Спосіб прогнозування серцево-судинних ускладнень у хворих на гіпертонічну хворобу у поєднанні з цукровим діабетом 2 типу

Спосіб прогнозування серцево-судинних ускладнень у хворих на гіпертонічну хворобу у поєднанні з цукровим діабетом 2 типу, що включає проведення ехокардіографічного дослідження з визначенням відносної товщини стінки та індексу маси міокарда лівого шлуночка (ЛШ), біохімічне дослідження концентрації у сироватці крові трансформуючого фактора росту β1 (ТФР-β1), який відрізняється тим, що додатково проводять 24 3 Спільними суттєвими ознаками прототипу і корисної моделі, що заявляється, є такі: - проводять ехокардіографічне дослідження з визначенням ВТС ЛШ та ІММЛШ; - за результатами біохімічних досліджень, як прогностичний критерій формування фіброзу міокарда, визначають концентрацію у сироватці крові ТФР-β1. Цей спосіб є недостатньо ефективним, тому що, оцінюючи прогностичні критерії за сумісним аналізом взаємозв'язку структурнофункціональних змін лівого шлуночка (ЛШ) та процесу формування фіброзних змін міокарда, не враховують оцінку вегетативної регуляції роботи серця, показники якої в свою чергу можуть бути важливими маркерами кардіальної автономної нейропатії (КАН) і розвитку несприятливих подій з боку серцево-судинної системи. Також при цьому способі необхідно попередньо досліджувати нормативну концентрацію ТФР-β1 у сироватці крові здорових осіб, що значно ускладнює і збільшує тривалість проведення способу. В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалення способу прогнозування серцевосудинних ускладнень у хворих на ГХ у поєднанні з ЦД 2-го типу шляхом спрощення біохімічного дослідження ТФР-β1, а саме визначення сироваткової концентрації ТФР-β1 без попереднього дослідження нормативної концентрації ТФР-β1 у сироватці крові здорових осіб, а також шляхом введення додаткового етапу оцінки часових показників варіабельності серцевого ритму (ВСР), а саме 24-годинного моніторування електрокардіограми (ЕКГ) з визначенням часових показників the square root of the mean squared differences of successive NN intervals (RMSSD, квадратний корінь середніх квадратів різниць між суміжними NN інтервалами) та standard deviation (SD, середнє стандартне відхилення тривалості інтервалів R-R в чергових 5-хвилинних фрагментах) за добу, що забезпечить простоту та підвищення вірогідності прогнозування серцево-судинних ускладнень у хворих на ГХ у поєднанні з ЦД 2-го типу. Поставлена задача вирішується тим, що у способі, який включає проведення ехокардіографічного дослідження з визначенням ВТС ЛІТІ та ІММ ЛШ, біохімічне дослідження концентрації у сироватці крові ТФР-β1, новим є те, що додатково проводять 24-годинне моніторування ЕКГ з визначенням часових показників ВСР RMSSD та SD за добу, і якщо RMSSD буде нижче 17 мс, а SD нижче 50 мс, то за сумісною оцінкою цих показників, наявністю гіпертрофії ЛШ концентричного або ексцентричного типу, при концентрації ТФР-β1 у сироватці вище 33 нг/мл судять про те, що структурнофункціональні зміни ЛШ супроводжуються процесом формування фіброзних змін міокарда та розвитком КАН і прогнозують розвиток несприятливих подій з боку серцево-судинної системи. Причинно-наслідковий зв'язок між сукупністю ознак, що заявляються, та технічним результатом полягає у такому. У власних дослідженнях вперше визначено, що часові показники ВСР RMSSD і SD, зниження яких може бути маркерами КАН і несприятливих 32949 4 подій з боку серцево-судинної системи, мали достовірний негативний кореляційний зв'язок з сироватковою концентрацією ТФР-β1, ІММ ЛШ та ВТС ЛШ у хворих на ГХ у поєднанні з ЦД 2 типу у порівнянні з хворими на ГХ і здоровими. Ця залежність говорить про те, що в процесі структурнофункціональних змін ЛШ важливе місце займають не тільки фіброзні зміни міокарда, а і розвиток КАН. В свою чергу поєднання цих патологічних змін ЛШ веде до погіршення прогнозу у відношенні до розвитку серцево-судинних ускладнень у цих хворих. Також у наших дослідженнях вперше встановлено, що прогностично несприятлива сироваткова концентрація ТФР-β1 у хворих на ГХ у поєднанні з ЦД 2 типу складає вище 33 нг/мл. На підставі цих даних розроблений новий спосіб прогнозування розвитку серцево-судинних ускладнень при цієї супутньої патології. Таким чином, сукупність вищезазначених діагностичних ознак дозволить підвищити ефективність прогнозування і запобігання серцевосудинних ускладнень. Спосіб здійснюють таким чином. 1. Після надходження хворого у стаціонар проводять оцінку його клінічного стану в залежності від скарг, анамнезу хвороби, даних фізикального обстеження. Проводять загальноприйняті основні та додаткові обстеження. На підставі сукупних данихобстеження за критеріями В 003 та згідно рекомендаціям Європейського товариства кардіологів (2003) і Української асоціації кардіологів (2004) встановлюють попередній діагноз ГХ у поєднанні з ЦД 2 типу. 2. У відповідності корисної моделі прогностичні критерії оцінюють за сукупним аналізом взаємозв'язку структурно-функціональних змін ЛШ, процесу формування фіброзних змін міокарда та порушень вегетативної регуляції роботі серця. 4. Для цього додатково досліджують морфофункціональні параметри серця методом ехокардіографії у В- та М-режимах за стандартною методикою. Визначають прогностичні показники структурно-функціональних змін ЛШ, а саме ВТС ЛШ та ІММ ЛШ. Для визначення геометричної моделі ЛШ за класифікацією Ganau A. відносну товщину стінки (ВТС) розраховують за формулою: ВТС=(ТЗСЛШ+ТМШП)/КДР, де ТЗСЛШ - товщина задньої стінки ЛШ, ТМШП - товщина міжшлуночкової перегородки, КДР - кінцевий діастолічний розмір. Масу міокарда (ММЛШ) розраховують за відомою формулою R.B. Devereux: ММЛШ=1,04({ТМШП+ТЗСЛШ+КДРЛШ}3){КДР3)-13,6, де ТЗСЛШ - товщина задньої стінки ЛШ, ТМШП - товщина міжшлуночкової перегородки, КДР - кінцевий діастолічний розмір, 1,04 - коефіцієнт щільності міокарда. Індекс ММЛШ (ІММЛШ) розраховують як відношення ММЛШ до площі поверхні тіла. За верхню межу норми ІММЛШ приймають 110 г/м2 для жінок, 125 г/м2 для чоловіків, а значення ВТС в нормі не повинно перевищувати 0,45 (умовні од.) 5. За результатами імуноферментного дослідження визначають концентрацію у сироватці крові ТФР-β1 як прогностичний критерій розвитку фіб 5 розних змін міокарда. Визначення проводять за інструкцією до набору „DRG Instruments GmbH" (Німеччина). Забір крові проводиться з периферичної вени натще. 6. Вегетативну регуляцію серця визначають після 24-годинного моніторування ЕКГ у результаті аналізу часових показників ВСР за добу, а саме RMSSD, SD. Здійснюють сумісну оцінку прогностичних критеріїв розвитку серцево-судинних ускладнень: 6.1. При значеннях ІММ ЛШ більш, ніж 125 г/м2 для чоловіків, більш, ніж 110 г/м2 для жінок, ВТС ЛШ більш або менш, ніж 0,45 судять про гіпертрофію ЛШ концентричного або ексцентричного типу відповідно. 6.2. При сироваткової концентрації ТФР-β1 вище 33 нг/мл судять про те, що структурнофункціональні зміни ЛШ супроводжуються фіброзними змінами міокарда. 6.3. При зниженні RMSSD нижче 17 мс, а SD нижче 50 мс судять про розвиток КАП та високий ризик несприятливих подій (фатальні аритмії, зменшення тривалості життя). 7. За сумісною оцінкою прогнозують перебіг ГХ у поєднанні з ЦД 2-го типу, що характеризується підвищеним ризиком розвитку серцевосудинних ускладнень. Приклад. Хвора К., 1959 р.н., була госпіталізована у комунальну установу "Запорізький обласний ендокринологічний клінічний диспансер" 06.04.2007, історія хвороби № 552. При госпіталізації пред'являла скарги на головні болі, затерпіння нижніх кінцівок, судоми литкових м'язів, сухість у роті, спрагу, почастішання сечовипускання, прибавка у вазі на 4 кг за 10 місяців, колючі болі в області серця, погіршення пам'яті та слуху. Анамнез: цукровий діабет діагностований у 2004 р., підвищений артеріальний тиск (AT) спостерігається упродовж 12 років (максимальний підйом AT до 190/110 мм рт.ст.). Систематичної гіпотензивної терапії не отримує. Об'єктивно: перкуторно над легенями - легеневий звук. Аускультативно везикулярне дихання. Межі відносної серцевої тупості розширені вліво. ЧСС 826 удари за хвилину. AT 145/95 мм рт.ст. Діяльність серця ритмічна, тони ясні. Клінічний діагноз: Цукровий діабет, тип 2, вторинноінсулінзалежний, середньої важкості, декомпенсація. Діабетична полінейропатія. Початкова катаракта обох очей, гіперметропія слабкого ступеню. Діабетична ангіопатія судин сітківки обох очей. Змішана нефропатія. ХНН 0 ст. Діабетична ангіопатія нижніх кінцівок. Ішемія ніг II ст. Ожиріння аліментарно-конституціонального ґенезу П ст. (індекс маси тіла - 36 кг/м2), стабільний перебіг. Гіпертонічна хвороба П ст. Гіпертензивне серце. Серцева недостатність І ст., І ФК (NYHA). Дисциркуляторна енцефалопатія в вертебро-базілярному басейні, стеноз хребтових артерій. Венозна дисфункція на фоні дегенеративно-дистрофічного 32949 6 ураження хребта, вертеброгенна цервікокраніалгія. Двухстороння хронічна сенсоневральна туговухість. До лікування визначають та оцінюють прогностичні критерії ризику серцево-судинних ускладнень. У відповідності до корисної моделі, прогностичні критерії оцінюють за сукупним аналізом взаємозв'язку структурно-функціональних змін ЛШ, процесу формування фіброзних змін міокарда та порушень вегетативної регуляції роботі серця. Для цьогодо лікування додатково проводять ехокардіографічне дослідження, за яким визначають ВТС ЛШ та ІММЛШ. Кількісне значення цих показників розраховують за відомими формулами. За результатами імуноферментного дослідження визначають у сироватці крові концентрацію ТФР-β1 як прогностичний критерій процесу формування фіброзних змін міокарда. За результатами 24-годинного моніторування ЕКГ визначають часові показники ВСР RMSSD та SD за добу як прогностичні критерії розвитку КАН. Результати ехокардіографічного, імуноферментного досліджень та дослідження ВСР: Визначені кількісні значення: ТМШП - 1,43 см; ТЗСЛШ - 1,4 см, КДР - 5,42 см; ріст - 155 см, вага 86 кг. Розрахована за формулою ММЛШ - 238 г. Розрахований ІММЛШ становить 129 г/м2, що більш за норму для жінок - 110 г/м2. Розрахована ВТС ЛШ - 0,52, що більш за норму (0,45). Геометрична модель ЛШ за класифікацією Ganau А. визначена як концентрична гіпертрофія. Концентрація ТФР-β1 у сироватці крові хворої склала 34,55 нг/мл. Підвищення сироваткової концентрації ТФР-β1 більш ніж 33 нг/мл вказує на те, що структурно-функціональні зміни ЛШ супроводжуються фіброзними змінами міокарда. Значення часових показників ВСР були такими: RMSSD 13 мс, SD 12 мс, що вказує на розвиток КАН. За сумісною оцінкою прогностичних критеріїв (ВТС ЛШ, ІММЛШ, ТФР-β1, RMSSD, SD) прогнозують перебіг ГХ у поєднанні з ЦД 2-го типу, що характеризується підвищеним ризиком розвитку серцево-судинних ускладнень. Після проведеного обстеження хворої у якості гіпотензивної терапії був призначений кандесартан у дозі 16 мг на добу, а також супутня гіпоглікемизуюча терапія (хумодар К25 100Р). Після 3-х місячного періоду лікування хворої були повторно проведені ехокардіоскопія, імуноферментне дослідження сироватки крові, 24-годинне моніторування ЕКГ. За результатами цих досліджень було встановлено, що кількісні значення прогностичних критеріїв розвитку серцево-судинних ускладнень значно знизились. Це підтверджує взаємозв'язок між цими критеріями та їхній внесок у розвиток серцево-судинних ускладнень при ГХ у поєднанні з ЦД 2 типу. 7 Комп’ютерна верстка Д. Шеверун 32949 8 Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601