Спосіб трансплантації ниркового органокомплексу

Спосіб трансплантації ниркового органокомплексу, що включає його ініціальну перфузію консервантом і вилучення двонирково-судинно-нервового блока з відрізками аорти і нижньої порожнистої вени та сечоводів, разом з елементами власних ренальних сплетінь, зберігання ізольованого трансплантата з подальшим анастомозуванням каудальних кукс "донорської" аорти і нижньої порожнистої вени з реципієнтними клубовими судинами, а сечоводів – з сечовим міхуром, який відрізняється тим, 33806 нервового органокомплексу евісцеральним засобом, а в процесі предтрансплантаційної хірургічної обробки цілеспрямовано зберігають на вентральних поверхнях аорти, нижньої порожнистої вени і ниркових судинних ніжок, а також у прилягаючих до них паравазально-клітковинних тканинах весь масив черевного сплетіння, забезпечують при цьому інтактність його нервових зв'язків з напівлунними, верхніми і нижніми аорто-ренальними, сім'яно-нирковими та інтраплексальними вегетативними нейрогангліями обох екстраренальних ниркових сплетінь, при чому також забезпечують цілісність аортально-вузлових і ренально-вузлових артеріальних судинних зв'язків власних нейрогангліїв обох нирок. Спосіб здійснюють таким чином (див. також Фіг. 1 – Фіг. 2). У донора виконують повну серединну стерно-лапаротомію, доповнюючи її розрізами, паралельними ребровим дугам. Після перфузії in situ, евісцеральним хірургічним засобом з елементами методики Шора вилучають органний блок, від якого гострим і тупим шляхом відділяють двонирково-судинно-нервовий органокомплекс (Фіг. 1) з перетиненими: аортою (1) – краниально – вище чревного стовбура і каудально – над біфуркацією; нижньою порожнистою веною (2) відповідно нижче печінки і вище біфуркації; відрізками сечоводів (3); при цьому навмисно зберігають в заочеревинному масиві на вентральных поверхнях елементи черевного і обох ниркоподібних сплетінь (4), а саме: напівлунні, верхні і нижні аорто-ренальні, насіннєво-ниркоподібні і інтраплексальні нейроганглії, післяангліонарні пучки ниркових сплетінь з непошкодженими артеріальними аортально-вузловими судинними зв'язками власних нейрогангліїв обох нирок. Зберігають в оптимальних для нервового апарату умовах весьз вилучений двонирково-судинно-нервовий органокомплекс (Фіг. 1) до моменту формування його донорсько-реціпієнтних анатомічних зв'язків. Краніальні кукси (5) аорти (1) і нижньої порожнистої вени (2) ушивають наглухо атравматичними швами. Опісля мобілізації судин реципієтної зони формують судинні співустя. (6) між просвітами дистальних відрізків нижньої порожнистої вени (2) і аорти (1) і клубовими судинами (7) реципієнта по типу "кінець в бік". Виконують двосечоводно-міхуровий анастомоз (8). Нирки (9) фіксують через полюсні дільниці фіброзної капсули до фасції m. psoas major. Операційну рану повністю пошарово ушивають. Спосіб ілюструється прикладами і ескізами – Фіг. 1-2. Приклад 1. У експерименті на безпородній собаці-донорові малих розмірів вагою 5 кг проводили премедикацію атропіном, реланиіумом і морфіном за 20 хвилин до оперативного втручання. Інгаляційний наркоз здійснювали апаратом "Полінаркон4" за допомогою азеотропної суміші і кратними введеннями фентанілу і дроперидолу за схемою нейролелтанальгезії. Через мікрокатетер, уведений в епідуральний простір, дробово вводили 5 мл лідокаїну і 1 мл промедолу для пролонгованої перидуральної анестезії. На ІІІб (за Гведелом) стадії наркозу виконували повну серединну стернолапаротомію, операційне поле розширювали за допомогою поперечних розрізів паралельно ребровим дугам. Чотири клаптя черевної стінки, що утворюються після відвороту, фіксували до шкіри. Вище черевного стовбура вилучали аорту (1), при необхідності перетинаючи ніжки діафрагми, і брали її на держалку. Відвівши кишечник вгору і ліворуч, розкривали заочеревинний простір, мобілізували аорту (1) і задню порожнисту вену (2) до біфуркацій. Виділяли, перев'язували і перетинали черевний стовбур, краниальну і каудальну мезентеріальні артерії, яєчкові артерії і вени. Через розріз довжиною 0,5 см на передній стінці аорти (1) трохи вище біфуркації вводили однобалоновий катетер, виготовлений з катетера Фолея. Балон, введеного в черевну аорту (1) катетера, роздували явно вище черевного стовбура, на дистальний відділ черевної аорти (1) накладали затискач. Потім починали відмивання нирок (9) розчином Рінгера (10-12С) до появи прозорої рідини. Після відмивання проводили перфузію розчином Євроколінз (4 С) в об'ємі 250 мл. Для декомпресії канюлювали задню порожнисту вен у (2) тр убкою від одноразової системи вище біфуркації. Тварині проводили евтаназію летальною дозою (0,5 г в/в) тіопенталу натрію. Паралельно проведенню відмивання та перфузії виконували вилучення органного блоку з елементами евісцеральної методики за Шором. Вилучений органний блок вміщували в лоток з холодним розчином Євроколінз (4 С) із шматочками стерильного льоду, де гострим і тупим шляхом проводили вилучення двонирково-судиннонервового органокомплексу (Фіг. 1) зі збереженням на вентральних поверхнях аорти (1) і задньої порожнистої вени (2) черевного і обох ниркових сплетінь (4) з усіма параренально розташованими власними нейрогангліями обох нирок (9). Аорту (1) перетинали краниальніше черевного стовбура і біфуркації, задню порожнисту вену (2) – нижче печінки і краниіальніше біфуркації. Сечоводи (3) відсікали біля сечового міхура (10). Краніальні кукси (5) аорти (1) і задньої порожнистої вени (2) ушивали наглухо атравматичними швами. Проводили ревізію всієї судинної системи органокомплексу (Фіг. 1) з лігуванням обривків судин. Двонирково-судинно-нервовий органокомплекс (Фіг. 1) зберігали в консервуючому розчині Євроколінз (4 С) до моменту формування донорсько-реціпієнтних анатомічних зв'язків (6). – І етап. Паралельно з операцією на донорові вводили в наркоз безпородну велику собаку-реципієнта масою 25 кг. Трансуретрально проводили в сечовий міхур катетер для евакуації сечі. Параректальним доступом праворуч проводили лапаротомію. Петлі кишечнику зміщували догори і ліворуч, виділяли клубові судини (7) реціпієнтної ділянки. Потім між парами клем Блелока вирізали в судинах артеріо- та венотомічні отвори для майбутнього анастомозування з каудальними куксами аорти (1) і задньої порожнистої вени (2) трансплантата. Переносили ізольований нирково-судиннонервовий органокомплекс (Фіг. 1) в підготовлену клубову ділянку тазу. У реципієнтній зоні каудальні кукси аорти (1) і задньої порожнистої вени (2) трансплантата анастомозували ручними атравматичними швами за Blalock з раніше виконаними ангіостомічними отворами в клубових судинах (7) по типу "кінець в бік". Органокомплекс (Фіг. 2) включали в кровообіг. Через сечоміхуровий кате 2 33806 тер наповнювали стерильним розчином фурациліну 1:5000 сечовий міхур (10), розтинали вісцеральну очеревину і детрузор по задній стінці до підслизового шара довжиною 2 см, в глибині робили розріз підслизистого шара і слизової оболонки довжиною 1 см. На кінцях просвітів сечоводів (3) формували "ракетки", які медіальними краями зшивали атравматичними швами. Кукси сечоводів (3) занурювали в ранений канал детрузора і з'єднували "ракетки" зі слизовим та підслизовим шарами стінки сечового пузиря (10) ручним атравматичним швом, м’язові шари сечового міхура ушивали хромованим кетгутом над сечоводами (3). Фіксуючі шви на адвентиції сечоводів (3) з очеревиною сечового міхура (10). Пересаджені нирки (9) фіксували в реципієнтній ділянці через полюсні фіброзні капсули з фасціями m. psoas major кетгутовими швами. Операційну рану після санації черевної порожнини ушивали наглухо. У необхідні терміни проводили пункційні нефробіопсії пересадженого органокомплексу (Фіг. 2) через черевну стінку, а після евтаназії весь пересаджений нирково-судинно-нервовий органокомплекс (Фіг. 2) вилучали і піддавали детальному нейрогістологічному і нейромедіаторному дослідженню в порівнянні з нормальною ниркою і нефротрансплантатами, пересадженими за способом-аналогом і способомпрототипом. Приклад 2. Імітаційний експеримент гетеротопічної пересадки двонирково-судинно-нервового органокомплексу (Фіг. 2) людини проводили в судово-медичній прозектурі на нативному дитячому кадавері та трупі дорослої людини з дотриманням всіх те хнічних засобів способу. Удосконаленими засобами евісцеральної методики за Шором, методами препаровки і посічення донорський “педіатричний” двонирково-судинно-нервовий органокомплекс (Фіг. 1) вилучали з відрізками аорти (1) і нижньої порожнистої вени (2), сечоводів (3), розташованими на вентральних поверхнях органо комплексу (Фіг. 1) лараорганними нейрогангліями черевного і обох ниркових сплетінь (4).6 Краніальні кукси (5) аорти (1) і нижньої порожнистої вени (2) ушивали наглухо. У правій клубовій ділянці "реципієнта" (труп дорослої людини) здійснювали параректальний позаочеревинний доступ, париєтальну тазову очеревину відшаровували медіально, оголяючи клубові судини (7); останні мобілізували від аорти (11) до рівня нижче біфуркації. Потім ручним способом здійснювали "клінічну" трансплантацію двонирково-судинно-нервового органокомплексу (Фіг. 2) в таз: зшивали каудальні кукси аорти (1) і нижньої порожнистої вени (1) і зовнішні клубові судини (7) по типу "кінець в бік", а сечоводи (3) з сечовим міхуром (10) – за допомогою екстравезикальної методики за Starzl в задню стінку. Нирки (9) фіксували черезполюсними швами фіброзної капсули з фасцією m. psoas major. Істотних те хнічних перешкод для реалізації способу в клініці не відмітили. Спосіб, що заявляється, розроблений в експериментах на 19 безпородних собаках на кафедрі оперативної хірургії з топографічною анатомією Донецького державного медичного університету. Оперативна технологія способу перевірена на можливість технічної реалізації на 18 нативних трупах дітей і дорослих людей в обласному судовомедичному бюро Обласної лікарні м. Донецька. Позитивний нейрозберігаючий ефект способу підтверджений комплексними нейроморфологічними і внутрішньотканинними медіаторними дослідженнями суправітально видалених нефротрансплантатів та нейрогангліїв в порівнянні з такими способом-аналогом та способом-прототипом (контрольна серія, N = 5) на 7, 15, 30 і 60-ту доби після трансплантаційного періоду. Так, до кінця другого місяця внутрішньоорганний нервовий апарат трансплантатів способа-аналога повністю дегенерував по валлеровському типу, а новоутворені нервові регенерати вростали через ниркові ворота лише до рівня внутрішньої мозкової речовини, не виявляючи при цьому достатньої медіаторної активності, тому що внутрішньотканинний вміст норадреналіну в кортикомедуллярній зоні до цього часу не перевищував 425 пг/мг вологих тканин при структурному іннерваційному індексі в центральному блоці нирки 0,28 (норма відповідно 1260 і 1,0). До кінця другого місяця центральні відділи параорганних нейрогангліїв способу-прототипу спорожніли, тобто настала загибель понад 90% клітин Догеля І і II типів через відсутність адекватного кровопостачання пересаджених вегетативних нервових вузлів. При використанні способу, що пропонується, вдається зберігати більше ніж 40% екстра- та інтраорганного нервового апарату пересаджених нирок, що дозволяє досягнути величин іннерваційнного індексу до 0,85-0,88, а нейромедіації – до 1005+184 пг/мг. Представлені приклади і вибіркові результати проведеного дослідження свідчать про новизну та ефективність способу, що пропонується, відповідну поставленій меті – максимальному збереженню власного екстра- та інтраорганного нервового апарату нефротрансплантата при його гетеротопічній пересадці. Спосіб доцільно використовувати у відділеннях і центрах пересадки нирки для підвищення ефективності клінічних нефротрансплатацій за рахунок хірургічного збереження в них нервових впливів у процесі радикального оперативного лікування хворих з термінальної хронічної ниркової недостатності. ПЕРЕЛІК ВИКОРИСТАНИХ АНАЛОГІВ 1.Khauli R.B. Surgical aspects of renal transplantation: New approaches //Renal vascular disease and transplantation.– 1994. – Vol.21, N2.– P.321-341. 2. Пат. РФ. № 2044515, А 61 В 17/00, 1995 – прототип. Пошук проведено у фондах ДонОНМБ, ЦНТБ м. Донецька, патентної картотеки ДонДМУ, наукових бібліотек ДонДМУ та НДІ Трансплантології штучних органів РАМН, РЦНМБ (м. Москва). 3 33806 Фіг. 1 Фіг. 1 __________________________________________________________ ДП "Український інститут промислової власності" (Укрпатент) Україна, 01133, Київ-133, бульв. Лесі Українки, 26 (044) 295-81-42, 295-61-97 __________________________________________________________ Підписано до друку ________ 2001 р. Формат 60х84 1/8. Обсяг ______ обл.-вид. арк. Тираж 50 прим. Зам._______ ____________________________________________________________ УкрІНТЕІ, 03680, Київ-39 МСП, вул. Горького, 180. (044) 268-25-22 ___________________________________________________________ 4