Спосіб радикального хірургічного лікування гострого гнійного рецидивного екстрасфінктерного парапроктиту

Спосіб радикального хірургічного лікування гострого гнійного рецидивного екстрасфінктерного парапроктиту з екстрасфінктерним і глибоким транссфінктерним розташуванням основного гнійного ходу, що включає розкриття і дренування 3 25289 створення в анальному каналі грубого ригідного рубця. Найбільш близьким до заявленого є спосіб радикального лікування гострого парапроктиту з глибоким транссфінктерним або екстрасфінктерним розташуванням основного гнійного ходу, який включає розкриття і дренування гнійної порожнини у сполученні з одномоментною пластикою внутрішнього отвору зведеним слизово-м'язовим клаптем стінки дистального відділу прямої кишки [Ставицкий В.В. Клиническое течение и хирургическое лечение сложных форм острого рецидивирующего парапроктита. /Клінічна хірургія, 1999. - №3. - С.2831 і Милица Н.Н., Торопов Ю.Д., Козлов В.Б. и др. Выбор метода лечения острого парапроктита. / Хірургія України, 2002. - №2. - С.9-10]. При використанні даного способу лікування одразу під час операції ліквідується сполучення між просвітом прямої кишки і порожниною рани промежини і тому створюються більш сприятливі умови загоювання анальної і промежинної ран. При цій операції не травмується зовнішній анальний сфінктер і зменшується больовий синдром. Але цей спосіб також має ряд недоліків. Зокрема, даний спосіб відносно технічно складний і супроводжується мобілізацією і зведенням слизово-м'язового клаптя стінки дистального відділу прямої кишки, що ризиковане неспроможністю швів і не завжди можливо, окремо в умовах розповсюдженої гнійної інфекції. Також, проводити мобілізацію слизово-м'язового клаптя стінки дистального відділу прямої кишки при рецидивному парапроктиті значно складніше, якщо раніше вже проводилась хірургічна обробка внутрішнього отвору за допомогою криптектомії або лігатурного способу, тому що в даних випадках в анальному каналі формується зона грубих рубців. Тому використання цього способу фактично обмежено окремими випадками обмеженої інфекції параректальної області без розповсюдження запалення на стінку анального каналу. В основу корисної моделі поставлено завдання створення технічно простого, надійного і універсального способу радикального хірургічного лікування гострого гнійного рецидивного парапроктиту з глибоким транссфінктерним або екстрасфінктерним розташуванням основного гнійного ходу, який можна використовувати при всі х формах гострого гнійного екстрасфінктерного парапроктиту в незалежності від розповсюдження запального процесу, ширини внутрішнього отвору та основного гнійного ходу і наявності рубцевих зон в області анального каналу, який створює оптимальні умови для сприятливого загоєння анальної і промежинної ран і скорочення термінів лікування хворих, а також, який дозволяє без надмірної травматизації стінки анального каналу і ризику неспроможності анальних швів провести раннє роз'єднання просвіту прямої кишки і порожнини промежинної рани, особливо у хворих з наявністю рубцевої деформації анального каналу після попередньої обробки внутрішнього отвору при рецидивному парапроктиті, що є е фективною профілактикою створення у рубцевих тканинах параректальної області вогнищ дрімаючої інфекції і усуває причинно-слідчі факто 4 ри, які приводять до розвитку післяопераційних ускладнень та рецидивів захворювання. Завдання, яке вказано, досягається за допомогою проведення поряд з широким розкриттям і дренуванням параректального абсцесу одномоментного пластичного закриття внутрішнього отвору клаптем колагенової пластини «ТахоКомб» фірми НІКОМЕД (Австрія). Колагенова пластина «ТахоКомб» є абсорбіруючим гемостатичним засобом для місцевого використання під час проведення хірургічних операцій з метою зупинки кровотечі з ранової поверхні при пораненні паренхіматозних органів (печінка, селезінка, підшлункова залоза, легені та інші). Препарат складається зі стерильної колагенової пластини, яка покрита з однієї сторони активними компонентами фібринового клею, що сприяють згортанню крові. Шар, який покриває пластину, складається з висококонцентрованих компонентів: фібриногену, тромбіну, і апротініну. Рібофлафін жовтого кольору відзначає клейку поверхню пластини. При контакті з раною, що кровоточить, фактори згортання крові, які містяться, у шарі, що покриває пластину, звільняються, і тромбін перетворює фібриноген у фібрин. Апротінін заважає передчасному фібринолізу плазміном. Пластина «ТахоКомб» щільно склеюється з рановою поверхнею за рахунок полімеризації, що забезпечує не тільки гемостатичний, але і хороший герметичний ефект. За рахунок хорошої еластичності «ТахоКомб» добре фіксується, як на рівні, так і горбасті поверхні. Механічна стабільність колагенової пластини і її виражена адгезія з фібрином забезпечує додатковий захист ранової поверхні. В подальшому пластина «ТахоКомб» розсмоктується і протягом 3-6 тижнів заміщується сполученою тканиною. Спосіб операції схематично проілюстрований кресленнями Фіг.1-Фіг.4. На Фіг.1 вказаний рівень краплеподібного висічення внутрішнього отвору з ділянкою анальної слизової (а - вигляд прямо, б - вигляд збоку). На Фіг.2 вказана ділянка краплеподібного клаптя колагенової пластини «ТахоКомб», що підготовлена для пластичного закриття внутрішнього отвору. На Фіг.3 вказане пластичне закриття внутрішнього отвору і анальної рани краплеподібним клаптем колагенової пластини «ТахоКомб». На Фіг.4 вказана ліквідація сполучення між просвітом прямої кишки і порожниною параректального абсцесу за допомогою клаптя колагенової пластини «ТахоКомб». Спосіб виконується таким чином. В положенні хворого на гінекологічному кріслі виконують пункцію порожнини абсцесу. Після проведення красильної проби при огляді прямої кишки у ректальних дзеркалах виявляють внутрішній отвір. Після видалення голки гнійну порожнину широко розкривають дугоподібним або радіальним розрізом. Некротичні тканини висікають. Рану промежини обробляють розчинами антисептиків, проводять гемостаз. При негативній красильній пробі внутрішній отвір і основній гнійний хід виявляють під час інтраопераційної ревізії прямої кишки і промежинної рани. Після уточнення локалізації внутрішнього 5 25289 отвору і розташування основного гнійного ходу визначають характер рубцево-запальних змін в області анального каналу, враженої анальної крипти і внутрішнього отвору. Після виявлення локалізації внутрішнього отвору і розташування основного гнійного ходу виконують краплеподібне висічення враженої анальної крипти. Для закриття внутрішнього отвору з пластини «ТахоКомб» вирізається відповідний клапоть за розмірами і формою подібний анальній рані, але таким чином, щоб при накладанні його на анальну рану краї клаптя виступали за межі рани на 2-3мм. Анальна рана обробляється розчинами антисептиків і просушується. Для закриття анальної рани і внутрішнього отвору вирізаний клапоть пластини «ТахоКомб» накладають на ранову поверхню стороною, яка покрита факторами згортання і помічена жовтим кольором, і притискують її до рани протягом 3-5 хвилин. Після завершення операції в пряму кишку і рану промежини вставляють мазеві турунди. Післяопераційне ведення прооперованих хворих звичайне. Заміну мазевих пов'язок проводять щоденно. Приклад: Хвора Ш., 27 років, поступила у хір ургічне відділення Знам'янської центральної районної лікарні 11.08.2006р. зі скаргами на сильний біль, почервоніння та набряк в області заднього проходу і лівої сідниці, відділення гною, збільшення температури тіла. З анамнезу хвора захворіла біля 12 діб тому, коли у неї з'явився біль в області заднього проходу і лі вої сідниці. 11.08.2006р. гнійник мимовільно розкрився назовні. Зі слів хворої їй у 2002р. розкривався гострий парапроктит лігатурним способом. При огляді в області заднього проходу на 4-6 годинах по умовному циферблату у 45см від перехідної складки визначається зона набряку, гіперемії та інфільтрації розмірами 8´6см. У центрі інфільтрату визначений старий післяопераційний дугоподібний рубець довжиною до 5см. На 5 годинах по умовному циферблату у 4см від перехідної складки визначений зовнішній гнійний отвір з відділенням гною. Під загальним внутрішньовенним знеболенням 11.08.2006р. виконана хірургічна операція. Через зовнішній отвір гнійника виконана красильна проба. Фарбник надійшов у просвіт прямої кишки через внутрішній отвір шириною до 3мм, локалізований у задній крипті на 6 годинах по умовному циферблату. Гнійна порожнина розкрита дугоподібним розрізом з висіченням старого післяопераційного рубця, гній і некротичні тканини віддалені. Порожнина параректального абсцесу промита розчинами антисептиків. Глибина рани промежини до 12см. При інтраопераційній ревізії промежинної рани основний гнійний хід розташований екстрасфінктерно, широкий, вільно пропускає жолобуватий зонд. Задня стінка анального каналу щільна, ригідна, з грубою рубцевою деформацією. Вражена анальна крипта значно рубцево деформована, анальна слизова біля враженої крипти гіперемована, інфільтрована, з видимими запальними змінами. Виконано краплепо 6 дібне висічення враженої анальної крипти з внутрішнім отвором. З пластини «ТахоКомб» вирізаний відповідний клапоть за розмірами і формою подібний анальній рані, але таким чином, щоб при накладанні його на анальну рану краї клаптя виступали за межи рани на 2-3мм. Анальна рана оброблена розчинами антисептиків і просушена. Для закриття анальної рани і внутрішнього отвору підготований клапоть пластини «ТахоКомб» накладений на ранову поверхню стороною, яка покрита факторами згортання і помічена жовтим кольором, і притиснутий до рани на протязі 5 хвилин. Після фіксації клаптя проведена проба на герметичність: фарбникова суміш, що введена у просвіт промежинної рани, у просвіт прямої кишки не надійшла. У пряму кишку і рану промежини вставлені мазеві тур унди з левомеколем. Післяопераційне ведення хворої звичайне. Заміну мазевих пов'язок проводили щоденно. Мазеві турунди вставлялися в пряму кишку протягом 3-х діб. В подальших перев'язках не було необхідності тому, що анальна рана практично зажила первинним натягом. Рана промежини очистилась від гною на 6-у добу, повністю загоїлась на 18-у добу. Хвора виписана з відділення на 11-у добу, оглянута на 30-у добу: скарг не пред'являє, функція заднього проходу добра. Хвора визнана практично здоровою. Таким чином, використання даного способу радикального хірургічного лікування гострого гнійного рецидивного парапроктиту з екстрасфінктерним і глибоким транссфінктерним розташуванням основного гнійного ходу при наявності грубих рубцевих післяопераційних змін і деформацій анального каналу з одномоментним пластичним закриттям анальної рани і внутрішнього отвору та ліквідацією під час проведення хірургічної операції сполучення між просвітом прямої кишки і порожниною параректального абсцесу за допомогою клаптя колагенової пластини «ТахоКомб» значно спрощує техніку і зменшує травматичність операції, створює сприятливі умови для оптимального загоєння анальної і промежинної ран, зменшує терміни тимчасової непрацездатності прооперованих хворих і служить ефективною і надійною профілактикою утворення в рубцевих тканинах параректальної області вогнищ дрімаючої інфекції і виникнення рецидивів захворювання і розвитку післяопераційних ускладнень. Даний спосіб радикального хірургічного лікування є практично універсальним, виключає виникнення в подальшому рецидивів захворювання і недостатності зовнішнього анального сфінктеру і може бути е фективно використаний при всіх формах гострого гнійного парапроктиту з екстрасфінктерним і глибоким транссфінктерним розташуванням основного гнійного ходу в не залежності від розповсюдження запального процесу у параректальній клітковині, вираженості рубцево-запальних змін в області анального каналу і ширини внутрішнього отвору і основного гнійного ходу, в тому числі при гострому гнійному рецидивному парапроктиті. 7 Комп’ютерна в ерстка М. Ломалова 25289 8 Підписне Тираж 26 прим. Міністерство осв іт и і науки України Держав ний департамент інтелектуальної в ласності, вул. Урицького, 45, м. Київ , МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислов ої в ласності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601