Процес оцінки особливостей клінічного перебігу гіпертонічної хвороби (гх) на тлі цукрового діабету (цд) 2-го типу

Процес оцінки особливостей клінічного перебігу гіпертонічної хвороби на тлі цукрового діабету 2-го типу, у якому до лікування проводять ехокардіографічне та біохімічне дослідження, визначають та оцінюють показники структурно-функціональних U 2 (19) 1 3 36785 показників тесту 6-ти хвилинної ходьби, шкали оцінки клінічного стану (ШОКС) за балами та рівня МНП. Оцінка певних значень вищевказаних прогностичних критеріїв забезпечує прогнозування тяжкості перебігу одночасно двох патологічних станів з визначенням тяжкості клінічних проявів ХСН. Для поліпшення розпізнавання діастолічної СН пропонують визначати рівень МНП. Але недоліком прототипу є те, що рівень МНП у хвори х з СН підвищується як при наявності систолічної дисфункції, так і при виявленні діастолічних порушень, що знижує інформативність прогнозу. Задача корисної моделі - визначити біохімічний критерій для можливості патогенетичної оцінки функціонального стану гіпертрофованого серцевого м'яза в умовах збереженої його систолічної функції, що дозволить більш об'єктивно прогнозувати клінічний перебіг ГХ на тлі ЦД 2-го типу, своєчасно призначати адекватне лікування для запобігання прогресування захворювання. Задача вирішується у запропонованій корисній моделі шляхом проведення до лікування ехокардіографічного та біохімічного досліджень, визначення та оцінки показників структурно-функціональних змін лівого шлуночка (ЛШ) та біохімічного показника функціонального стану серцевого м'яза. Ознаки, що відрізняють корисну модель від прототипу є такі: у якості біохімічного показника функціонального стану серцевого м'яза, що відображає гіпертрофію кардіоміоцитів. визначають концентрацію в сироватці крові інсуліноподібного фактора росту-1 (ІФР-1); при цьому оцінку особливостей перебігу поєднаної патології здійснюють у хворих з гіпертрофією ЛШ та зі збереженою систолічною функцією (при фракції викиду ЛШ більш, ніж 45%); і, якщо, у порівнянні з попередньо встановленою нормою у здорових осіб, концентрація ІФР-1 знижена не менш, ніж у 2 рази, прогнозують несприятливий перебіг поєднаної патології, що відображає виснаження компенсаторних механізмів гіпертрофованого серцевого м'яза, порушення діастолічної функції ЛШ з виникненням СН. Вибір у якості біохімічного показника функціонального стану серцевого м'яза ІФР-1 та сумісна оцінка змін його концентрації в сироватці крові у взаємозв'язку з показниками структурнофункціональних змін ЛШ зумовлено наступним: ремоделювання структурно-функціональних змін ЛШ при артеріальній хворобі на теперішній час вважається ключовим фактором розвитку діастолічної і систолічної СН. Гістопатологічною основою цих процесів є структурна ресистематизація компонентів нормального міокарда, що проявляється змінами в кардіоміоцитах (гіпертрофія, апоптоз), концентрації колагену (реактивний фіброз) та проліферація фібробластів [Karl T.W. Extracellular Matri x remodeling in Heart Failure. A Role for De Novo Angiotensin II Generation // Circulation. - 1997. - N96, P.4065-4082]. В нормальному серці 2/3 клітинної популяції представлено нем'язовими клітинами, більшість з яких фібробласти. Тому ці клітини відіграють важливу роль у процесі адаптації 4 міокарда до дії патологічних факторів. [Ichiro Manabe, Takayuki Shindo, Ryozo Nagai. Gene Expression in Fibroblasts and Fibrosis. Involvement in Cardiac Hypertrophy // Circulation Research. - 2002. №91. P. 1103-1127]. При ЦД 2 типу довгочасна гіперглікемія є одним з найбільш важливих факторів, що призводить до ураження міокарду та посилює негативний вплив інших факторів ризику виникнення кардіоваскулярних ускладнень. Підвищення системного тиску крові підсилює прогресування макро- і мікроваскулярних ускладнень діабету [Fletcher В., Gulanick M., Lamendola С. Risk factors for type 2 diabetes mellitus // J. Cardiovascular, Nurse. - 2002. Vol. 16. Nurse. - 2002. - Vol.16, N2. - P. 17-23.]. Збиток інсуліну, у свою чергу, посилює активацію симпатичної нервової системи, зміни електролітичного складу клітин, стимулює позаклітинні фактори росту і тим самим сприяє реалізації механізмів, які беруть участь у підви щенні артеріального тиску [Qhira Т., Iso N., Tanigawa T. et al. The relation of anger expression with blood pressure levels and hypertension in rural and urban Japanese communities. // J. Hypertension. - 2002. - V.20. - P. 127-727]. Клінічні дослідження, у яких вивчали концентрацію в сироватці крові ІФР-1 та його роль у патогенезі ГХ в умовах її поєднання з ЦД 2 -го типу маловивчені. Визначення (за власними даними оригінальних досліджень) концентрації в сироватці крові ІФР-1 та сумісна її оцінка у взаємозв'язку з структурно-функціональними змінами ЛШ у категорії хворих, що досліджують, дозволяє більш вірогідно визначити ранню діастолічну дисфункції ЛШ та ризик виникнення СН. А це, в свою чергу, дозволить своєчасно призначати адекватне лікування для запобігання прогресування захворювання. Дослідження згідно корисної моделі проведені у відділі артеріальної гіпертонії ДУ „Інститут терапії імені Л.Т. Малої ЛМН України". Обстежено 29 хворих на ГХ (17 жінок, 12 чоловіків) та 36 хворих на ГХ + ЦД 2-го типу (22 жінок, 14 чоловіків). До контрольної групи включено 13 практично здорових осіб ( 6 жінок, 7 чоловіків). Математичну обробку даних здійснено на персональному комп’ютері з використанням статичної програми „Statistica”, 6.0. Вірогідність різниць оцінювали за критерієм t-Ст'юдента. Взаємозв'язок між показниками встановлювали за коефіцієнтом кореляції Пірсона. Запропоновану корисну модель здійснюють у такій послідовності: 1. При надходженні хворого у стаціонар здійснюють оцінку його клінічного стану за скаргами, даними фізикального обстеження, уточнюють анамнез хвороби. На підставі даних обстеження за критеріями ВООЗ та згідно рекомендаціям Європейського товариства кардіологів (2007) встановлюють попередній діагноз ГХ у поєднанні з ЦД 2 типу. Вра ховують тривалість цієї нозологічної комбінації (обов'язковим критерієм включення пацієнтів у дослідження була більша тривалість ГХ, ніж ЦД 2 типу). Несприятливий перебіг даної нозологічної 5 36785 комбінації обумовлений тим, що ГХ та ЦД 2 типу мають загальні органи-мішені, до яких відноситься, зокрема, серце. 2. До лікування проводять ехокардіографічне та біохімічне дослідження. Визначають та сумісно оцінюють показники структурно-функціональних змін ЛШ та біохімічного показника функціонального стану серцевого м'яза. 2.1. Методом ехокардіографії у В- та Мрежимах за стандартною методикою на апараті „LOGIQ-5" визначають показники структурнофункціональних змін ЛШ, а саме: відносну товщину стінки лівого шлуночка (ВТС), індекс маси міокарду лівого шлуночка (ІММ ЛШ), фракцію викиду ЛШ (ФВ ЛШ). За класифікацією Ganau А. ВТС розраховують за формулою: ВТС=(ТЗСЛШ+ТМШП)/КДР, де ТЗСЛШ - товщина задньої стінки ЛШ, ТМШП - товщина міжшлуночкової перегородки, КДР - кінцевий діастолічний розмір. Значення ВТС в нормі не перевищує 0,45. ММЛШ розраховують за формулою R.B. Devereux []: 1,04 х [(МШП + ЗСЛШ + КДР) 3-КДР)3 ] - 13.6. ІММ ЛШ визначають як відношення ММЛШ до площі поверхні тіла. При значеннях ІММ ЛШ менш, ніж 125г/м 2 для чоловіків та менш. ніж 110г/м 2 для жінок та ВТС ЛШ більш, ніж 0,45 судять про концентричне ремоделювання ЛШ. При ІММ ЛШ більш, ніж 125г/м 2 для чоловіків та більш, ніж 110г/м 2 для жінок незалежно від значень ВТС судять про наявність гіпертрофії лівого шлуночка (ГЛШ). Оцінку клінічних особливостей перебігу поєднаної патології здійснюють у хворих з гіпертрофією ЛШ та зі збереженою систолічною функцією (при ФВ ЛШ більш, ніж 45%); 2.2. До лікування проводять біохімічне дослідження сироватки крові. 3. Згідно корисної моделі у якості біохімічного показника функціонального стану серцевого м'яза, що відображає активацію гіпертрофії кардіоміоцитів та розвиток ГЛШ, визначають ІФР-1, концентрацію якого у сироватці крові визначають методом імуноферментного аналізу за інструкцією до набору «Elisa» фірми DSL (США). 4. Концентрацію ІФР-1 порівнюють з попередньо визначеним у здорових осіб нормативним значенням концентрації ІФР-1, яка встановлена у межах 132нг/мл. 5. І, якщо, у порівнянні з попередньо встановленою нормою у здорових осіб, концентрація ІФР1 у сироватці крові хворих з гіпертрофією ЛШ та зі збереженою систолічною функцією (при ФВ ЛШ більш, ніж 45%) знижена не менш, ніж у 2 рази, прогнозують несприятливий перебіг поєднаної патології, що відображає виснаження компенсаторних механізмів гіпертрофірованого серцевого м'яза, порушення діастолічної функції ЛШ з виникненням серцевої недостатності. Можливість використання корисної моделі у практиці підтверджується клінічними прикладами. Приклад 1 Тининика А.Т., жінка, 60 років, історія хвороби №3964. Потрапила до клініки ДУ «Інститут терапії ім. 6 Л.Т. Малої АМН України» зі скаргами на головні болі, головокружіння; болі давлючого характеру за грудиною, що пов'язані з фізичними навантаженнями; задишку при незначному фізичному навантаженні. Анамнез. Гіпертонічний анамнез більш ніж 21 рік. Максимальний артеріальний тиск 210/120мм рт.ст. Тривалість цукрового діабету - біля 3 років. Глікемія у межах 7-10ммоль/л при постійному прийомі метформіну та гліклазіду. Об'єктивно. Загальний стан середньої тяжкості. Кожні покрови природної окраски, помірний ціаноз видимих слизових оболонок. Набряки відсутні. Перкуторно над легенями - легеневий звук. аускультативно - везикулярне дихання. Діяльність серця ритмічна, тони приглушені, акцент 2 тона над легеневою артерією. ЧСС 72 ударів за хвилину. AT 190/100мм рт. ст. Живот м'який, безболісний. Печінка збільшена на 2см. селезінка не збільшена До лікування проводять ехокардіографічне дослідження міокарда, за яким визначають ВТС ЛШ та ІММЛШ. Рез ультати ехокардіографічного дослідження: ТМШП - 1,20см; ТЗСЛШ - 1,20см, КДРлж 5,10см; ріст - 164см, вага - 91кг. Розрахована за відомою формулою ММЛШ - 287,92г. Розрахований ІММЛШ становить 148,7г/м 2, що перевищує норму для жінок (110г/м 2). На цій підставі у хворої діагностують гіпертрофію міокарду лівого шлуночка. Розрахована ВТС ЛШ - 0,47, що перевищує норму (0,45). Тип ремоделювання ЛШ за класифікацією Ganau А оцінений як концентрична гіпертрофія міокарду лівого шлуночка. Систолічна функція міокарду ЛШ збережена (ФВ - 58%). Оцінюють параметри, що характеризують діастолічну функцію, а саме максимальну швидкість кровотоку в фазу раннього наповнення (Е), максимальну швидкість кровотоку в фазу пізнього наповнення (А) та їх співвідношення (Е/А). Ознаками порушення діастолічної функції вважають зниження співвідношення Е/А менш, ніж 1.0. У хворої діастолична функція є збереженою (Е/А= 1,18). Основний діагноз: Гіпертонічна хвороба II ст. ІХС. С табільна стенокардія II ф.кл. Атеросклеротичний кардіосклероз. СН I ст. зі збереженою систолічною функцією лівого шлуночку. Супутній діагноз. Цукровий діабет 2-го типу, середньої тяжкості перебігу. До лікування проводять біохімічні дослідження крові. Згідно корисної моделі, у якості біохімічного показника функціонального стану серцевого м'яза, що відображає гіпертрофію кардіоміоцитів, у сироватці крові хворої визначають концентрацію ІФР-1 і порівнюють її з попередньо визначеним у здорових осіб нормативним значенням. Результати біохімічного дослідження крові: концентрація ІФР-1 у даної хворої складає 208нг/мл і перевищує нормальне значення у 1,5 рази (встановлена норма - 132нг/мл). що вказує на те, що стр уктурно-функціональні зміни ЛШ відбуваються за рахунок гіпертрофії кардіоміоцитів. Ці процеси спрямовані на збереження еластичних властивостей міокарду, зменшення його жорсткості та сприяють гальмуванню розвитку діастолічної 7 36785 дисфункції та збереженню скорочувальної функції міокарду ЛШ у межах норми. Це підтверджується результатами інструментального дослідження, а саме нормальним співвідношення Е/А у даної хворої (менш, ніж 1.0). Приклад 2 Хлистова В.В., жінка, 45 років, історія хвороби №2015. Потрапила до клініки ДУ «Інститут терапії ім. Л.Т. Малої АМН України» зі скаргами на головні болі; задишку при незначному фізичному навантаженні; набряки гомілок; загальну слабкість. Анамнез. Гіпертонічний анамнез більш ніж 16 років. Максимальний артеріальний тиск 210/120мм рт.ст. Тривалість цукрового діабету - біля 4 років. Глікемія у межах 6-11ммоль/л при постійному прийомі метформіну та гліклазіду. Об'єктивно. Загальний стан середньої тяжкості. Кожні покрови природної окраски, помірний ціаноз видимих слизових оболонок Набряки гомілок, пастозність обличчя. Перкуторно над легенями легеневий звук, аускультативно - везикулярне дихання. Діяльність серця ритмічна, тони приглушені, акцент 2 тона над легеневою артерією. ЧСС 78 ударів за хвилину. AT 200/120мм рт. ст. Живої м'який, безболісний. Печінка збільшена на 2см, селезінка не збільшена. До лікування проводять ехокардіографічне дослідження міокарда, за яким визначають ВТС ЛШ та ІММЛШ. Визначені кількісні значення: ТМШП 1,20см; ТЗСЛШ - 1,20см, КДРлж - 5,50см: ріст 164см, вага - 91кг. Розрахована за відомою формулою ММЛШ - 316,17г. Розрахований за відомою формулою ІММЛШ становить 142,98г/м 2. що перевищує норму для жінок (110г/м 2). На цій підставі у хворої діагностують гіпертрофію міокарду лівого шлуночка. Розрахована ВТС ЛШ - 0,44, що менш за норму (0,45). Тип ремоделювання ЛШ за класифікацією Ganau А оцінений як ексцентрична гіпертрофія міокарду лівого шлуночка. Систолічна функція міокарду ЛШ збережена (ФВ - 54%). Оцінюють параметри, що характеризують діастолічну функцію, а саме максимальну швидкість кровотоку в фазу раннього наповнення (Е), максимальну швидкість кровотоку в фазу пізнього наповнення (А) та їх співвідношення (Е/А). Ознаками порушення діастолічної функції вважають зниження співвідношення Е/А менш, ніж 1,0. У хворої від Комп’ютерна в ерстка А. Крулевський 8 мічено порушення діастоличної функції (Е/А=0,92). Основний діагноз: Гіпертонічна хвороба II ст. ІХС. Дифузний кардіосклероз. СН II A ст., III ф.кл. зі збереженою систолічною функцією лівого шлуночку. Супутній діагноз. Цукровий діабет 2-го типу, середньої тяжкості перебігу. До лікування проводять біохімічні дослідження крові. Згідно корисної моделі, у якості біохімічного показника функціонального стану серцевого м'яза, що відображає гіпертрофію кардіоміоцитів, у сироватці крові хворої визначають концентрацію ІФР-1 і порівнюють її з попередньо визначеним у здорових осіб нормативним значенням. Результати біохімічного дослідження крові: концентрація ІФР-1 становить 61,4нг/мл (знижена у 2 рази у порівнянні з встановленою нормою 132нг/мл), що свідчить про те, що подальші структурно-функціональні зміни ЛШ відбувається не за рахунок гіпертрофії кардіоміоцитів, а переважно завдяки процесам апоптозу кардіоміоцитів та фіброзу міокарду. Зниження у хворої концентрації ІФР-1 вказує на початок процесу «виснаження» гіпертрофірованого серцевого м'яза з порушенням діастолічної функції ЛШ та виникненням СН, що підтверджується результатами інструментального дослідження, а саме зниженням у хворої співвідношення Е/А (менш, ніж 1,0). Загальні висновки: У наведених клінічних прикладах підтверджена можливість безпосередньої патогенетичної оцінки функціонального стану гіпертрофованого серцевого м'яза зі збереженою його систолічною функцією лише на підставі визначення концентрації ІФР-1. Технічний результат від використання корисної моделі. Використання корисної моделі у клінічній практиці, у порівнянні з прототипом, дозволить більш об'єктивно прогнозувати перебіг ГХ на тлі ЦД 2 типу в умовах ГЛШ зі збереженою систолічною функцією ЛШ, що досягається завдяки можливості безпосередньої патогенетичної оцінки стану діастолічної функції ЛШ та прогнозу ранньої серцевої недостатності. А це, в свою чергу, дозволить вчасно корегувати терапію поєднаної патології для запобігання прогресування захворювання. Підписне Тираж 28 прим. Міністерство осв іт и і науки України Держав ний департамент інтелектуальної в ласності, вул. Урицького, 45, м. Київ , МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислов ої в ласності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601