Спосіб профілактики та лікування післяопераційних гнійно-запалювальних ускладнень

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для профилактики и лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при операциях на желудочно-кишечном тракте. Известно, что гнойно-воспалительные осложнения после оперативных вмешательств наблюдаются часто. Они ослабляют организм больного, требуют применения дорогостоящих средств, удлиняют сроки лечения. Поэтому усилия исследователей направлены на поиски способов профилактики и лечения этих осложнений. Известны способы профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений с применением различных антибиотикрв. Так известен способ профилактики инфицирования брюшной полости путем введения антибактериальных средств в место наложения кишечного шва и в просвет кишки [1]. Известен способ профилактики послеоперационных осложнений при операциях на желудочно-кишечном тракте, включающий введение канамицина и трихопола одномоментно в оперируемый орган во время операций, а в послеоперационном периоде их вводят через зонд ежедневно до появления перистальтики [2]. Известен способ лечения гнойно-септических заболеваний органов брюшной полости путем внутрисосудистого облучения крови гелий-неоновым лазером и категорий антибактериальной терапии [3]. Недостатком способов профилактики и лечения послеоперационных осложнений с применение антибактериальных средств является угнетение антибиотиками иммунной системы [4]. В связи с этим предложены способы профилактики и лечения послеоперационных осложнений, при которых антибактериальная терапия сочетается с применением имуностимуляторов. Известен способ лечения гнойно-воспалительных осложнений у оперированных больных, при котором наряду с внутренним или внутримышечным введением антибиотиков проводят трансфузию низкомолекулярных растворов, облученных рентгеновским излучением, которые стимулируют иммунную систему [5]. Для стимуляции иммунной системы предложено применение вакцин, являющихся бактериальными имуномодуляторами. Они стимулируют синтез макрофагами интерлейкинов и других медиаторов, активирующих Т-клетки. Известен способ имунопрофилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при раке желудочно-кишечного тракта, при котором двухкратно подкожно вводят протейную вакцину в количестве 0,10,2 мг с интервалом 5-7 суток и за 3-5 суток перед операцией, третье введение осуществляют во время операции в подслизистый слой анастомоза [6]. Данный способ является наиболее близким по совокупности признаков к заявляемому способу, поэтому принят за прототип. Недостатком способа (прототипа) является возникновение у вакцинированных больных поствакцинальных осложнений (повышение температуры тела, слабость, разбитость, локальная болезненность в местах введения вакцины), которые наблюдались по данным авторов известного способа у 25% больных. Кроме того, вакцинация длительна по времени, занимает от 3 до 22 дней дооперационного периода. В основу изобретения поставлена задача разработать такой способ, который повышал бы антибактериальные и иммунные защитные механизмы больных, перенесших операции на органах пищеварения, тем самым предупреждал возникновение и развитие гнойно-воспалительных осложнений, не имел побочных явлений, сокращал сроки предоперационной подготовки и лечения. Поставленная задача осуществляется подкожным введением в область послеоперационной раны комплекса аутоцитокинов, полученных при культивировании In vlrto аутологичных мононуклеарных клеток крови больного в присутствии митогена ФГА и бактериального антигена в виде аутовакцины из кишечной палочки больного или БЦЖ. Заявляемый способ и прототип имеют общие признаки: стимуляция антибактериального механизма защиты подкожным введением антибактериального антигена. Отличительными признаками заявляемого способа являются: 1. Больному вводят аутоцитокины, полученные в результате взаимодействия бактериального антигена и иммунокомпетентных клеток больного (лимфоциты, моноциты) in vitro. 2. В качестве бактериального антигена используют аутовакцину из кишечной палочки, выделенной из содержимого толстой кишки больного или стандартную вакцину БЦЖ. 3. Аутоцитокины для профилактики осложнений вводят однократно в дозе 50-100 мкг/мл подкожно в 4-5 точек в область послеоперационной раны, а для лечения осложнений вводят их в той же дозе повторно через 3 суток. На основании сопоставительного анализа можно сделать вывод о том, что заявляемый способ существенно отличается от известного. Отличительные признаки заявляемого способа не выявлены в известной технике, следовательно, способ отвечает условию патентоспособности "Новизна". Заявляемый способ явно не следует из уровня техники, т.е. он отвечает условию патентоспособности изобретения "Изобретательский уровень". Заявляемый способ профилактики и лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений осуществляется следующим образом. За 4 суток до операции в условиях стационара или амбулаторно производят забор кала больного и его посев. Затем выделяют кишечную палочку и из нее готовят аутовакцину (бактериальный антиген) известным способом. Накануне операции у больного берут 10,0 мл венозной крови, из которой выделяют мононуклеары и культивируют их in vitro при 37°С в течение 3 часов в присутствии митогена Φ Г А и бактериального антигена в виде а утовакцины (для профилактики осложнений) и/или вакцины БЦЖ(для лечения осложнений). Затем путем центрифугирования отделяют мононуклеарные клетки, надосадок удаляют, к осадку добавляют культуральную среду и продолжают культивирование 18-20 часов. По истечении этого времени получают готовые аутоцитокины. которые вводят больному через 4 часа после операции подкожно в дозе 50-100 мкг/мл в объеме 3,0 мл по 0,4-0,6 мл в 4-5 точек в область операционной раны. При поступлении больного в стационар с гнойно-воспалительными осложнениями вводят подкожно аутоцитокины, полученные при культивировании клеток крови больного вакциной БЦЖ на вторые сутки после операции и повторно через 3 суток в дозе 50-100 мкг/мл в 3 мл. Применение заявляемого способа в клинике иллюстрируется примерами. Пример 1. Больной К., 46 лет, история болезни № 1050, поступил в клинику хирургии Украинского НИИ гастроэнтерологии 6.02.96 г. с диагнозом: рецидивная язва луковицы двенадцатиперстной кишки после селективной проксимальной ваготомии, выполненной в 1994 г. для планового хирургического лечения. Бактериологический анализ содержимого толстой кишки от 7.02.96 г. выявил дисбактериоз за счет снижения бифидофлоры, увеличения до 10~6 Candida Albicans. В течение 8-10.02.96 г. из содержимого толстой кишки выделена кишечная палочка и приготовлена аутовакцина. У больного из локтевой вены 11.02.96 г. взяли 10 мл крови, из которой 1 мл использован для изучения иммунного статуса, из остальных 9,0 мл выделены мононуклеар-ные клетки путем градиентного центрифугирования, отмыты культуральной средой, культивированы In vitro в присутствии митогена ΦГА (10 мкг/мл среды) и аутовакцины (0,1 мл на 1 мл среды) в течение 3 часов при температуре 37°С. Затем клетки вновь отмыли, надосадочную среду удалили, добавили культуральную среду и продолжили культивировать 18-20 часов. Путем центрифугирования 12.02.96 г. получили надосадочную жидкость, содержащую комплекс аутоцитокинов, которые тестировали по белку, стерилизовали фильтрованием. При оценке иммунного статуса до операции 11.02.96 г. выявлены признаки вторичной иммунологической недостаточности, которые проявлялись абсолютной лимфопенией (0,9 · 109/л), глубокой Т- и В-лимфопенией (соответственно 0,11 · 109/л и 0,03 · 10 /л), снижением абсолютного числа Т-лимфоцитов-хелперов (0,07 · 109/л), иммуноглобулина G/5 г/л), высоким содержанием ЦИК (12,6 ед. оптической плотности), НСТ-тест был в пределах нормы. Больной оперирован 12.02.96 г. Выполнена резекция 1/2 желудка по Бильрот 1. Через 4 часа после операции подкожно в 4 точки вокруг срединного разреза введено 3,0 мл препарата аутоцитокинов (50 мкг/мл). Течение послеоперационного периода гладкое. Максимальная температура тела на первые сутки после операции - 37,8°С, на вторые сутки - 37,6°С, в дальнейшем повышении температуры не отмечалось. Воспалительной реакции в местах введения препарата и в области послеоперационной раны не было. Также не наблюдалось общих реакций аллергического и токсического характера. На 7 сутки после операции 19.02.96 г. повторно взята кровь для иммунологического контроля. Отмечена нормализация практически всех изученных показателей: абсолютное число циркулирующих в крови лимфоцитов достигло уровня 2,5 * 109/л, Т-лимфоцитов - 1,2 · 10 9 /л, В-лимфоци-тов-0,35 · 10 9/л, Т-лимфоцитов-хелперов -0,76 · 109/л, IgA - 2,75 г/л, Ig M - 0,98 г/л, IgG - 6,4 г/л. ЦИК - 13,5 ед. оптической плотности. НСТ - 19%. На 10 сутки после операции сняты швы. Рана зажила первичным натяжением. Больной в удо влетворительном состоянии выписан из клиники. Пример 2. Больной Б., 65 лет, история болезни № 3563, поступил в хирургическое отделение больницы скорой медицинской помощи 11.04.96 г. с диагнозом острый гангренозный аппендицит, осложненный самоампутацией червеобразного отростка, разлитым фибринозно-гнойным перитонитом. Больной прооперирован 11.04.96 г. произведена лапаротомия, аппендэктомия, дренирование брюшной полости. Перед операцией у больного из локтевой вены получено 10 мл крови, из них 1,0 мл использован для изучения иммунного статуса. Установлено абсолютное число лимфоцитов - 1,1 ·10 /л, Т-лимфоцитов - 0,47 · 109/л, Влимфоци-тов - 0,3 · 109/л, Т-лимфоцитов-хелперов - 0,32 * 10%, IgA- 1,97 г/л, IgM - 1,36 г/л, Ід6-7,9г/л, ЦИК10,8 ед. оптической плотности, НСТ- 14%. Из остальной крови выделены мононуклеарные клетки, культивированы в течение 3 часов в присутствии ФГА (Ю мкг/м среды) и вакцины БЦЖ (5 мкг/мл среды). Клетки отмыты, надосадочная часть удалена. К осадку добавили культуральную среду и продолжали культивировать еще 18-20 часов. Затем 12.04.96 г. путем центрифугирования получили надоса-дочную жидкость, содержащую комплекс аутоцитокинов, которые тестировали по белку и стерилизовали фильтрованием. Полученный препарат в количестве 100 мкг/мл в 3 мл объекта ввели больному 12.04.96 г. и повторно 15.04.96 г. подкожно в той же дозе в 4 точках в области послеоперационной раны. Больной в течение 5 суток также получал гентамицин по 80 мг 2 раза в сутки. Препарат аутовакцины хранили при -20°С. Течение послеоперационного периода соответствовало тяжести перенесенной операции и дооперационного осложнения в виде перитонита. Температура тела максимально повышалась до 37,9 С. На 4 сутки после операции извлечен дренаж, что совпало с нормализацией температуры тела. Несмотря на обширный перитонит, нагноение послеоперационной раны в области бывшего дренажа было умеренным. Рана быстро очистилась от гнойного отделяемого, выполнилась свежей грануляционной тканью. Местной реакции в местах введения аутоцитокинов не отмечалось. На 7 сутки после операции повторно изучен иммунный статус, при этом выявлено увеличение абсолютного числа циркулирующих в крови лимфоцитов (1,71 · 10 /л), Т-лимфоцитов (0,67 · 109/л), Влимфоцитов (0,39 · 109/л), Т-лимфоцитов-хелперов (0,56 · 109/л). В сыворотке крови уровень IgA - 1,9 г/л, Ig M 1,36 г/л, IgG - 8,0 г/л, ЦИК - 10,2 ед.оптической плотности, НСТ - 20%. На 8 сутки после операции сняты швы. Заживление операционной раны после ла-паротомии первичным натяжением. Больной в удовлетворительном состоянии выписан 21.04.96 г. (на 10 сутки после операции) на амбулаторное лечение. В данном случае, несмотря на тяжесть операции и тяжелое дооперационное осложнение в виде разлитого перитонита, послеоперационное течение было благоприятным. Этому способствовало повторное введение аутоцитокинов, которое повысило иммунологическую реактивность организма больного, следовательно, антимикробную защиту и снизило вероятность и степень выраженности возможных гнойно-воспалительных осложнений. Заявляемый способ профилактики и лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений использован у 20 больных, в. т.ч. в условиях клиники хирургии Украинского НИИ гастроэнтерологии - у 14, поступивши х на плановую операцию по поводу язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки (1 группа) и 6 больных, составивших 2 гр уппу, поступивши х в хирургические отделения больницы скорой медицинской помощи г. Днепропетровска в ургентном порядке. Из них у 2 больных имела место перфоративная язва луковицы двенадцатиперстной кишки, у 4 больных - деструктивный аппендицит. Третью (контрольную) гр уппу составили 16 больных, оперированных в плановом порядке по поводу язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки в клинике хирургии Украинского НИИ гастроэнтерологии. Больным первой группы для профилактики гнойно-воспалительных осложнений вводили аутоцитокины подкожно в дозе 50-100 мкг/мл в 4 точки в области послеоперационной раны однократно через 3-4 часа после операции. Аутоцитокины были получены стимуляцией аутологичных мо-нонуклеарных клеток крови больного ФГА и а утовакциной из кишечной палочки, выделенной из содержимого толстой кишки больного. Больным второй группы, уже имевшим гнойно-воспалительные осложнения при поступлении, аутоцитокины вводили в раннем послеоперационном периоде однократно или повторно через 3 суток в той же дозе также в область послеоперационной раны. В этом случае аутоцитокины были получены стимуляцией мононуклеарных клеток ФГА и вакциной БЦЖ. Больным, составившим контрольную группу, аутоцитокины не вводили, они получали общепринятое послеоперационное лечение. Особенности клинического течения послеоперационного периода у обследованных больных представлены в таблице 1. Иммунный статус больных 1,2 и 3 групп оценен до операции и после нее на 5-7 сутки с помощью стандартных унифицированных методик: определяли абсолютное число циркулирующи х в крови лимфоцитов, Т-лимфоцитов (Ε-РОК), В-лимфоцитов (ЕАС-РОК), субпопуляций Т-лимфоцитов (акЕ-РОК, СД4РОК, уровень ЦИК в сыворотке крови, а также фагоцитарную активность полиморфно-ядерных нейтрофилов в НСТ-тесте. Для иммунологического контроля обследованы 30 практически здоровых людей (доноров). Результаты исследований с статистическим анализом приведены в таблице 2. Анализ представленных в таблице 2 данных показал, что в контрольной группе на 5-7 сутки после операции выявлялась четко выраженная иммуиодепрессия, которая проявлялась статистически значимым снижением абсолютного числа циркулирующи х в крови лимфоцитов и основных популяций Т- и Влимфоцитов со сравнением с дооперационным уровнем и по сравнению со здоровыми людьми. В контрольной группе оставался высоким уровень ЦИК в сыворотке крови и НСТ-тест. У больных 1 и 2 групп, которым вводили аутоцитокины, наоборот, наблюдалось нарастание абсолютного числа лимфоцитов, Τη В-популяций лимфоцитов, фагоцитарной активности полиморфно-ядерных нейтрофилов, уровень ЦИК несколько снижался. Наиболее четко положительная динамика прослеживалась у больных 1 группы, т.е. у тех, которым вводили аутоцитокины, полученные при культивировании аутологичных мононуклеарных клеток больного в присутствии ΦГА и аутовакцины (т.е. кишечной палочки, выделенной из содержимого толстой кишки больного). Следовательно, введение больным с целью профилактики и лечения гнойно-септических осложнений аутоцитокинов после операции не только предотвращает развитие послеоперационной иммунодепрессии, но и оказывает активирующее влияние на показатели Т- и В-клеточного иммунитета, фагоцитарную активность полиморфноядерных нейтрофилов. Более выраженным иммуностимулирующим действием обладали аутоиммуноцитокины, полученные при стимуляции In vitro аутологичных мононуклеарных клеток крови аутовакциной, приготовленной из кишечной палочки, выделенной из содержимого толстой кишки больного. Использование аутоцитокинов предотвращало возникновение и развитие гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде при операциях на желудочно-кишечном тракте. Однократное и повторное введение аутоцитокинов не вызывает местных и общих реакций у больных. Время, затрачиваемое на получение аутоцитокинов и проведение иммунопрофилактики при заявляемом способе, составляет 5-6 суток, тогда как при известном способе (прототипе) для иммунопрофилактики затрачивается от 13 до 22 суток. Таким образом, заявляемый способ позволяет предупредить появление и развитие гнойновоспалительных осложнений, не вызывает побочных явлений и сокращает время подготовки и проведения иммунопрофилактики.