого желудочка (в динамике - частичное восстановление нормального хода реполяризации в соответствующих отведениях). Признаки гипертрофии левого желудочка. Клинический анализ крови, мочи без патологии. Результаты исследований представлены в табл.2. До начала лечения по заявляемому способу определялись содержание АпоА1, ПГЕ1, а также показатели тромбоцитограммы. Как видно из табл.1, содержание АпоА1 было менее 95мг/дл, ПГЕ1 - менее 390пг/мл, процентное содержание дискоцитов менее 70%, активированных тромбоцитов - более 10%, агрегировавших тромбоцитов более 10%, при этом судили об отсутствии показаний к назначению ловастатина и больной рекомендовали диетотерапию и прохождение повторного контрольного исследования через 3 месяца. Заключение: Поскольку у больной отмечались исходные нарушения тромбоцитограммы, отмечалось сниженное содержание АпоА1 и ПГЕ1 в плазме крови, было принято решение не назначать ловастатин, а для коррекции гиперлипидемии ограничиться диетотерапией (I ступень диеты согласно рекомендациям Американской Ассоциации Сердца).