Спосіб лікування гострого розлитого перитоніту

Изобретение относится к хирургии, в частности, к хир ургическим способам лечения острых воспалительных заболеваний брюшной полости и может быть использовано для лечения перитонита. Проблема острого разлитого перитонита, в первую очередь, его лечение, является одной из наиболее актуальных и сложных проблем, требующи х разрешения. Несмотря на широкий диапазон способов и средств его лечения, летальность остается высокой. По данным разных авторов она достигает 50-70%. Поэтому усилия исследователей направлены на поиски более эффективных способов и средств лечения перитонита. Разработан и известен ряд способов лечения этого заболевания, направленных на устранение очага инфекции, санации брюшной полости, борьбу с инфекцией, интоксикацией организма больного, его обезвоживанием, нарушением обменных процессов [1,2,3,4]. Недостатком этих и других способов лечения перитонита является низкая эффективность лечения заболевания протекают тяжело, длительно, часто осложняются и заканчиваются летально. Рядом исследователей [5,6] установлено, что при острых воспалительных заболеваниях брюшной полости наблюдаются значительные нарушения в иммунной системе, которые имеют решающее значение в возникновении и развитии воспалительного процесса. Поэтому поиски средств и способов ее направленной коррекции приобретают особенно важное значение в лечении перитонита. Разработаны способы лечения перитонита, направленные на коррекцию нарушений иммунной системы. С этой целью применяют метилурацил, декарис и др. [5]. Известен способ лечения перитонита путем лапаротомии, устранения источника воспаления брюшины, санации с последующим введением через микрокатетер, установленный в коллекторном лимфососуде стопы, 3 мг В-активина в 80 мл физиологического раствора трижды с интервалом 24 часа [7]. В-активин стимулирует В-систему иммунитета. В состав В-активина входят костно-мозговые пептиды (миелопептиды) убойных животных, в частности, свиней, с молекулярной массой 500-3000 дальтон [8]. Известен способ лечения перитонита [9], включающий лапаротомию, санацию брюшной полости, интубацию кишечника, при котором с целью снижения летальности за счет детоксикации организма и иммунокоррекции, в ближайшем послеоперационном периоде в течение 3-4 часов забирают у больного кровь, отделяют плазму от эритроцитов, отмывают эритроциты центрифугированием в физиологическом растворе, после чего возвращают их больному и заменяют 1/2-2/3 объема плазмы больного специфической (антистафилококковая и антипротейная) гипериммунной плазмой, донорской кровью и гемодезом. В этом способе гипериммунная плазма, донорская кровь являются иммуннозаместителями, они направлены на повышение защитных сил организма. Недостатками известных способов, направленных на иммуннокоррекцию, является их техническая сложность и травматичность. Кроме того, они воздействуют на одно звено иммунной системы или лишь восполняют биологически активные вещества, которых недостаточно в организме больного. При их применении возможны осложнения из-за введения чужеродного белка. Известен также способ лечения перитонита с применением лейкиноферона, разработанного в НИИ эпидемиологии и микробиологии АМН СССР. В.В.Страусов и соавт. [10] проводили лечение острого перитонита различной этиологии, применяя традиционную терапию - устранение источника инфекции, дезинтоксикацию организма, применение антибиотиков и дополнительно вводили внутримышечно или внутрибрюшинно 10 тыс. ME лейкинферона (1 амп.) через день в течение 3-5 дней. Авторы пришли к выводу, что лейкинферон оказывает иммуннокорригирующее действие, нормализуя иммунный статус, активизирует систему Т-лимфоцитов. Этот способ как наиболее близкий к заявленному способу принят за прототип. Недостатком прототипа является то, что лейкинферон, являясь препаратом человеческого лейкоцитарного а-интерферона, может вызвать в ответ на его введение аллергические или даже парадоксальные реакции организма больного. Кроме того, он воздействуе т лишь на одно звено иммунной системы, является дорогим и труднодоступным. В основу изобретения поставлена задача разработать такой способ лечения острого разлитого перитонита, в котором новое выполнение действий и применяемых средств позволило бы устранить нарушение иммунного статуса больного, повысить его защитные силы и за счет этого снизить летальность, уменьшить тяжесть заболевания, сократить сроки лечения, уменьшить количество осложнений. Поставленная задача, согласно предмета изобретения, достигается устранением очага инфекции, санацией брюшной полости, применением антибиотиков, дезинтоксикационных средств и дополнительным предбрюшинным введением аутоцитокинов, в дозе 100 мкг/мл в 3,0 мл раствора в первые сутки после операции и в дальнейшем - через день, до наступления клинического эффекта. Заявленный способ и прототип имеют общие признаки: устранение очага инфекции; санация брюшной полости, применение антибиотиков; применение дезинтоксикационных средств. Заявленный способ отличается от прототипа по следующим признакам: дополнительно применяют аутоцитокины в дозе 100 мкг/мл в 3 мл раствора: аутоцитокины вводят предбрюшинно в область послеоперационной раны с помощью катетера; аутоцитокины вводят в первые сутки после операции, в дальнейшем вводят через день, до наступления клинического эффекта. На основании сопоставительного анализа можно сделать вывод, что заявленный способ существенно отличается от прототипа - известного способа. Отличительные признаки заявляемого способа не выявлены в известной технике, следовательно, способ отвечает условию патентоспособности "новизна". Заявляемый способ явно не следует из уровня техники, то есть он отвечает требованию патентоспособности изобретения "изобретательский уровень". Заявляемый способ может быть применен в лечебных учреждениях для лечения больных с острым перитонитом, следовательно, он промышленно применим. Заявленный способ лечения острого перитонита осуществляют следующим образом. В день операции у больного берут 20 мл венозной крови для приготовления аутоцитокинов и изучения иммунного статуса (описание способа приготовления аутоцитокинов приводится ниже). Во время операции после ревизии органов брюшной полости устраняют очаг инфекции, санируют и дренируют брюшн ую полость известными приемами, рану зашивают послойно. При закрытии раны в ее верхнем углу предбрюшинно устанавливают рабочий конец катетера. В послеоперационном периоде проводят традиционную антибактериальную, дезинтоксикационную и инфузионную корригирующую терапию. На следующие сутки на фоне этой терапии дополнительно вводят предбрюшинно аутоцитокины в дозе 100 мкг/мл в объеме 3 мл жидкости с помощью установленного катетера. При показаниях, аутоцитокины повторно вводят через день, в тех же дозах, до наступления клинического эффекта. Аутоцитокины готовят следующим образом. Из 20,0 мл венозной крови больного методом градиентного центрифугирования выделяют мононуклеары (МНК), которые трижды промывают средой 199. Отмытые МНК средой 199 разводят до концентрации 10 клеток/мл, к 2,0 мл МНК добавляют 10,0 мкг/мл митогена ФГА (в объеме 0,1 мл) и помещают в термостат на 3 часа при температуре +37°С. После термостатирования МНК вновь дважды отмывают средой 199, их отделяют от жидкости центрифугированием. Надосадок удаляют. Объем МНК доводят средой 199 до 2,0 мл и повторно помещают в термостат на 18-20 часов при температуре +37°С для продолжения культивирования. По истечении этого времени надосадочная жидкость, содержащая аутоцитокины, центрифугированием отделяется, подвергается стерилизации фильтрованием, после чего она готова для использования с лечебной целью. Пример 1 Больная Г., 33 лет, ист.бол. №3826, поступила в хирургическое отделение больницы скорой медицинской помощи 19.04.96 г., в 17-40 с подозрением на острую кишечную непроходимость, хронический аднексит в стадии обострения. Болеет около 8 суток, за медицинской помощью не обращалась. При поступлении состояние крайне тяжелое. АД 60/40мм рт.ст. П ульс 132 уд/мин. Кожные покровы бледные, черты лица заострены. Язык сухой, обложен налетом. Живот равномерно вздут, напряжен и резко болезненный при пальпации в мезо- и гипогастрии, здесь же вызывается положительный симптом ЩеткинаБлюмберга. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости в левом мезогастрии определяются вздутые петли кишечника с единичными уровнями жидкости. Диагностирован острый разлитой перитонит. После обследования и принятия решения о срочном оперативном вмешательстве, у больной из подключичной вены взяли 20 мл крови - 19 мл для приготовления аутоцитокинов, и 1 мл для изучения иммунного статуса. Из 19 мл периферической крови выделены мононуклеарные клетки путем градиентного центрифугирования, отмыты культуральной средой 199, культивированы "ин витро" в присутствии митогена ФГА (10 мкг/мл среды) в течение 3-х часов при температуре +37 С. Затем клетки вновь отмыли, надосадочную среду удалили, добавили культуральную среду 199 и продолжили культивировать 18-20 часов. Путем центрифугирования 21.04.96 г. получили надосадочную жидкость, содержащую комплекс аутоцитокинов, которые тестировали по белку, стерилизовали фильтрованием. При оценке иммунного статуса в день операции выявлены признаки вторичной иммуннологической недостаточности, которые проявлялись абсолютной лимфопенией (0,9 х 10 9/л), глубокой Т- и В-лимфопенией (соответственно 0,13 х 109/л и 0,19 х 109/л), снижением абсолютного числа Т-лимфоцитов- хелперов (0,15х 109/л), иммунноглобулина G (5,6 г/л), НСТ-тест был в пределах нормы. 19.04.96 г. в 19-35 под эндотрахеальным наркозом произведена средне-срединная лапаротомия. В брюшной полости до 500 мл мутного гнойного выпота, в малом тазу обнаружен инфильтрат, состоящий из петель тонкого кишечника, большого сальника, слепой кишки, матки и придатков. При выделении инфильтрата вскрыт абсцесс, из которого выделилось до 1 л зловонного гноя, вскрыты 3 межпетельных абсцесса. Установлено, что причиной заболевания является острый гангренозный перфоративный аппендицит. Оперативное вмешательство заключалось в общепринятой тактике - произведена аппендэктомия, санация и широкое дренирование брюшной полости. В области послеоперационной раны предбрюшинно установили рабочий конец катетера для введения аутоцитокинов. В послеоперационном периоде проводилась инфузионная дезинтоксикационная и корригирующая терапия. Антибактериальная терапия включала в/м введение цефазолина по 1,0 дважды в день и метрогила по 100 мл 2 раза в день в/в в течение первых 7 суток послеоперационного периода. В течение последующи х трех дней больной в/в вводится ципринол по 200 мг 2 раза в день. На фоне этой терапии больной вводили предбрюшинно с помощью катетера аутоцитокины в дозе 100 мкг/мл в объеме 3 мл на 2-е сутки (21.04.96 г.), 3-е (22.04.96 г.) и 5-е сутки (24.04.96 г.) послеоперационного периода. Катетер для введения аутоцитокинов, так же, как и дренажи из брюшной полости удалены на 5 сутки после операции. Воспалительной реакции в области введения аутоцитокинов не отмечалось. Гипертермия с максимальным колебанием температуры до +38°С в течение суток сохранялась на протяжении первых семи дней после операции. Парез кишечника полностью разрешился к 5-м суткам послеоперационного периода. На 5-е сутки после операции (24.04.96 г.) повторно взята кровь для иммуннологического контроля. Отмечено повышение уровня Т-лимфоцитов (0,66 х 10 9/л), Т-лимфоцитов- хелперов (0,78 х109/л), абсолютного числа лимфоцитов до 1,54 х 109 /л, уровень иммунноглобулина G достиг 7,9 г/л. Послеоперационный период осложнился инфильтратом послеоперационного рубца, после проведения курса УВЧ (№5) воспалительные явления полностью купированы. Швы сняты на 10 сутки после операции, заживление раны первичным натяжением. Явления левосторонней нижнедолевой пневмонии, подтвержденные физикально и рентгенологически купированы к 10 суткам после операции. На фоне нормализации лабораторных и клинических показателей, больная выписана на 15-е сутки на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии. Пример 2. Больная М., 60 лет, история болезни №3828, поступила в хир ургическое отделение больницы скорой медицинской помощи 19.04.96 г. в 19-00 с диагнозом: Острый аппендицит, перитонит. От момента заболевания до поступления в стационар прошло около 2-х суток. За медицинской помощью не обращалась. При поступлении состояние тяжелое. Пульс 110 уд./мин, АД 150/100мм рт.ст. Язык сухой, обложен налетом. Живот равномерно вздут, ограниченно участвует в дыхании, пальпаторно напряжен и болезненный в мезо- и гипогастрии, здесь же вызывается положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Аппендикулярные симптомы (Ситковского, Ровзинга, Раздольского) положительные. Перистальтика вялая, газы не отходят. Перед операцией у больной из локтевой вены получено 10 мл крови, из них 1 мл использован для изучения иммунного статуса, 9,0 мл для получения аутоцитокинов. При исследовании крови установлено: абсолютное число лимфоцитов 1,31 х 109/л, Т-лимфоцитов - 0,25 х 109/л, В-лимфоцитов - 0,34 х 109 /л, Т-лимфоцитовхелперов - 0,32 х 109/л, иммунноглобулина А - 2,25 г/л, иммунноглобулина М - 2,3 г/л, иммунноглобулина G 7,1 г/л, НСТ - 28%. После проведенной предоперационной подготовки, включающей инфузионную корригирующую терапию, 20.04.96 г. в 0-10 под эндотрахеальным наркозом произведена средне-срединная лапаротомия. В брюшной полости до 800 мл мутного, зловонного гнойного выпота. Вскрыт парааппендикулярный абсцесс, из которого выделилось до 50 мл сливкообразного гноя. В полости абсцесса - самоампутированный, гангренозно измененный червеобразный отросток. Выражены явления тифлита. Произведена аппендэктомия, санация и широкое дренирование брюшной полости. В предбрюшинное пространство в верхнем углу раны установлен катетер для аутоцитокинотерапии. Рана зашита послойно. Из 19 мл периферической крови, взятой в день операции, выделены мононуклеарные клетки, культивированы в течение 3-х часов в присутствии ФГА (10 мкг/мл среды), приготовлены аутоцитокины, как описано в примере 1. Полученный препарат в количестве 100 мкг/мл в 3 мл объема ввели больной на 1-е, 2-е и 4-е сутки после операции (21, 22, 24.04.96 г.). Взвесь аутоцитокинов хранили при температуре -20°С. Проводилась инфузионная дезинтоксикационная и антибактериальная терапия, включающая в/м введение гентамицина по 0,8 мг трижды в день в течение первых семи суток после операции, с 7-х по 11 сутки больной в/в вводился ципринол 200 мг дважды в день и метрологии по 100 мл 2 раза в день. Послеоперационный период протекал в соответствии со сроками и тяжестью перенесенной операции. Дренажи из брюшной полости удалены на 4 сутки после операции. К этому времени разрешился парез кишечника. Гипертермия до +37,8-+38°С сохранялась в течение первых 7 суток. На 5-е сутки послеоперационного периода в нижнем углу раны вскрыт подкожный абсцесс, эвакуировано до 5 мл гноя, полость абсцесса санирована, дренирована. Заживление раны вторичным натяжением к 16-м суткам послеоперационного периода. На 5-е сутки после операции повторно изучен иммунный статус. При этом установлено увеличение абсолютного числа лимфоцитов до 1,74 г/л, Т-лимфоцитов (0,47 х х109/л), Т-лимфоцитов-хелперов (0,85 х109/л). Уровень иммунноглобулина А достиг 2,75 г/л, иммунноглобулина G - 8.5 г/л, уровень иммунноглобулина М остался неизменным (2,3 /л). В удовлетворительном состоянии на 18-е сутки послеоперационного периода больная выписана на амбулаторное лечение. Заявляемый способ использован у 10 больных (I группа) с деструктивным аппендицитом, осложненным разлитым острым перитонитом, поступивши х в хирургическое отделение больницы скорой медицинской помощи г. Днепропетровска в ургентном порядке. Контрольную группу (II группа) составили 6 человек с аналогичной патологией. Больным I группы на фоне традиционного лечения вводили в дозе 50-100 мкг/мл в объеме 3,0 мл. Больным контрольной группы аутоцитокины не вводили. Особенности клинического течения послеоперационного периода у обследованных больных представлены в табл.1. Иммунный статус больных 1 и 2 групп оценен на 1 и 5 сутки после операции с помощью стандартных и унифицированных методов: определяли абсолютное число циркулирующи х в крови лейкоцитов, лимфоцитов, Т-лимфоцитов (Е-РОК), В-лимфоцитов (ЕАС-РОК), субпопуляциий лимфоцитов (акЕ-РОК, СД4-РОК), уровень ЦИК в сыворотке крови, фагоцитарную активность полиморфноядерных нейтрофилов в НСТ-тесте. Для иммуннологического контроля обследовано 30 практически здоровых людей (доноры). Результаты полученных данных обработаны статистически и приведены в табл.2. Исследования показали, что у больных контрольной (II) группы на 5 сутки после операционного вмешательства выявлены глубокое угнетение Т и B-клеточного иммунитета, по сравнению с 1 сутками после операции и по сравнению со здоровыми людьми. У данных больных отмечено нарастание ЦИК в сыворотке крови, несмотря на высокую функциональную активность полиморфноядерных нейтрофилов, что может свидетельствовать о наличии тяжелой интоксикации у них. В то же время у больных, получавши х аутоцитокинотерапию, уже на 6-е сутки после операции отмечено существенное нарастание объема циркулирующих в крови Т-лимфоцитов (Е-РОК) нормализация количества основных субпопуляций Тлимфоцитов (акЕ-РОК, СД4+ клеток), абсолютное число B-лимфоцитов оставалось на нормальном уровне. Уровень ЦИК в сыворотке крови у больных данной группы оставался выше нормы, однако он был в 2 раза ниже по сравнению с большими контрольной группы, что сочеталось с четкой тенденцией к нормализации функциональной активности полиморфноядерных нейтрофилов у них. Следовательно, введение больным аутоцитокинов в данном послеоперационном периоде предотвращает развитие тяжелой интоксикации и глубоко вторичной иммуннодепрессии, значительно уменьшает частоту гнойно-воспалительных осложнений, сокращает продолжительность лечения. Способ может быть использован в лечебных учреждениях, не требует дорогостоящи х и дефицитных средств и оборудования.