Спосіб формування стравохідного анастомозу

Спосіб формування стравохідного анастомозу, що включає виділення кінців стравоходу, та накладання анастомозу дворядним швом з боку просвіту стравоходу та з зовнішнього його боку, який відрізняється тим, що проводять послідовне накладання швів в поперемінному порядку: один шов із зовнішнього боку стравоходу накладають з захватом м'язевої та підслизової оболонки так, щоб не проколювати слизову оболонку, наступний шов накладають з боку просвіту стравоходу, захоплюючи слизову і підслизову оболонки, щоб не проколювати наскрізь м'язевої оболонки, виходячи з принципу щільного співставлення бдноіменних тканин. Винахід відноситься до медицини, а саме до хірургії стравоходу. Удосконалення хірургічної техніки та анестезіологічного забезпечення дозволяє зараз проводити операції на стравоході з вилученням патологічних його часток з формуванням анастомозу між здоровими сегментами стравоходу, або замінювати вилучені сегменти відділами шлунково-кишкового тракту. Незважаючи на це, частота ускладнень після оперативного втручання на стравоході залишається високою. Неспроможність швів при формуванні анастомозу на стравоході є найбільш поширеним ускладненням, яке зустрічається у 6 42% випадків [ 1 , 2\ Внаслідок неспроможності швів анастомозу виникають гнійно-септичні ускладнення, які стають причиною летального виходу в 44-72% випадків, або призводять до рубцевих змін в зоні анастомозу [3, 4]. Причиною цих ускладнень є особливості анатомії стравоходу: відсутність серозної оболонки, нерівномірність кровопостачання на протязі всього стравоходу, постійна напруженість на лінію швів у зв'язку з особливістю структури м'язевих оболонок стравоходу, порушення техніки операції, інфікування зони анастомозу. Ефективність заживлення стравохідного анастомозу залежить від щільності з'єднання слизової оболонки стравоходу [5], а міцність анастомозу - від з'єднання підслизової оболонки, оскільки вона є найміцнішою з тканин стравоходу {3]. Однак, дуже щільне накладання швів може призвести до порушення кровопостачання зони анастомозу та некрозу тканин [1]. З метою формування стравохідного анастомозу відомий спосіб накладання швів за А.Г. Павлюком [6] При виконанні цього способу після мобілізації сегментів стравоходу на задню стінку нижнього та верхнього сегментів накладають 4-5 вузлових швів атравматичною голкою з монолітною ниткою 6/0 так, щоб обидва кінці нитрк виходили у просвіт стравоходу Після цього нитки по черзі зав'язують, і слизова оболонка легко занурюється Переднє півколо анастомозу формують накладанням окремих 4-5 вузлових швів Голку проводять ззовні всередину на відстані 1,5-2 мм від зрізу нижнього сегменту. Зсередини "підхоплюють" ГОЛКОЮ частину м'язевої оболонки цього ж сегменту стравоходу. В зворотному порядку прошивають стінку верхнього сегменту. При зав'язуванні швів нитка, натягуючись, занурює слизову оболонку та частину м'язевої, що забезпечує надійну адаптацію країв сегментів стравоходу, що зшиваються. Використання за данними автора вказаного способу створення анастомозу знижує ризик неспроможності швів при натяжінні тканини. З недоліків цього способу треба відмітити, що при накладанні швів за цим способом проколюють всі шари стравоходу, що сприяє проникненню інфекції з просвіту стравоходу до межестіння за ходом нитки. Крім того, задня губа зшивається без співставлення країв відсічення м'язевої оболонки. Найближчим прототипом способу, що заявляється, є методика формування стравохідних анастомозів прецизійним швом [7], що передбачає формування анастомозу вузловими швами з 00 N. со «** со О) 34878 окремим зшиванням слизно-підслизового та адвентцатійно-м'язевого (або серозно-м'язевого) шарів. При накладанні першого внутрішнього ряда швів слизову оболонку не прошивають навскрізь. Всі вузли, за включенням останнього, зв'язують з боку просвіту Дригий ряд вузлових швів накладають на м'язеву оболонку стравоходу та серозном'язеву оболонку шлунка чи кишки. При формуванні стравохідних анастомозів за цим способом досягається щільне сполучення слизової оболонки, що сприяє загоюванню швів і запобігає проникненню інфекції безпосередньо в межестіння. Однак, при вказаному способі, шви накладають безпосередньо на підслизовий шар дуже щільно, що погіршує кровопостачання зони анастомозу оскільки основний кровообіг проходить в цьому шарі. Зовнішній ряд швів накладають тільки на м'язеву оболонку, яка не є найміцнішим шаром в стравоході, що може призвести до прорізання цих швів при натяжінні в зоні анастомозу. Формування анастомозу за вказаним методом технічно складне, тому що для його виконання необхідно використовувати оптичні системи. В основі способу, що заявляється, лежить задача досягти достатньої надійності стравохідного анатосмозу завдяки збереження кровообігу в підслизовому шарі стравоходу і надання міцності анастомозу при простаті його технічного виконання. Технічний результат полягає у зменшенні кількості неспроможності швів при формуванні стравохідного анастомозу. Суть способу полягає в тому, що у відомому способі формування стравохідних анастомозів здійснюють виділення кінців стравоходу, накладання анастомозу дворядним швом з боку просвіту стравоходу та з зовнішнього його боку. Згідно з винаходом, проводять послідовне накладання швів в поперемінному порядку, один шов із зовнішнього боку стравоходу накладають з захватом м'язевої та підслизової оболонки так, щоб не проколювати слизову оболонку, наступний шов накладають з боку просвіту стравоходу, захоплюючи слизову і підслизову оболонки, щоб не проколювати наскрізь м'язевої оболонки, виходячи з принципу щільного співставлення одноіменних тканин. Відмінною ознакою винаходу є те, що надійність анастомозу досягається чергуючим прошиванням підслизової оболонки з боку просвіту стравоходу разом з слизовою оболонкою та з зовнішнього боку разом з м'язевою оболонкою. При цьому досягається щільність співставлення однорідних шарів стравоходу, краще зберігається кровообіг завдяки менш частому накладанні швів з одного боку, забезпечується герметичність, завдяки відсутності проколювання всіх шарів стравохо-, ду. При виконанні анастомозу за цим способом немає необхідності в використанні отичних систем. Суть способу пояснюється графічно, де: на фіг. 1 показано накладання шва з боку просвіту стравоходу разом із слизовою оболонкою (С) і підслизовою (П), на фіг. 2 - накладання шва з зовнішнього боку разом з м'язевою (М) оболонкою і підслизовою, на фіг. З - представлено загальний вигляд накладання швів. Спосіб здійснюється таким чином: В зоні передбаченої операції виділяють стравохід торакальним або шийним доступом. Після проведення резекції необхідного сегменту стравоходу на дистальний та проксимальний кінці стравоходу, що зашиваються, накладають лігатури вище і нижче краю резекції, щоб підтягувати кінці стравоходу. За ці лігатури кінці стравоходу підтягують один до одного і починають накладати анастомоз. Починаючи з задньої стінки послідовно накладають шви в поперемінному порядку: один шов з зовнішнього боку стравоходу з захватом м'язевої (М) та підслизової (П) оболонки так, щоб не проколювати слизову (С) оболонку і. зав'язують його, наступний шов накладають з боку просвіту стравоходу, захоплюючи слизову (С) і підслизову (П) оболонки так, щоб не проколювати наскрізь м'язевої (М) оболонки і те ж зав'язують. Відстань між швами регулюють, виходячи з принципу щільного співставлення одноіменних тканин і попередження загортання слизової оболонки між тканинами, що співставляються. В разі різниці в діаметрах кінців, що зшиваються, лінія швів може бути подовжена завдяки поздовжнього розсічення кінця стравоходу меншого діаметру. Останній шов накладають з зовнішнього боку стравоходу П-подібним способом. Аналогічно накладають шви при зшиванні відрізка стравоходу і кишківника, в разі проведення кишкової пластики, та з шлунковою трубкою, в разі проведення пластики шлунковою трубкою. До зони анастомозу підводять дренаж. Операцію завершують пошарово зшиваючи тканини операційної рани. Приклади конкретного виконання. Приклад 1. Хвора В. (історія хвороби № 1084 від 5.09.1994 р.) поступила в клініку у віці 2 роки з скаргами на неможливість приймати густу їжу За місцем проживання обстежувалась з 3-місячного віку, але діагноз вродженого стенозу стравоходу припустили лише у 2 річному віці, у зв'язку з чим і була направлена в нашу клініку. За даними проведеного обстеження встановлено діагноз вродженого стенозу стравоходу протяжністю до 5 мм на рівні Th 2. 29.09.1994 p. проведена* . операція сегментарної резекції зміненого відрізка стравоходу через шийний доступ з анастомозом стравоходу кінець в кінець з формуванням анастомозу запропонованим способом. Через анастомоз в шлунок введено зонд для дренування шлунку і годування в післяопераційному періоді. До зони • анастомозу підведено дренаж і рана послідовно зашита пошарово. Післяопераційний період протікав без ускладнень. Харчування розпочали на З добу через зонд. При проведенні контрольної езофагографи надесяту добу після операції підтверджена спроможність анатосмозу і дитину почали годувати через рот. Виписана на 16 добу після операції. Проведене обстеження через 1 і 2 роки після операції не виявило патологічних змін в зоні анастомозу. Приклад 2. Хворий P., 13 років, (історія хвороби № 1879 від 11.12.1995, № 1022 від 17.06.1996) поступив у відділення з діагнозом: звуження дистального відділу стравоходу. Після проведеного обстеження встановлено діагноз рубцевого стенозу стравоходу пептичного генезу. З ціллю попередження рефлюксу на першому етапі 22.12.1996 р. проведено антирефлюксну операцію 34878 за Nissen. Завдяки операції виразки, що були в зоні звуження, загоїлись, але прохідність стравоходу доводилось підтримувати бужуванням. 26.06.1996 р. проведена операція сегментарної резекції зміненого відрізка стравоходу. Через лівий торакальний доступ по 7 міжребер'ю виділено стравохід в зоні стенозу. Зона стенозу розсичена вздовж для виявлення протяжності стенозу і в межах незмінених тканин проведено резекцію 3 см сегменту стравоходу. Після накладання тракційних швів і стягування відрізків стравоходу відмічено значне натяжіння в зоні припустимого анастомозу. Для зменшення натяжіння проведено ступінчасту міотомію верхнього сегменту стравоходу після чого натяжіння зменшилось. Проведено формування анастомозу за пропонованим способом, враховуючи більш широкий діаметр верхнього відрізку стравоходу довелося при накладанні анастомозу розсікати впродовж нижній відрізок. Після накладання анастомозу через нього в шлунок введено зонд. Грудна порожнина зашита з дренажем до місця анастомозу. Післяопераційний період протікав важко, але при контрольній езофагографії на 10 добу спроможність анастомозу була підтверджена. В подальшому хворому було проведено курс бужування за місцем проживання на протязі 3 місяців. При контрольному обстеженні через 6 місяців і 1 рік скарг немає. За даними езофагографії і ендоскопії прохідність стравоходу задовільна, запалення в зоні анасіомозу немає. В клініках кафедри дитячої хірургії НМУ накладання анастомозу запропонованим способом виконано у 9 хворих - у 5 при сегментарній резекції стравоходу і у 4 при позагрудинній пластиці стравоходу трансплантатом з товстої кишки. Тільки в одному випадку відмічена незначна неспроможність швів анастомозу, що в 2,5 рази, менше ніж до впровадження способу. Позитивний результат впровадження запропонованого способу формування анастомозу дозволяє пропонувати його до використання в хірургічній практиці. Список літератури. 1. Русаков ВИ. Несостоятельность пищеводных анастомозов: Причины, профилактика, лечение. - Ростов-н/Д. Издательство Ростовского университета, 1990. - 128 с. 2. Черноусое А.Ф., Андрианов В.А., Богопольский П.М., Карапетян А.А. Принципы формирования пищеводных соустий //Хирургия. 1990. - № 1 1 . - С . 92-99. 3. Страданко Е.Ф Причины несостоятельности пищеводно-кишечного и пищеводно-желудочного анастомозов (обзор литературы) // Хирургия. - 1980. - № 7, - С. 95-101. 4. Мирошников Б.И., Повелец К.В. О комбинированных операциях при раке желудка // Вестник хирургии. - 1985. - № 4. - С. 17-22. 5. Петерсон БЕ. Несостоятельность швов пищеводно-кишечного и пищеводно-желудочного соустья // Хирургия. - 1961. - № 10. - С 58-63. 6. Павлюк А.Г. Способ формирования пищеводного анастомоза. // Клинич. хирургия. - 1988. № 6. - С. 78-79. 7. Черноусое АФ., Страданко Е.Ф., Вашакмадзе Л А , Маховко В. А. Прецизионный шов при формировании пищеводных анастомозов // Хирургия. - 1978. - № 10. - С. 113-119. С —п г п Фіг. 2 Фіг. 1 Тираж 50 екз, Відкрите акціонерне товариство «Патент» Україна, 88000, м. Ужгород, вул. Гагаріна, 101 • •п м (03122)3-72-89 (03122)2-57-03 Фіг. З