Спосіб відлучення від респіратора пацієнтів після тривалої штучної вентиляції легень

Спосіб відлучення від респіратора пацієнтів після тривалої штучної вентиляції легень, що 3 29497 ушкодження дихальних шляхів і порожнини рота, аспірація шлункового вмісту, гостре ушкодження легень, гіпокія, а також суттєво зростає ризик ускладнень з боку серцево-судинної системи [6]. Відомо, що в порівнянні з першою інтубацією, повторна інтубація призводить до восьмикратного зростання ризику розвитку нозокоміальної пневмонії, та у 6-12 разів підвищує ризик смерті пацієнта [7]. В дослідженні, проведеному Pilcher та співавторами, що тривало 4 роки, метою якого було визначення витоків стандартної процедури відлучення від респіратора в госпіталі південного Лондона, показано, що лише в 38% випадків відлучення спроба була вдалою та 35% потребували поновлення інвазивної ШВЛ [8]. Ось чому, слід дуже зважено підходити як до продовження інвазивної респіраторної підтримки, так і до питання відлучення від ШВЛ, уникаючи при цьому з одного боку необґрунтовано тривалого проведення механічної вентиляції, а з іншого передчасної екстубації. Згідно результатів проведеного аналізу даних літератури та медичних ресурсів всесвітньої мережі Інтернет, особливої актуальності питання відлучення від респіратора набуло ще в 90 роках минулого століття, та не втрачає своєї значимості до теперішнього часу. Запропоновано чимало методик та локальних госпітальних протоколів для відлучення від респіратора, але дане питання все ще лишається остаточно не вирішеним. До теперішнього часу немає великих контрольованих рандомізованих досліджень, які б визнавали перевагу того чи іншого методу відлучення, лишається нез’ясованим питання про те, який саме метод відлучення є найліпшим для хворого [9]. Згідно з роботами деяких авторів та наши х власних досліджень, найбільш щадним режимом забезпечення респіраторної підтримки є використання високочастотної штучної вентиляції легень (ВЧ ШВЛ), цей метод дозволяє значно знизити середній та піковий тиск в дихальних шляха х за рахунок застосування низьких величин дихального об'єму ( £ об'єму мертвого простору), не призводить до виникнення вентиляторасоційованих пошкоджень легень та зниження тиску в дихальних шляха х нижче атмосферного, що забезпечує високий рівень безпеки для хворого [10, 11, 12]. Однак в жодній з публікацій стосовно методик відлучення ми не зустріли протоколу, який би включав застосування ВЧ ДВЛ, як метод відлучення від респіратора. Найбільш близьким аналогом (прототипом) способу, що пропонується, є спосіб відлучення, який широко застосовується в багатьох відділеннях інтенсивної терапії - поступовий перевод пацієнта на спонтанне дихання через оротрахеальну або трахеостомічну трубк у, з інсуфляцією зволодженого кисню через пластиковий катетер. Даний спосіб відлучення має певні недоліки, до яких належать насамперед: створення від'ємного тиску в дихальних шляхах на початку вдоху, що в свою чергу призводить до 4 мікроателектазування нестабільних альвеол, погіршенню вентиляційно-перфузійного співвідношення та збільшенню шунтування артеріальної крові, зростання роботи та, відповідно, енергетичної ціни дихання, втоми дихальних м'язів; у випадку виснаження, погіршення рівня свідомості та/або апное даний режим відлучення не в змозі забезпечити адекватний рівень парціального тиску кисню в артеріальній крові, внаслідок чого швидко розвивається гіпоксія, гіпоксемія та гіперкапнія. Задача корисної моделі, що заявляється, полягає в розробці методики відлучення від респіратора, забезпеченні максимальної безпеки для хворого під час відлучення та зниження можливих ускладнень в процесі відлучення від респіратора. Технічний результат, отриманий від вирішення поставленої задачі буде полягати в оптимізації методики відлучення від штучної вентиляції легень у хворих відділень інтенсивної терапії, яким проводять тривалу механічну вентиляцію, зниження частоти виникнення ускладнень, пов'язаних з відлученням та підвищення безпеки для хворого під час відлучення. Поставлена задача досягається тим, допоміжну штучн у вентиляцію легень проводять у високочастотному режимі з дихальним об'ємом 140-180мл., та частотою дихання 160-180 за одну хвилину, негерметичному дихальному контурі, та (T T ) - 1 : 1 . співвідношенні вдox/видо х I E Спосіб відлучення від респіратора пацієнтів після тривалої штучної вентиляції легень здійснюється наступним чином: штучну вентиляцію легень виконують за допомогою апаратів вітчизняного виробництва «Фаза-5», «Фаза-8», «Бриз» або будь-яких інших респіраторів, які за технічними характеристиками можуть забезпечувати вищевказані параметри вентиляції. В трахею через ендотрахеальну трубку або трахеостомічну канюлю за умов негерметичного дихального контур у (зі здутою манжетою) проводять пластиковий катетер з внутрішнім діаметром ³ 3мм , та довжиною 2535см, через який апаратом подається дихальна суміш з фракцією кисню (FiО2) в останній ³ 30% . Контроль ефективності даного метода вентиляції легень проводять візуально, аускультативно, застосовують пульсоксиметрію, визначення частоти серцевих скорочень та дихання, суб'єктивний комфорт пацієнта (при умові можливості вербального контакту), а також досліджують газовий склад артеріальної крові, величину шунта в малому колі кровообігу та кислотно-основний стан крові. Відлучення проводять поступово, починають сеанси відлучення з 5-10 хвилин, після чого пацієнта переводять на 1,5-2 години на стандартний режим ШВЛ з застосуванням підвищеного тиску в кінці видоху (ПТКВ) не менше 5см. вод. ст. Параметри допоміжної штучної вентиляції легень у високочастотному режимі мають бути такими: дихальний об'єм 170-190мл., частота дихання 160180 за одну хвилину, хвилинний об'єм дихання 27 5 29497 FiO2 ³ 30% TI TE 30 літрів, , співвідношення повинно скласти 1:1. Приклад конкретного виконання способу: Хворий М., 43 років, історія хвороби №924 (КМКЛ №17, відділення політравми), доставлений каретою швидкої медичної допомоги 23.06.2007р. о 22:46, з діагнозом поєднаної травми, яку отримав внаслідок ДТП. Клінічний діагноз: закрита черепно-мозкова травма, перелом основи черепа, внутрішньомозкова гематома лівої лобної долі. Закрита травма грудної клітини множинні переломи ребер з обох боків, перелом правої стегнової кістки. На момент госпіталізації стан хворого вкрай тяжкий, свідомість відсутня, кома II, за шкалою ком Глазго - 5-6 балів, анізокорія зліва. Гемодинаміка зі схильністю до гіпотензії, AT 80/45мм.рт.ст. ЧСС 126 за 1хв., дихання поверхневе, неефективне, частота дихальних рухів 7-8 за 1хв. Хворого транспортовано в операційну, де розпочато ШВЛ, катетеризовано центральну вену (v. subclavia dextra) розпочато інфузійну терапію, проведені рентгенологічні та лабораторні дослідження. Після стабілізації гемодинаміки, проведення АКТ черепа в ургентному порядку проведені оперативні втр учання: трепанація черепа, видалення гострої внутрішньомозкової гематоми, стабілізація перелому правого стегна апаратом зовнішньої фіксації. Пацієнта переведено до відділення інтенсивної терапії, після стабілізації вітальних функцій проведено стабілізацію перелому правої стегнової кістки g -стержнем, металоостеосинтез ребер з обох боків. Загальна тривалість контрольованої за об'ємом ШВЛ в протективному режимі становила 17 діб. Після відновлення свідомості, та «готовності» пацієнта до відлучення від ШВЛ спроби переводу на спонтанне дихання з інсуфляцією зволодженого кисню були не вдалими, хворий швидко виснажувався, наростала тахікардія та тахіпное, знижувалось насичення артеріальної крові киснем. Вже перший сеанс відлучення за запропонованим способом тривалістю 15 хвилин продемонстрував високу ефективність. Пацієнт протягом 5 діб застосування ВЧ ДВЛ за запропонованою методикою був переведений на повне спонтанне дихання і через 2 доби переведений до відділення політравми. За способом, що пропонується, була проведена респіраторна підтримка у 132 хворих на одній з клінічних баз кафедри анестезіології та інтенсивної терапії НМУ імені О.О. Богомольця відділенні анестезіології та інтенсивної терапії Київської міської клінічної лікарні №17. В усіх хворих відлучення від респіратора було успішним та тривало в середньому 28% від загального терміну проведення ШВЛ. В жодному випадку при застосуванні даного способу відлучення від респіратора ускладнень не реєструвалось. Особливість корисної моделі у порівнянні з прототипом полягає у тому, що запропонований метод відлучення немає вищезазначених недоліків, притаманних прототипу, а саме: в дихальних шляха х постійно підтримується позитивний тиск, що не дає альвеолам спадатись. 6 При пригніченні спонтанного дихання, або навіть при виникненні зупинки дихання (апное) даний режим вентиляції протягом тривалого часу (30-40 хвилин) може забезпечувати адекватну оксигенацію артеріальної крові киснем, що підтверджується результатами аналізу газового складу артеріальної крові при проведенні ВЧ ШВЛ у хворих під час пластичних операцій на трахеї та бронхах в умовах тотальної міоплегії [13 /(док. дис. Ф. С.)]. Спосіб, що пропонується, дозволяє оптимізувати методику відлучення від респіратора у хворих відділень інтенсивної терапії, яким проводять тривалу штучн у вентиляцію легень, знизити частоту виникнення ускладнень, пов'язаних з відлученням, забезпечити надійну безпеку для хворого під час відлучення, скоротити тривалість відлучення, термін лікування у відділенні інтенсивної терапії та заощадити кошти на лікування. Джерела інформації: 1. Meade M, Gu yatt G, Griffith L, Booker L, Randall J, Cook D. Introduction to a series of systematic reviews of weaning from mechanical ventilation // Chest. 2001; 120(6 suppl):396S-399S. 2. Simonds AK. Streamlining weaning: protocols and weaning units // Thorax. 2005; 60: 175-182. 3. Epstein SK, Ciubotara RL. Influence of gender and endotracheal tube size on preextubation breathing pattern // Am J Respir Crit Care Med. 1997; 155: 2115. 4. Vallverdu I, Calaf N, Subirana M, Net A, Benito S, Mancebo J. Clinical characteristics, respiratory functional parameters, and outcome of a two-hour Tpiece trial in patients weaning from mechanical ventilation // Am J Respir Crit Care Med. 1998; 158: 1855-1862. 5. McLean SE, Jensen LA, Schroeder DG., Gibney Noel RT, Skjodt NM. Improving Adherence to a Mechanical Ventilation Weaning Protocol for Critically 111 Adults: Outcomes After an Implementation Program // American Journal of Critical Care. 2006; 15: 299-309. 6. Esteban AI, Alia J, Ibanez S, Benito S, Tobin MJ, Group SLFC. Modes of mechanical ventilation and weaning: a national survey o f Spanish hospitals // Chest. 1994; 106:1188-1193. 7. Ely EW, Meade M, Haponik EF, et al. Mechanical ventilator weaning protocols driven by nonphysician health-care professionals: evidencebased clinical practice guidelines // Chest. 2001; 120(6 suppl): 454S-463S. 8. Pilcher D V, Bailey M J, Treacher D F, Hamid S, Williams A J, Da vidson А С Outcomes, cost and long term survival of patients referred to a regional weaning centre // Thorax. 2005; 60: 187-192. 9. Sassoon SH, Mahutte CK. What you need to know about the ventilator weaning // Respsr Care. 1995; 40(3): 249-256. 10. Глумчер Ф. С., Скубрий В. М., Суслов Г. Г., Дубров С. А., Кучин Ю. Л. Результаты использования современных методов респираторной поддержки // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2003. - №2. - С.8-16. 11. Глумчер Ф. С., Дубров С. А. 7 29497 Эффективность современных методов респираторной поддержки в профилактике и лечении вентилятор-ассоциированной пневмонии // Ма териалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии». Санкт-Петербург, 18-20 сентября 2003р. - С.126-127. 12. Tacta M, Abe J, Tanaka H, et al. (1997) Intraalveolar expression of TNF alfa gene during conventional and high-frecqvency ventilation. Am J Respir Crit Care Med, 156: 272-279. 13. Автореферат на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук Глумчера Ф. С. 8