Спосіб профілактики невиношування вагітності при антифосфоліпідному синдромі

Спосіб профілактики невиношування вагітності при антифосфоліпідному синдромі, що включає прийом пацієнткою до настання вагітності імуносу 30795 період її планування. З цією метою частіше в акушерстві застосовують лише гігієнічні заходи, що для пацієнток з АФС непридатні за повною відсутністю лікувального ефекту. Відомо з літератури, що 18-33% всіх фетальних втрат мали вагітні з АФС (див.: Степанова Р.Н. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. - 1997. - № 1. С. 50). Народження живої і здорової дитини від матері з АФС можливе лише, коли вагітність планується на період повної клінічної ремісії та період гестації проходить без порушень функцій нирок, серця і т. п. Згідно результатів наукових досліджень (див., наприклад: Макацария А.Д. // Акушерство и гинекология. - 1993. - № 3. - С. 6-9) багато вірусів і, можливо, стрептококи людини мають визначений тропізм до ендотелію судин. Персистуючи в них, віруси викликають морфологічні та функціональні зміни, котрі призводять до розвитку гіперкоагуляції. Цей механізм веде не тільки до порушень системи зсідання крові, але і стимулює продуціювання аутоантитіл до фосфоліпідів. Ці антитіла спрямовані на тромбоцити, ендотелій судин і, викликаючи їх руйнацію, призводять до виникнення тромбозів та емболій. В організмі вони викликають гемостазіологічні та імунологічні зміни. Гемостазіологічні зміни при АФС виникають внаслідок ушкодження фосфоліпідних комплексів, клітинних мембран судин ендотелію, тромбоцитів, зниження рівня простацикліну та підвищення тромбоксану. Це викликає багаточисельне тромбоутворення в плаценті, її гіпоплазію з порушенням функції, що призводить до появи синдрому затримки внутріутробного розвитку плода. При прискореному розвитку процесу тромбоутворення може статись відшарування плаценти та внутріутробна загибель плода. При низькому вмісті антитіл вагітність розвивається, але супроводжується фетоплацентарною недостатністю, хронічною гіпоксією та гіпотрофією плода. У дітей, народжених від матерів з АФС, протягом перших 1-3 діб життя настає смерть. Одним із частих гемостазіологічних порушень при АФС є венозний та артеріальний тромбоз крупних судин кінцівок під час вагітності, що, як правило, супроводжується тромбоцитопенією. Імунологічні зміни - другий вид порушень при АФС. При фізіологічній вагітності змінюється Тклітинний імунітет. Зниження контролюючого впливу Т-клітинного імунітету призводить до активації АФС та латентної інфекції. Віруси проявляють тропізм до імунокомпетентних клітин. В результаті такої дії на лімфоцити порушується толерантність до власних тканин організму, що призводить до загострення аутоімунних станів - АФС. Ще один механізм пригнічення імунної системи вагітної з проявами АФС - психоемоційні порушення, викликані хронічним стресовим станом, причиною якого для жінки є нереалізоване материнство і тривожне очікування пологів. Пригнічення функції імунокомпетентних клітин при стресі підтримує і сприяє розвитку аутоімунного стану. Так виникає хибне коло: нереалізоване материнство як наслідок АФС призводить до хронічних психоемоційних порушень, які сприяють поглибленню аутоімунного захворювання. Як видно з приведених міркувань, профілактика невиношування вагітності при АФС повинна бу ти спрямована на боротьбу з тромбоцитопенією та поліпшення реології крові, імунітету, психоемоційного стану пацієнтки ще до настання вагітності, а саме - при її плануванні. Дослідним шляхом установлено, що оптимальним строком профілактики є 2-3 місяці до настання вагітності. Цей строк достатній для проведення всіх передбачених способом, що пропонується, профілактичних заходів і не допускає перерви між профілактикою та початком вагітності. В цей період здійснюють курси імунокорекції, психотерапії, поліпшення реології крові. Наявність АФС та його вид у пацієнтки, що хоче завагітніти, перевіряють за присутністю основних та додаткових клінічних ознак та сіркологічних маркерів. До основних клінічних ознак відносять рецидивуючі спонтанні аборти, передчасні пологи, внутріутробну загибель плода, смерть новонародженого протягом перших трьох діб неясної етіології, синдром затримки внутріутробного розвитку плода, фетоплацентарну недостатність, тромбоз судин плаценти та її відшарування, рецидивуючі тромбози артерій і вен, тромбоцитопенію (нижче 150 тис. тромбоцитів), підвищені коаліновий час (більше 51-52 сек.) та активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ) (більше 40-45 сек). До додаткових клінічних ознак АФС відносять наявність в анамнезі соматичних захворювань: хронічного рецидивуючого тонзиліту, ревматизму, системного червоного вовчака, алергічних захворювань та ін., вірусних та інфекційних захворювань: герпетична, цитомегаловірусна та аденовірусна інфекції, краснуха, паротит та ін. До сіркологічних тестів на наявність АФС відносять підвищення титру специфічних антитіл до імуноглобулінів: IgG, ІgM та ІgM+lgG. Залежно від наявності та комбінації цих ознак діагностують або прогнозують вид АФС, а також визначають об'єм профілактичних заходів, які здійснюють до настання вагітності. Визначають три види АФС: визначений (наявність двох чи більше основних клінічних ознак та високого титру антитіл); вірогідний (наявність однієї основної клінічної ознаки та високого титру антитіл або двох ознак та помірного підвищення титру антитіл); вірогідний (наявність однієї основної клінічної ознаки та високого титру антитіл або двох ознак та помірного підвищення титру антитіл); сумнівний (наявність двох і більше клінічних ознак та негативних значень сіркологічних реакцій або відсутність клінічних проявів хвороби та наявність високих титрів антитіл). Для механічного виведення із організму жінки, в якої діагностовано АФС, аутоімунних комплексів та неспецифічних антитіл, імунних комплексів та токсичних речовин, покращення мікроциркуляції в кров'яному руслі за рахунок керування гемоделюцією, особливо показаної при коагулопатичних станах, пропонується застосувати безперервний фільтраційний плазмаферез (ПФ). При визначеному АФС призначають 3-5 процедур, при вірогідному – 2-3, а при сумнівному – 12 процедури. Одним з основних профілактичних заходів є прийом при проявах АФС імуносупресивних доз кортикостероїдів, що обумовлено їх протизапальною, десенсибілізуючою, антиалергійною, антитоксичною дією. Імуносупресивні дози кортикостероїдів (див.: Степанова Р.Н. // Вестник Российской 2 30795 ассоциации акушеров-гинекологов. - 1997. - № 1. С. 51) надійно і надовго ліквідують симптоми АФС (всі види) і гарантують відсутність їх проявів в період вагітності. Ці дози досить малі і тому застосування кортикостероїдів проявляє мінімальний негативний побічний вплив на жіночий організм. Оскільки до симптомів АФС відносять перенесений ревматизм в анамнезі, тромбози, тонзиліт, то прийом аспірину в антиагрегантних дозах дуже доречний. А вибрана доза достатня для профілактики не тільки тромбозів, а й запобіганню проявів тонзиліту та ревматизму, які можуть під час майбутньої вагітності спровокувати загострення АФС і як наслідок - самоаборт (див. там же). Додатково з профілактичною метою здійснюють в період планування вагітності санацію мигдалин для запобігання проявів тонзиліту, аденовірусної інфекції та ревматизму. Профілактику вірусних та інфекційних захворювань здійснюють, застосовуючи курси антибіотикотерапії, противірусні засоби. Профілактичні заходи, які передбачені способом, що пропонується, здійснюють під контролем рівня тромбоцитів, гемостазіограми, імунологічних та сіркологічних тестів. При негативних значеннях сіркологічних тестів та нормалізації гемостазіограми проводять планування вагітності. Спосіб, що пропонується, було опробувано на 122 пацієнтках, що мали хронічне невиношування вагітності через АФС. Порівняно з прототипом частота невиношування вагітності знизилась на 21%, перинатальна захворюваність - на 12,4%; а смертність - на 3,4%. Спосіб, що пропонується, здійснюють так. Пацієнтку, що має в анамнезі викидні невстановленої етіології, поза вагітністю досліджують на наявність АФС, а також установлюють вид його: визначений, вірогідний чи сумнівний. При цьому також перевіряють гемостазіограму, рівень тромбоцитів, сіркологічні та імунологічні тести. Потім, враховуючи вид АФС, дані досліджень крові, пацієнтці протягом 2-3 місяців здійснюють профілактичні заходи: - санація мигдалин відомими способами (змащування розчином Люголя, промивання лакун 2% водним розчином борної кислоти, 5% водним розчином сульфацил натрію, 0,2% водним розчином фурациліну і т.п.); - лікування хронічних вірусних інфекцій та ін. (теброфенова мазь, флореналь, 0,2% водний розчин дезоксирибонуклеази, розчин інтерферону капати в ніс, в кон'юнктивний мішок, таблетки ацикловіру, зовіраксу і т.ін.); - лікування запальних захворювань бактеріального генезу - аднексит, сальпінгоофорит, периметрит та ін. (для локального застосування кліндаміцин, хлорамфенікол, амінітрозол, метронідазол та ін.; для ін'єкцій по показанням – пеніцилін, ампіцилін, цефазолін, гентаміцин, канаміцин і т.п.; фізіотерапія); - кортикостероїдна терапія в імуносупресивних дозах (0,0005 г дексаметазону на добу); - 1-5 сеансів ПФ (перерва між сеансами становить 1-2 дні) за допомогою апарату "Гемос ПФ12" виробництва НПП "Биотех-М" МОЗ РФ; - імунокорекція (3 ін'єкції імуноглобуліну плацентарного чи донорського (4,5 мл внутрім'язово 1 раз на 3 дні), ультрафіолетове опромінення аутокрові (АУФОК) за допомогою апарату вітчизня ного виробництва "Ізольда" - всього 5-10 сеансів після проведення ПФ); - профілактичний прийом аспірину в антиагрегантних дозах (125-300 мг на добу); - поліпшення реології крові (5-7 внутрім'язових ін'єкцій фраксипарину, по 1-3 інфузії реополіглюкину та гемодезу); - психотерапія (2-10 сеансів голкорефлексотерапії, 3-15 процедур електросну за допомогою апарату "ЛЕНАР"). Профілактичне лікування здійснюють під контролем аналізів крові: гемостазіограми (методику див.: БалузаВ.П., Баркаган З.С. и др. Лабораторные методы исследования системы гемостаза. – Томск: Изд. Томск. мед. ин-та, 1980. - С. 136), імунологічних (див.: Новиков Д.К., Новикова В.И. Оценка иммунного статуса. – М. - Витебск, 1996. – 281 с.), та сіркологічних тестів (див.: Рожковська Н.М. // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 1998. - № 1. - С. 73-75). Конкретні приклади реалізації способу, що пропонується Приклад 1. Пацієнтка М., 32 років, звернулася до акушерської клініки зі скаргою на хронічне невиношування вагітності. Дітей не має. За анамнезом перша вагітність закінчилася внутріутробною смертю плода в гестаційному строку 37-38 тижнів, друга - передчасними пологами в 28-29 тижнів вагітності. Дитина померла через 28 годин після народження. Підсумком третьої вагітності став самоаборт на 24 тижні вагітності, четвертої - на 18 тижні. Під час четвертої вагітності і перед нею приймала дексаметазон та аспірин. Причини переривань попередніх вагітностей встановлено не було, обмежились діагнозом - ідіопатичне невиношування вагітності. Пацієнтку М. було обстежено в клініці на АФС. За наявністю основних клінічних ознак з акушерської патології: - 2 спонтанні викидні, - передчасні пологи, - внутріутробна загибель плода, - смерть немовляти в першу добу життя неясної етіології, а також рецидивуючого тромбозу вен нижніх кінцівок та додаткових ознак - наявність в анамнезі соматичних захворювань: - хронічний рецидивуючий тонзиліт, - ревматизм, - алергія; вірусних та інфекційних захворювань: - герпес, - гарднарельоз, - аднексит зліва пацієнтці М. встановлено діагноз: визначений АФС. Діагноз підтвердили аналізи крові. Гемостазіограма: коаліновий час – 69 сек., рівень тромбоцитів - 125000, АЧТЧ – 59 сек. Сіркологічні тести: ІgМ (А-КЛ-антитіла до кардіоліпіну) 9 (37,5%), ІgМ (А-ФС-антитіла до фосфатидилсерину) 3 (12,5%), ІgМ (А-ФІ-антитіла до фосфатидилінозитол) 9 (37,5%); IgG (А-КЛ) 4 (10,1%), IgG (А-ФС) 3 (12,5%), IgG (А-ФІ) 3 (12,5%), IgM+G (А-ФІ) 2 (8,3%). В нормі антитіла не виявляються. Імунологічні тести: рівень Т-лимфоцитів-730 (bN900-2100), 38% (bN-40-90%); В-лимфоцитів-100 (bN-100-900), 10% (bN-10-30%); ТФР-Т-ЛФ (хелпери)-1560 (bN-1000-1200); ТФЧ-Т-ЛФ (супресори) 3 30795 140 (bN-500-600); ТФР/ТФЧ=11,1 (bN-2,0). Висновок: має місце імунодефіцит та алергія. Пацієнтці М. протягом 3-х місяців було проведено профілактичне лікування. Протягом 20 днів промивали лакуни мигдалин з метою їх санації 0,2% водним розчином фурациліну. Провели курс лікування герпесу ацикловіром в таблетках (200 мг 4 рази на день на протязі 5 діб), аднекситу та гарднарельозу ципрофлоксацином в таблетках (250 мг 2 рази на день протягом 5 діб), вагінальні свічки з метронідазолом та фізіотерапію. Курс психотерапії включав 10 сеансів голкорефлексотерапії та 15 процедур електросну за допомогою апарату "ЛЕНАР" Протягом 3 місяців в безперервному режимі пацієнтка М. приймала на ніч по 1 таблетці (0,0005 г) дексаметазону, а також 300 мг на добу аспірину. За допомогою апарату "Гемос ПФ-12" проведено курс фільтраційного ПФ: всього 5 сеансів з перервами між ними в 2 дні. Після курсу ПФ провели імунокорекцію: курс із 3 внутрім'язових ін'єкцій плацентарного імуноглобуліну (по 4,5 мл 1 раз на 3 дні), а також 10 сеансів АУФОК з використанням апарату "Ізольда". Для поліпшення реології крові пацієнтці М. зроблено 7 внутрім'язових ін'єкцій фраксипарину, а також по 3 інфузії реополіглюкину (по 400 мл) і гемодезу (по 400 мл). Після профілактичного лікування провели контрольний аналіз крові. Картина крові нормалізувалась, що підтверджують визначені показники гемостазіограми: коаліновий час – 50 сек., вміст тромбоцитів - 300000, АЧТЧ – 38 сек. Сіркологічні тести: антитіла не виявлено. Імунологічні тести: рівень Т-лімфоцитів - 950, 42%; В-лімфоцитів - 150, 15%; ТФР-Т-лф (хелпери) - 1100; ТФЧ-Т-лф (супресори) - 550; ТФР/ТФЧ=2,0. Після лікування була запланована вагітність. Через 1 місяць після закінчення лікування пацієнтка М. завагітніла. Вагітність протікала під наглядом акушерів. В строку гестації 39-40 тижнів вагітна М. народила живого хлопчика вагою 3200,0 г, якого оцінено за шкалою Апгар в 8-9 балів. Мати і немо вля ускладнень після пологів не мали. Через 1 рік після пологів мати і дитина почувають себе добре. Приклад 2. Пацієнтка С., 29 років, звернулася до акушерської клініки зі скаргою на хронічне невиношування вагітності. Дітей не має. За анамнезом перша вагітність завершилась викиднем у строку 12 тижнів, друга - 9 тижнів. Між цими двома вагітностями як профілактичні засоби приймала в імуносупресивних дозах дексаметазон і в антиагрегантних дозах - аспірин. Та все ж друга вагітність також завершилась викиднем. Причини викиднів не були встановлені. В клініці пацієнтку С. обстежено на наявність AФС. Лабораторні тести крові показали, що гемостазіограма: коаліновий час - 53 сек., рівень тромбоцитів - 145000, АЧТЧ - 46 сек. Імунологічні тести в нормі. ІgМ (Ф-ФС) 2 (8,3%); ІgМ (А-ФІ) 3 (12,5%); IgG (А-КЛ) 5 (20,8%); IgG (A-ФС) 3 (12,5%); IgG (АФІ) 1 (4,2%); IgM+G (A-ФС) 3 (12,5%); IgM+G (А-ФІ) 5 (20,8%). Враховуючи таку клінічну ознаку, як рецидивуючі викидні, та відхилення від норми лабораторних показників крові, пацієнтці С. виставлено діагноз АФС, сумнівний вид. В період поза вагітністю протягом 2-х місяців були здійснені такі профілактичні заходи: - полоскання горла розчином борної кислоти; - каплі інтерферону в ніс; - лікувальні грязі на низ живота та ромашкові вагінальні ванночки; - психотерапія (електросон - 3 сеанси, голкорефлексотерапія - 2 сеанси); - прийом таблеток дексаметазону (0,0005 г на ніч); - прийом таблеток аспірину (125 мг на добу); - по одній інфузії реополіглюкину (400 мл) та гемодезу (400 мл); - один сеанс ПФ; АУФОК - 5 сеансів. Після профілактичного лікування зробили контрольні аналізи крові. Всі тести відповідають нормі. Вагітна С. вчасно народила здорову дитину (8 балів за шкалою Апгар. 3500г за вагою). Мати і немовля почуваються добре. __________________________________________________________ ДП "Український інститут промислової власності" (Укрпатент) Україна, 01133, Київ-133, бульв. Лесі Українки, 26 (044) 295-81-42, 295-61-97 __________________________________________________________ Підписано до друку ________ 2002 р. Формат 60х84 1/8. Обсяг ______ обл.-вид. арк. Тираж 50 прим. Зам._______ ____________________________________________________________ УкрІНТЕІ, 03680, Київ-39 МСП, вул. Горького, 180. (044) 268-25-22 ___________________________________________________________ 4