Спосіб розродження вагітних з кардіоміопатіями

1. Спосіб розродження вагітних з кардіоміопатіями шляхом проведення ехокардіографії, велоергометрії, тесту з 6хвилинною ходьбою, який відрізняється тим, що 3 незалежно від наявності систолічної дисфункції. В основу запропонованого способу розродження вагітних з кардіоміопатіями покладена задача визначення систолічної функції лівого шлуночка за ехокардіографією, велоергометри і тесту з 6-хвилинною ходьбою з оцінкою не окремих показників, а їх взаємозв’язку, що дозволяє об’єктивізувати отримані результати і своєчасно виявити групи підвищеного ризику вагітних з кардіоміопатіями. Поставлена задача способу розродження вагітних з кардіоміопатіями вирішується шляхом проведення ехокардіографії, з вивченням кінцеводіастолічного об’єму (КДО), кінцево-систолічного об’єму (КСО), фракції викиду; велоергометрії, з визначенням потужності навантаження; дистанції під час тесту з 6-хвилинною ходьбою, додатково, згідно корисної моделі, оцінюються наступні параметри: показник, що характеризує гемодинамічну ефективність виконаної роботи (ПД2/А подвійний добуток на висоті навантаження / рівень виконаної роботи), адекватність реакції на навантаження, з наступною їх інтерпретацією. Спосіб п.1. Показник гемодинамічної ефективності виконаної роботи розраховується наступним чином за формулою ПД2/А, де ПД2 (подвійний добуток на висоті навантаження) = частота серцевих скорочень на висоті навантаження ´ артеріальний тиск на висоті навантаження А (рівень виконаної роботи) = сталий (постійний) коефіцієнт 6 ´ тривалість проби у хвилинах ´ потужність виконаного навантаження Велоергометрію проводять в положенні вагітної сидячи на велоергометрі із записом ЕКГ у 12 стандартних відведеннях за безперервною східчасто-зростаючою схемою, починаючи з потужності 25Вт з наступним збільшенням кожного ступеня навантаження на 25Вт до появи клінічних симптомів, або досягнення частоти серцевих скорочень 150 за хвилину, або потужності 75Вт. Тривалість ВЕМ на кожному ступені складала 3 хвилини. Між сукупністю ознак корисної моделі і її технічним результатом, якого можна досягти при його реалізації існує причинно-наслідковий зв’язок. Проведеними у відділенні серцево-судинної патології вагітних Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України дослідженнями встановлено зниження частоти ускладнень пологів і післяпологового періоду при застосуванні диференційованих підходів до розродження вагітних з кардіоміопатіями. В залежності від пройденої протягом 6 хвилин дистанції встановлюють функціональний клас клас ходьби за ТШХ (КХ): при подоланні відстані в межах 425-550м хворих відносять до І КХ, 330424м - до II КХ, 150-299м - до III KX, три проходженні дистанції менше 150м - до IV КХ. До і після проведення тесту вимірюють частоту серцевих скорочень і артеріальний тиск. Окрім рівня пройденої дистанції також розраховують показник який характеризує 27728 4 гемодинамічну ефективність виконаної роботи і адекватність реакції на навантаження. Додатково розраховують показник, який характеризує гемодинамічну ефективність виконаної роботи (ПД2/А - відношення подвійного добутку до рівня виконаної роботи) і враховує рівні частоти серцевих скорочень (ЧСС) і артеріального тиску (AT) на висоті навантаження. Використання показника, що характеризує ефективність гемодинамічного забезпечення виконаної роботи, максимально об’єктивізує отримані результати і значно підвищує інформативність і діагностичне значення велоергометрії і проби з 6-хвилинною ходьбою. Розрахунок показника ПД2/А дозволяє своєчасно встановити адекватність реакції на ФН і виділити групи з адекватною і неадекватною реакцією, встановити додаткові кардіальні показники, які доцільно враховувати при розродженні вагітних з кардіоміопатіями. Ехокардіографію проводять з апікального доступу з вивченням кінцево-діастолічного об’єму, кінцево-систолічного об’єму, фракції викиду. Фракцію викиду розраховують за загальноприйнятою формулою L.Teichholtz: ФВ=(КДО-КСО)/КДО, де ФВ - фракція викиду КДО - кінцево-діастолічний об’єм КСО - кінцево-систолічний об’єм Спосіб розродження вагітних з кардіоміопатіями використовується наступним чином: Хворим, у яких показник гемодинамічної ефективності виконаної роботи (ПД2/А) під час проведення велоергометри не перевищує 1,15±0,09умов.од. і фракція викиду перевищує 45%, - пологи можна проводити через природні пологові шляхи; хворим, у яких показник гемодинамічної ефективності виконаної роботи (ПД2/А) під час проведення велоергометрії перевищує 1,15±0,09умов.од і фракція викиду вища за 45%, для вибору тактики розродження показано проведення тесту і 6-хвилинною ходьбою; хворі І класу ходьби (КХ) (які за 6 хвилин долають дистанцію понад 425м) і фракція викиду перевищує 45%, незалежно від реакції на фізичне навантаження, можуть народжувати самостійно через природні пологові шляхи згідно акушерської ситуації; хворим II класу ходьби (КХ) з адекватною реакцією на фізичне навантаження і фракція викиду перевищує 45% пологи можна проводити через природні пологові шляхи; хворим II класу ходьби (КХ) при неадекватній реакції на фізичне завантаження, і показнику гемодинамічної ефективності виконаної роботи (ПД2/А), який не перевищує 1,95±0,12умов.од., і фракція викиду вища за 45% - пологи можна проводити через природні пологові шляхи; у хворих II класу ходьби (КХ) при неадекватній реакції на фізичне навантаження і показнику гемодинамічної ефективності виконаної роботи (ПД2/А), який перевищує 1,95±0,12умов.од. і фракція викиду вища за 45% - другий період пологів підлягає вкороченню шляхом накладання 5 акушерських щипців; у хворих III і IV класу ходьби (КХ) (дистанція менша 300м) і фракція викиду вища за 45% другий період пологів підлягає вкороченню шляхом накладання акушерських щипців; хворим з систолічною дисфункцією (фракція викиду менша за 45%) показано розродження шляхом операції кесарева розтину. Спосіб характеризується наступними прикладами: Приклад 1. Хвора О., 29 років. Діагноз: Вагітність 38 тижнів. Гіпертрофічна кардіоміопатія. СН І, ФК II. Ехокардіографія: КДО - 98мл КСО - 25мл ФВ - 74% Велоергометрія: Потужність виконаного навантаження - 25Вт Після навантаження: ЧСС - 150 за хвилину AT - 110/70ммрт.ст Рівень виконаної роботи (А) - 450кГм Величина подвійного добутку після навантаження ПД2 - 165ум.од. Гемодинамічна ефективність виконаної роботи (ПД2/А) - 3,67ум.од. Тест з 6-хвилинною ходьбою: До навантаження: ЧСС - 60 за хвилину AT - 115/70мм.рт.ст. Після навантаження: ЧСС - 100 за хвилину AT - 120/80мм.рт.ст Рівень пройденої дистанції - 390м (КХII) Рівень виконаної роботи (А) - 792кГм Величина подвійного добутку після навантаження ПД2 - 120ум.од. Гемодинамічна ефективність виконаної роботи (ПД2/А) - 1,51ум.од. Реакція на навантаження - неадекватна Висновок: Пологи рекомендовано проводити через природні пологові шляхи. Приклад 2. Хвора Т, 26 років. Діагноз: Вагітність 38 тижнів. Гіпертрофічна кардіоміопатія. СН І, ФК III. Ехокардіографія: КДО - 75мл КСО - 15мл ФВ - 80% Велоергометрія: Потужність виконаного навантаження - 25Вт Після навантаження: ЧСС - 138 за хвилину AT - 125/75мм.рт.ст Рівень виконаної роботи (А) - 450кГм Величина подвійного добутку після навантаження ПД2 – 172ум.од. Гемодинамічна ефективність виконаної роботи (ПД2/А) - 3,82ум.од. Тест з 6-хвилинною ходьбою: До навантаження: ЧСС - 66 за хвилину AT - 100/60мм.рт.ст. Після навантаження: ЧСС - 112 за хвилину AT - 115/75мм.рт.ст Рівень пройденої дистанції - 275м (КХ І) Рівень виконаної роботи (А) - 468кГм Величина подвійного добутку після навантаження ПД2 - 129ум.од. Гемодинамічна ефективність виконаної роботи (ПДУА) - 2,76ум.од. 27728 6 Реакція на навантаження - неадекватна Висновок: II період пологів рекомендовано вкоротити шляхом операції накладання акушерських щипців. Приклад 3. Хвора М., 36 років. Діагноз: Вагітність 38 тижнів. Дилятаційна кардіоміопатія. СН ІІА, ФК III. Ехокардіографія: КДО - 345мл КСО - 195мл ФВ - 43% Велоергометрія: Потужність виконаного навантаження - 25Вт Після навантаження: ЧСС - 150 за хвилину AT - 125/60мм.рт.ст Рівень виконаної роботи (А) - 450кГм Величина подвійного добутку після навантаження ПД2 - 187ум.од. Гемодинамічна ефективність виконаної роботи (ПД2/А) - 4,16ум.од. Тест з 6-хвилинною ходьбою: До навантаження: ЧСС - 86 за хвилину AT - 100/60мм.рт.ст. Після навантаження: ЧСС - 108 за хвилину AT - 125/70мм.рт.ст Рівень пройденої дистанції - 250м (КХ І) Рівень виконаної роботи (А) - 396кГм Величина подвійного добутку після навантаження ПД2 - 135ум.од. Гемодинамічна ефективність виконаної роботи (ПД2/А) - 3,41ум.од. Реакція на навантаження - неадекватна Висновок: Рекомендовано розродження шляхом операції кесарева розтину. Для підтвердження можливості використання даного способу розродження даний тест був проведений у 127 жінок з кардіоміопатіями. Список літератури 1. Ashley EA, Myers J, Froelicher V Exercise testing in clinical medicine //The Lancet-2004. - Vol. 356.-P 1592-1597. 2. Demers C, McKelvie RS, Negassa A, Yusuf S. Reliability, validity, and responsiveness of the sixminute walk test in patients with heart failure.// Am Heart J.-2001. - Vol. 142.-P. 698-703. 3. Kodis J, Smith KM, Arthur HM, Daniels C, Suskin N, McKelvie RS. Changes in exercise capacity and lipids after clinic versus home-based aerobic training in coronary artery bypass graft surgery patients. J Cardiopulm Rehabil 2001. - Vol.21.-P.316. 4. Morales FJ, Montemayor T, Martinez A. Shuttle versus six-minute walk test in the prediction of outcome in chronic heart failure // Int J of Cardiol.2000. - Vol 76.- P. 101-105. 5. Pryn A, Bryden F, Reeve W et al. Cardiomyopathy in pregnancy and caesarean section: Four case reports // International Journal of Obstetric Anesthesia. - 2007. - Vol. 16.-P.68-73 6. Rahimiab K., Thomasb A., Adamb M. et al. Implications of exercise test modality on modern prognostic markers in patients with known or suspected coronary artery disease: Treadmill versus bicycle // // Europ. J of Cardiovascular prevention & Rehabilitation 2006.- Vol.13.- P. 45-50. 7. Reimold SC, Rutherford JD. Valvular heart 7 disease in pregnancy. N Engl J Med.// 2003.Vol.349.-P.52-59. 8. Reybrouck T Clinical Usefulness and Limitations of the 6-Minute Walk Test in Patients With Cardiovascular or Pulmonary Disease // Chest..2003.- Vol.123, N2. - P.325-327. 9. Roul G., Germain P., Bareiss P. Does the 6minute walk test predict the prognosis in patients with NYHA class II or III chronic heart failure? // Amer.Heart J.-1998.- V.136, N 3.- P.449-457. 10. Siu S.C., Sermer M., Harrison D.A. et al. Risk and predictors for pregnancy-related complications in women with heart disease // Circulation.- 1997.Vol.96.-P.2789-2794. 11. Steffen, TL, Hacker, ТА, Mollinger, L Ageand gender-related test performance in community dwelling elderly people: six-minute walk test, Berg balance scale, timed, up & go test, and gait speeds. Phys Ther 2002. - Vol.82.-P.128-137 12. Tallaj JA, Sanderson B, Breland J, Adams C, Schumann C, Bittner V. Assessment of Functional Outcomes Using the 6-Minute Walk Test in Cardiac Rehabilitation: Comparison of Patients With and Without Left Ventricular Dysfunction 11 J Cardiopulm Rehabil.- 2001. - Vol.21. - P.221-224. 13. Troosters, T, Vilaro, J, Rabinovich, R, et al Physiological responses to six minute walking test in COPD patients // Eur Respir J.- 2002.- Vol.20.P.564-569. 14. Woo M.A., Moser D.K., Stevenson L.W., Stevenson W.G. Six-minute walk test and heart rate variability: lack of association in advanced stages of heart failure // Am. J. Crit.Care.- 1997. -Vol.6, N 5.- P. 348-354. 15. Кулешова Р.Г., Илюхина Л.Б., Левичева E.H., Щукин B.C., Шпенглер Л.А. Характеристика физической реабилитации больных после протезирования митрального клапана сердца.// Бюллетень Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук. - 1995. - №4. - С.5055. 16. Кутузова А.Э., Нестерова И.В., Иванова С.Л. и др. Метод оценки эффективности реабилитации больных с сердечной недостаточностью: тест с шестиминутной ходьбой, дополненный динамической электрокардиографией// Сердечная недостаточность. - 2003. - №3. - С.18-20. 17. Перепеч Н.Б., Кутузова А.Э., Недошвин А.О. Применение пробы с 6-минутной ходьбой для оценки состояния больных, страдающих хронической сердечной недостаточностью. Клиническая медицина. - 2000. - Т.786 №12. С.31-33. 18. Полякова Н.Д., Кассирский Г.И. Роль диастолы в формировании сердечного выброса при физической нагрузке у больных в отдаленные сроки после резекции коарктации аорты// Кардиология. - 1998. - №4. - С.33-35. 19. Следзевская И.К., Кравцова Л.А., Ильяш М.Г. и др. - Восстановительное лечение и диспансерное наблюдение за больными, перенесшими инфаркт миокарда// Метод.рекомендации. - 1990. - 27с. 27728 8