Спосіб пластики кісткових дефектів після видалення дифузних уражень довгих кісток

Спосіб пластики кісткових дефектів після видалення дифузних уражень довгих кісток, що включає використання біоактивного композиційного матеріалу, який відрізняється тим, що кісткову порожнину щільно наповнюють гранулами остеоапатиту керамічного, насиченого селеном, і здійснюють накістковий остеосинтез мостоподібною пластиною АО. UA (21) u200709843 (22) 03.09.2007 (24) 25.12.2007 (72) ІВЧЕНКО ДМИТРО ВАЛЕРІЙОВИЧ, ІВЧЕНКО ВАЛЕРІЙ КОСТЯНТИНОВИЧ, ІВЧЕНКО АНДРІЙ ВАЛЕРІЙОВИЧ, UA (73) ІВЧЕНКО ДМИТРО ВАЛЕРІЙОВИЧ, ІВЧЕНКО ВАЛЕРІЙ КОСТЯНТИНОВИЧ, ІВЧЕНКО АНДРІЙ ВАЛЕРІЙОВИЧ, UA 2 (19) 1 3 Особенности взаимодействия с костной тканью // Труды Крымского гос. мед. ун-та, им. С.И.Георгиевского. - Симферополь: Сонат, 1999. Т.135, ч.2. - С.126-127.; Подрушняк Е.П., Иванченко Л.А., Бруско А.Т. Перспективы использования стеклокерамики, содержащей биологический гидроксилапатит для восстановления костной ткани // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2000. - №2. С.129-130.; Проценко В.В., Толстопятов Б.А. Применение керамики при костно-пластических операциях в онкоортопедии // Лікарська справа. 1999. - №6. - С.105-107.] В останні роки значний інтерес дослідників викликає гідроксиапатит (ГАП), оскільки він є структурним аналогом мінеральної складової кісткової речовини, має той же хімічний склад, близькі хімічні, фізичні та механічні властивості і, що дуже важливо, біологічну сумісність. Реакції, що протікають між оточуючою кісткою і гідроксиапатитної керамікою, приводять до поступового руйнування імплантату і формування кісткової тканини. Гідроксиапатитні матеріали зрощуються при імплантації з навколишньою кісткою без формування фіброзної тканини з формуванням реактивної зв'язуючої зони. Серед матеріалів, основою яких є гідроксиапатит, значне місце займає біологічний гідроксиапатит (БГАП), тобто кістковий мінерал, натуральний гідроксиапатит, отриманий різними методами із кісток ссавців. Завдяки цьому в структурі зразків БГАП містяться іони елементів, які приймають активну участь в процесах метаболізму. За даними Є.П.Подрушняка зі співавт. (2000) [Подрушняк Е.П., Иванченко Л.А., Бруско А.Т. Перспективы использования стеклокерамики, содержащей биологический гидроксилапатит для восстановления костной ткани // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2000.- №2. - С.129-130.], біологічна активність матеріалів, що містять БГАП, значно вища, ніж аналогічних синтетичних ГАП матеріалів. Складом і мікроструктурою БГАП можна керувати, змінюючи співвідношення між скло- і кристалофазами. Таким чином можна наблизитись до структури і властивостей тих чи інших видів кісткової тканини, навіть врахувати індивідуальні особливості пацієнтів. Це дуже важливо особливо при хірургічному лікуванні дітей, що знаходяться у віці інтенсивного росту, так як потрібно обирати оптимальні варіанти складу, який має необхідну швидкість резорбції матеріалу і міцність, співставлену з міцністю кістки пацієнта. Це також безпосередньо пов'язано із можливістю отримання імплантатів із заданим розміром пор, так як БГАП може володіти, як мікропористостю, так і макропористостю в залежності від технологічних особливостей виробництва. Остеогенні клітини, із яких утворюються остеобласти, можуть проростати в матеріал, що має відкриті пори відповідного розміру. БГАП, як і синтетичний гідроксиапатит, поряд із значною біоактивністю може ще й збагачуватись різними біологічно активними речовинами. Так в 28932 4 Росії набув широкого використання біокомпозиційний матеріал "Коллапан", який містить високоочищений колаген і гідроксиапатит [Проценко А.И. с соавт. Применение коллапана при стабилизации позвоночника после расширенной резекции тел позвонков // Вестник травматологи и ортопедии им. Н.Н. Приорова, 1999, №3, - С.49-52.]. Доведено, що сполучення селену чинять значний антиканцерогенний вплив на розвиток неоплазм [В.В. Вапиров с соавт. Селен. Некоторые аспекты химии, экологии и участие в развитии патологии. Петрозаводск, 2002. Jansson В. Ионы металлов в биологических системах. New York, 1980] через антиоксидантні та імуномодулюючи властивості [Гомеостаз селена при экспериментальной анафилаксии у крыс на фоне приема восстановленного глутатиона и селенобогащенной спирулины / Голубкина Н.А., Мазо В.К., Гмошинский И.В. и др. // Вопросы медицинской химии. -2000. - №1. - С.45-48.]. Найбільш близьким до запропонованої корисної моделі є спосіб лікування великих кісткових дефектів, що виникли після видалення дифузно уражених ділянок кісток фіброзною дисплазією або остеодистрофією, запропонований Снетковым А.И., Савкиной Л.Ф. [Снетков А.И., Савкина Л.Ф. Хирургическое лечение фиброзных остеодисплазий и остеодистрофий у детей и подростков // Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции ортопедов и травматологов. - Рязань, 1995. - С.85-86.]. Спосіб хірургічного лікування передбачає після радикального видалення патологічної тканини пластику виниклого великого дефекту кістки довгими, товстими кортикальними алотрансплантатами, що вводяться інтрамедулярно та вкладаються накістково, в сполученні з варіантами стійкого остеосинтезу (масивними кутоподібними і прямими пластинами або черезкістковими апаратами). Вказаний спосіб лікування має ряд недоліків: - використання чужорідного (алогенного) матеріалу здатне викликати несприятливі імунологічні реакції; - не можна цілком виключити вплив консерванту кісткового алотрансплантату на організм реципієнта; неможливо керувати щільністю трансплантату і швидкістю його біодеградації; - використання масивних, довгих, товстих алотрансплантатів тільки підсилює вищевказані негативні моменти; - потребує довгої внутрішньої або зовнішньої фіксації кінцівки, так як перебудова цих трансплантатів досить тривала, що негативно впливає на функцію суміжних суглобів; - наявність масивних чужорідних тканин після масивних оперативних втручань у сполученні з металевими фіксаторами є дуже сприятливим фактором для розвитку інфекційних ускладнень. Зараз для кісткової пластики використовуються біологічні керамічні імплантати, що резорбуються, насичені лікарськими препаратами, при використанні яких досягається 5 подвійний ефект - стимулюється репаративний остеогенез і одночасно здійснюється негативний вплив на мікроорганізми в осередку. Найбільш близьким до запропонованої корисної моделі є спосіб лікування кісткових дефектів шляхом використання гідроксиапатиту, насиченого сріблом, запропонованого Н.В. Дєдух, С.В. Малишкіною, Фарханом Махмудом [Ортопедия, травматология и протезирование. 2001. №2. - С.19-22]. Але вказаний спосіб лікування має ряд недоліків: використовується менш біоактивний матеріал; - гідроксиапатит, збагачений сріблом, не стимулює перебіг процесу регенерації кісткової рани; - у ранні терміни відмічається менша щільність клітин репаративної бластеми у порівнянні з "чистим" гідроксиапатитом, що уповільнює терміни перебудови керамічного імплантату та збільшує строки відновлення кісткової тканини і одужання хворого; - срібло, на відміну від селену, не має антиканцерогенної дії на розвиток неоплазм. Метою корисної моделі є створення способу пластики значних кісткових дефектів при хірургічному лікуванні дифузних уражень пухлиноподібним захворюванням або доброякісною пухлиною довгих кісток кінцівок із використанням композиційного матеріалу на основі біологічного гідроксиапатиту, насиченого селеном, що прискорює репаративну регенерацію кісткової тканини, здійснює антиканцерогенну дію, тим самим зменшуючи імовірність рецидиву захворювання, забезпечує більш міцне утримання кістки із середини, що зменшує масивність і терміни накісткової фіксації. Суть запропонованого способу пластики значних кісткових дефектів при хірургічному лікуванні дифузних уражень довгих кісток кінцівок пухлиноподібним захворюванням або доброякісною пухлиною полягає в тому, що використовується новий вітчизняний біоактивний композиційний матеріал, на основі біологічного гідроксиапатиту - остеоапатит керамічний, який має остеокондуктивні властивості, складом і мікроструктурою якого можна керувати, наближаючись до структури і властивостей тих чи інших видів кісткової тканини, навіть врахувати індивідуальні особливості пацієнтів, а за рахунок селену, яким він насичений, створюються умови для запобігання рецидиву захворювання; все це сприяє зменшенню масивності накісткових пластин та термінів фіксації. Здійснюється хірургічний доступ до кістки над місцем ураження. В кортикальному шарі кістки скальпелем, осциляторною пилкою робиться "вікно", через яке досягається патологічний осередок. Розмір "вікна" повинен бути достатнім для наступних маніпуляцій ложечками і фрезами на усіх ділянках порожнини. Якщо одного вікна недостатньо, а також щоб не збільшувати ризик патологічного перелому, при необхідності друге "вікно" робиться на деякій відстані. Через 28932 6 зроблений/і отвір (отвори) гострими ложечками видаляється вміст патологічного осередку: кров, рідина, сполучнотканинне вистилання, м'якотканинні та кісткові перегородки, патологічно змінені тканини. Різними за формою фрезами, за допомогою електродриля, обробляються стінки порожнини. Відновляється прохідність кістковомозкового каналу. Порожнина виповнюється гранулами біологічного гідроксиапатиту, насиченого селеном, який при ущільнюванні адаптується до форми дефекту. Щільно зшиваються оточуючі м'які тканини над ділянкою пластики. З метою профілактики патологічного перелому накладається мостоподібна пластина АО. Здійснюється дренування рани. Необхідність зовнішньої іммобілізації, її тип і тривалість після операції визначаються локалізацією і розмірами ділянки пластики. В якості приклада наводимо наступне клінічне спостереження. В 2004 році, до нашої клініки звернулася жінка М., 30 років, у якої фіброзною дисплазією була уражена ліва стегнова кістка від головки до надвиростків (Фіг.1, 2.). З метою запобігання патологічного перелому було вирішено здійснити вищеописану операцію: застосувати після керамопластики діафіза стегна накістковий остеосинтез пластиною АО. А так як уся кістка була уражена, то у проксимальному відділі пластину просто ні до чого не можливо було жорстко прифіксувати. Враховуючи, що найбільші скарги у хворої були на біль у кульшовому суглобі і тут рентгенологічно була найбільша деструкція кістки, отже, і можливість виникнення патологічного перелому, на першому етапі здійснили керамопластику на проксимальному відділі стегнової кістки (Фіг.3.). Через 5-ть місяців поспіль, другим етапом, виконали операцію на діафізі стегна. При цьому, з метою запобігання патологічного перелому здійснили накістковий остеосинтез пластиною АО, використавши для жорсткого кріплення раніше прооперовану ділянку у верхній третині діафізу та його нижню, неуражену третину. На Фіг.1, 2, 3 Фотовідбитки рентгенограм лівої стегнової кістки хворої М.: 1, 2 – до операції, 3 – після операції першого етапу на проксимальному відділі стегнової кістки. Фіг.4, 5 – Фотовідбитки рентгенограм лівої стегнової кістки хворої М. після етапу операції на діафізі стегнової кістки. В післяопераційному періоді протягом 1,5міс. здійснювалася іммобілізація в циркулярній гіпсовій пов'язці. Надалі - 1,5міс. ходіння з допомогою милиць, потім протягом 3-х місяців поступове дозоване навантаження, ходіння з палицею. Ефективність оцінювали за даними клінічних та рентгенологічних даних. Рентгенологічним результатом лікування було скорочення швидкості перебудови біологічного гідроксиапатиту, насиченого селеном, чітко визначена його біодеградація, покращання репаративної регенерації кісткової тканини в ділянці керамопластики, про свідчило відновлення 7 структури кістки на окремих ділянках пластики, відсутність рецидиву захворювання. 28932 8