Процес прогнозування перебігу гіпертонічної хвороби в умовах її поєднання з цукровим діабетом 2-го типу

Процес прогнозування перебігу гіпертонічної хвороби (ГХ) в умовах її поєднання з цукровим діабетом (ЦД) 2-го типу, що включає проведення до лікування біохімічного дослідження сироватки крові, визначення та оцінку прогностичних критеріїв патогенезу ремоделювання серцевосудинної системи, який відрізняється тим, що прогностичні критерії оцінюють за сумісним аналізом взаємозв'язку структурнофункціональних змін лівого шлуночка (ЛШ) та U 2 (19) 1 3 26839 4 Відомий „Процес прогнозування тяжкості концентрацію у сироватці крові трансформуючого перебігу гіпертонічної хвороби у поєднанні з фактору росту - b1 (ТФР-b1); цукровим діабетом 2-го типу" [див. патент України - при цьому попередньо досліджують №10219; МПК G01N33/48; Опубл. 15.11.2005, Бюл. нормативну концентрацію ТФР-b1 у здорових осіб; №11], обраний нами за прототип. - і при значеннях ІММ ЛШ більш, ніж 125г/м2 Суть прототипу полягає у проведенні для чоловіків, більш, ніж 110г/м2 для жінок, ВТС біохімічного дослідження сироватки крові до ЛШ більш або менш, ніж 0,45 судять про лікування, оцінку ремоделювання судинної гіпертрофію ЛШ концентричного або системи, а саме ендотеліальної дисфункції ексцентричного типу відповідно, при підвищенні не судинної стінки. Для цього у якості прогностичного менш, ніж у 2 рази, у порівнянні з встановленою показника визначають активність ендотеліальної нормою, концентрації ТФР-b1 судять про те, що еластази порівняно з контролем. За певними структурно-функціональні зміни ЛШ змінами активності прогностичного показника супроводжуються процесом формування фіброзу прогнозують розвиток ГХ III стадії, тяжкість міокарда, і за сумісною оцінкою прогнозують перебігу ЦД 2-го типу легкої форми, розвиток тяжкість перебігу ГХ в умовах її поєднання з ЦД 2та/або прогресування ЦД 2-го типу середньої го типу, що характеризується ризиком розвитку тяжкості. В основі самих ранніх проявів ангіопатій серцево-судинних ускладнень. при ЦД лежить дисфункція ендотеліальних клітин У останні роки у клінічній практиці для оцінки судин. Підвищення системного тиску крові патогенетичних механізмів ремоделювання серця і підсилює прогресування макро- і мікроваскулярних судин оцінюють у хворих на ГХ концентрації в ускладнень діабету. сироватці крові ТФР-b1 та інгібітору Оцінка певних значень активності металопротеїнази-1 [Біла Н.В. Роль ендотеліальної еластази забезпечує трансформуючого фактора росту - b1 і прогнозування тяжкості перебігу одночасно двох тканиинного інгібітора металопротеїназ-1 у патологічних станів. формуванні структурних змін міокарда при Недоліком прототипу є те, що у відомому артеріальній гіпертензії //Лабораторна діагностика. способі оцінюють ремоделювання судинної - 2005. -9-12с.]. системи, а саме на підставі визначення лише Дослідження концентрації ТФР-b1 в сироватці дисфункції ендотеліальних клітин судин крові хворих ГХ в умовах її поєднання з ЦД 2-го прогнозують тяжкість перебігу поєднаної патології. типу у зв'язку з показниками структурноНе враховуються інші важливі фактори патогенезу функціональних змін та визначення їх ролі у ремоделювання серцево-судинної системи, формуванні гіпертензивного серця - відсутні у зокрема структурно-функціональні зміни ЛШ, що відомому рівні розвитку науки та практики. знижує інформативність та точність прогнозу. Удосконалення заявляє мого способу В основу корисної моделі поставлена задача: прогнозування (за власними даними оригінальних здійснити вибір адекватних біохімічних маркерів та досліджень) полягає у тому, що прогностичні функціональних показників для можливості критерії патогенезу ремоделювання серцевокомплексної оцінки процесу формування фіброзу судинної системи оцінюють за сумісним аналізом міокарда та структурно-функціональних змін ЛШ у взаємозв'язку структурно-функціональних змін ЛШ хворих на гіпертонічну хворобу у поєднанні з та процесу формування фіброзу міокарда при ГХ в цукровим діабетом 2-го типу. Це підвищить умовах її поєднання ЦД-2-го типу. точність прогнозу та дозволить передбачати Вибір та оцінка у якості прогностичного багатоаспектний патогенетичний підхід до критерію процесу формування фіброзу міокарда медикаментозної корекції даної патології. змін концентрації в сироватці крові Задача вирішується у запропонованій корисній трансформуючого фактору росту-b1, обумовлений моделі, яка включає проведення біохімічного значним його впливом на проліферацію дослідження сироватки крові до лікування, фібробластів і продукцію екстрацелюлярного визначення та оцінку прогностичних критеріїв матриксу, особливо колагену І і III типу. Існують патогенезу ремоделювання серцево-судинної дані про те, що ТФР-b1 посилює формування системи. фіброзу не тільки шляхом підвищення кількості Ознаки, що відрізняють корисну модель від фібробластів і стимуляції продукції ними колагену, прототипу є такі: але й шляхом пригнічення процесу розщеплення - прогностичні критерії оцінюють за сумісним колагену, що призводить до надмірного його аналізом взаємозв'язку структурнонакопичення. функціональних змін ЛШ та процесу формування Фіброзу також сприяють специфічні для ЦД фіброзу міокарда; мікроангіопатії, тобто ураження дрібних артерій - для цього додатково до лікування проводять міокарда, збільшення кількості клітин міокарду з ехокардіографічне дослідження з визначенням признаками апоптозу, метаболічні порушення, показників структурно-функціональних змін ЛШ, а зокрема пероксидне окислення ліпідів у серцевому саме відносної товщини стінки лівого шлуночка м'язі. При ЦД 2 типу довгочасна гіперглікемія є (ВТС ЛШ) та індексу маси міокарда лівого одним з найбільш важливих факторів, що шлуночка (ІММ ЛШ); призводить до ураження міокарду та посилює - за результатами біохімічних досліджень у негативний вплив інших факторів ризику якості прогностичного критерію процесу виникнення кардіоваскулярних ускладнень. формування фіброзу міокарда визначають 5 26839 6 Взаємозв’язок між показниками встановлювали за Структурно-функціональні зміни ЛШ при коефіцієнтом кореляції Пірсона. артеріальній гіпертензії на теперішній час Запропоновану корисну модель здійснюють у вважається ключовим фактором розвитку такій послідовності: діастолічної і систолічної серцевої недостатності. 1. При надходженні хворого у стаціонар Гістопатологічною основою цих процесів є здійснюють оцінку його клінічного стану за структурна ресистематизація компонентів скаргами, даними фізикального обстеження, нормального міокарда, що проявляється змінами в уточнюють анамнез хвороби. Проводять кардіоміоцитах (гіпертрофія, апоптоз), загальноприйняті обстеження. На підставі даних концентрації колагену (реактивний фіброз) та обстеження за критеріями ВООЗ та згідно проліферація фібробластів. [Karl T.W. Extracellular рекомендаціям Європейського товариства Matrix remodeling in Heart Failure. A Role for De кардіологів (2003) встановлюють попередній Novo Angiotensin II Generation //Circulation. -1997. діагноз гіпертонічної хвороби (ГХ) у поєднанні з №96, P.4065-4082]. В нормальному серці 2/3 цукровим діабетом (ЦД) 2 типу. Враховують клітинної популяції представлено нем'язовими тривалість цієї нозологічної комбінації. Дані клітинами, більшість з яких фібробласти. Тому ці захворювання мають загальні органи-мішені, до клітини відіграють важливу роль у процесі яких відносяться, зокрема, серце та судини. адаптації міокарда до дії патологічних факторів. 2. Проводять біохімічне дослідження [Ісhirо Manabe, Takayuki Shindo, Ryozo Nagai. Gene сироватки крові до лікування, визначають та Expression in Fibroblasts and Fibrosis. Involvement in оцінюють прогностичні критерії патогенезу Cardiac Hypertrophy //Circulation Research. -2002. ремоделювання серцево-судинної системи. №91, P.1103-1127]. Підвищення системного тиску 3. Згідно корисної моделі прогностичні критерії крові підсилює прогресування макроі оцінюють за сумісним аналізом взаємозв'язку мікроваскулярних ускладнень діабету [Fletcher В., структурно-функціональних змін ЛШ та процесу Gulanick M., Lamendola C. Risk factors for type 2 формування фіброзу міокарду. diabetes mellitus //J. Cardiovasc. Nurs. -2002. 4. Для цього додатково вивчають Vol.16, Nurs. -2002. -Vol.16, N2. - P.17-23]. Збиток морфофункціональні параметри серця методом інсуліну, у свою чергу, посилює активацію ехокардіографії у В- та М-режимах за стандартною симпатичної нервової системи, зміни методикою на апараті „LOGIQ-5". Визначають електролітичного складу клітин, стимулює прогностичні показники структурнопозаклітинні фактори росту і тим самим сприяє функціональних змін ЛШ, а саме відносну товщину реалізації механізмів, які беруть участь у стінки лівого шлуночка (ВТС ЛШ) та індекс маси підвищенні артеріального тиску. [Qhira Т., Iso N., міокарду лівого шлуночка (ІММ ЛШ). Tanigawa Т. et al. The relation of anger expression Для оцінки типу геометрії ЛШ за класифікацією with blood pressure levels and hypertension in rural Ganau А. відносну товщину стінки (ВТС) and urban Japanese communities //J. Hypertens. розраховують за формулою: 2002. - V.20. - P.127-727]. ВТС=(ТЗСЛШ+ТМШП)/КДР, де ТЗСЛШ - товщина Дослідження згідно корисної моделі проведені задньої стінки ЛШ, ТМШП товщина у відділенні гіпертензій та захворювань нирок ДУ міжшлуночкової перегородки, КДР - кінцевий „Інститут терапії імені Л.Т. Малої АМН України". діастолічний розмір. Масу міокарда розраховують Обстежено 29 хворих на ГХ (17 жінок, 12 чоловіків) за відомою формулою R.B. Devereux: та 36 хворих на ГХ + ЦД 2-го типу (22 жінок, 14 ММЛШ=1,04({ТМШП+ТЗСЛШ+КДРЛШ}3)чоловіків). До контрольної групи включено 13 {КДР3)-13,6, де ТЗСЛШ - товщина задньої стінки практично здорових осіб (6 жінок, 7 чоловіків). ЛШ, ТМШП товщина міжшлуночкової Саме у власних дослідженнях визначено перегородки, КДР - кінцевий діастолічний розмір, вірогідне підвищення концентрації ТФР-b1 у 1,04 - коефіцент щільності міокарду. сироватці крові хворих ГХ у поєднанні з ЦД 2-го Індекс ММЛШ (ІММЛШ) розраховують як типу у порівнянні з хворими на ГХ та з особами відношення ММЛШ до площі поверхні тіла. За контрольної групи. Визначався позитивний верхню межу норми ІММЛШ приймають 110г/м2 кореляційний зв'язок між концентрацією ТФР-b1 і для жінок, 125г/м2 для чоловіків, а значення ВТС в ІММ ЛШ та ВТС ЛШ, що підтверджує роль процесу нормі не повинно перевищувати 0,45 (умовні од.) формування фіброзу міокарда у структурно5. За результатами біохімічних досліджень у функціональних змінах ЛШ у цієї категорії хворих. якості прогностичного критерію розвитку фіброзу На підставі нових даних розроблений спосіб міокарду використовують трансформуючий фактор прогнозування тяжкості перебігу поєднаної росту - b1 (ТФР-b1), концентрацію якого у патології. сироватці крові визначають методом Обрані прогностичні критерії та їх сумісна імуноферментного аналізу за інструкцією до оцінка дозволяють підвищити інформативність та набору „DRG Instruments GmbH" (Germany). Кров точність запропонованого способу. Це, в свою відбирають з периферичної вени натще. При чергу, забезпечить можливість прогнозування цьому попередньо встановлюють нормативну тяжкості перебігу ГХ на тлі ЦД 2 типу та дозволить концентрацію ТФР-b1 у здорових осіб. Нормативне запобігти прогресування хвороби шляхом призначення адекватної терапії. значення концентрації ТФР-b1 встановлена у Математичну обробку даних здійснено на межах 6,9-8,2нг/мл. персональному комп’ютері з використанням 6. Здійснюють сумісну оцінку прогностичних статичної програми „Statistica", 6,0. Вірогідність критеріїв патогенезу ремоделювання серцеворізниць оцінювали за критерієм t-Ст’юдента. судинної системи: 7 26839 8 6.1. І при значеннях ІММ ЛШ більш, ніж 125г/м2 нормативним значенням концентрації ТФР-b1 (6,9для чоловіків, більш, ніж 110г/м2 для жінок, ВТС 8,2нг/мл). ЛШ більш або менш, ніж 0,45 судять про Результати ехокардіографічного та гіпертрофію ЛШ концентричного або біохімічного досліджень: ексцентричного типу відповідно. Визначені кількісні значення: ТМШП - 1,2см; 6.2. При підвищенні не менш, ніж у 2 рази, у ТЗСЛШ - 1,2см, КДР - 6,3см; ріст - 170см, вага порівнянні з встановленою нормою, концентрації 120кг. Розрахована за формулою ММЛШ - 411г. ТФР-b1 судять про те, що структурноРозрахований ІММЛШ становить 173г/м2, що більш за норму для чоловіків - 125г/м2. функціональні зміни ЛШ супроводжуються Розрахована ВТС ЛШ - 0,38, що менш за процесом формування фіброзу міокарда. норму (0,45). 7. За сумісною оцінкою прогнозують тяжкість Оцінюють тип ремоделювання ЛШ за перебігу ГХ в умовах її поєднання з ЦД 2-го типу, класифікацією Ganau А, який визначений як що характеризується підвищеним ризиком ексцентрична гіпертрофія. розвитку серцево-судинних ускладнень. Можливість використання корисної моделі у Визначена концентрація ТФР-b1 у сироватці практиці підтверджується клінічними прикладами. крові хворого - (16,9нг/мл). Підвищена у 2 рази, у Приклад 1 порівнянні з встановленою нормою (6,9-8,2нг/мл) і Ковальчук Р.Й., чоловік, 45 років, історія вказує на те, що структурно-функціональні зміни хвороби №3255. ЛШ супроводжуються процесом формування Потрапив до клініки ДУ "Інститут терапії ім. фіброзу міокарда. Л.Т. Малої АМН України" зі скаргами на головні За сумісною оцінкою прогностичних критеріїв болі, головокружіння, „фотопсії”, колючі болі у (ВТС ЛШ, ІММЛШ, ТФР-b1) прогнозують тяжкість грудній клітині зліва, задишку при ходьбі, набряки перебігу ГХ в умовах її поєднання з ЦД 2-го типу, нижніх кінцівок, а також сухість у роті, спрагу. що характеризується підвищеним ризиком Анамнез: страждає на артеріальну гіпертонію розвитку серцево-судинних ускладнень. 10 років. Максимальний AT до 210/110мм рт.ст. Приклад 2. Протягом 6-7 років страждає цукровим діабетом. Мурзина Є.В., жінка, 67 років, історія хвороби Об'єктивно: Перкуторно над легенями №824. легеневий звук. Аускультативно везикулярне Потрапила до клініки Інституту терапії АМН дихання. Межі відносної серцевої тупості України зі скаргами на головні болі, розширені вліво. ЧСС 76 ударів за хвилину. AT головокружіння, болі в області серця при 200/115мм рт.ст. Діяльність серця ритмічна, тони підвищенні AT, зниження пам'яті, зору, лабільність приглушені, акцент 2 тона над легеневою цифр AT, підвищення рівня глюкози крові, артерією. настрою. Анамнез: страждає на артеріальну Основний діагноз: ГХ IIст., IXC. гіпертонію біля 15 років. Максимальний AT до Атеросклеротичний кардіосклероз. Атеросклероз 240/120мм рт.ст., лікувалась амбулаторно. аорти, коронарних артерій. Ускладнення: СН II А Погіршення стану близько 2-х тижнів, тоді як було ст., II ФК зі збереженою систолічною функцією зареєстрований підвищений AT. лівого шлуночку. Гіпертонічна і діабетична Об'єктивно: Перкуторно над легенями дисциркуляторна енцефалопатія IIст., лікворнолегеневий звук. Аускультативно везикулярне гіпертензіонний синдром. Гіпертонічна ангіопатія дихання. Межі відносної серцевої тупості сітківки. Супутній діагноз: Цукровий діабет 2-го розширені вліво. ЧСС 76 ударів за хвилину. AT типу, середньої тяжкості, субкомпенсований. 155/85мм рт.ст. Діяльність серця ритмічна, тони Діабетична полінейропатія, ангіопатія судин приглушені. нижніх кінцівок. Аліментарне ожиріння. Основний діагноз: ГХ IIст. ІХС. Дифузний До лікування проводять біохімічне кардіосклероз, атеросклероз аорти і вінцевих дослідження сироватки крові, визначають та артерій серця, судин головного мозку. оцінюють прогностичні критерії патогенезу Ускладнення: СН Іст. Гіпертонічна ангіопатія ремоделювання серцево-судинної системи. сітківки. Супутній діагноз: ЦД 2-го типу, середньої Згідно корисної моделі, прогностичні критерії тяжкості, компенсований. оцінюють за сумісним аналізом взаємозв'язку До лікування проводять біохімічне структурно-функціональних змін ЛШ та процесу дослідження сироватки крові, визначають та формування фіброзу міокарду. оцінюють прогностичні критерії патогенезу Для цього до лікування додатково проводять ремоделювання серцево-судинної системи. ехокардіографічне дослідження міокарда, за яким Згідно корисної моделі, прогностичні критерії визначають відносну товщину стінки лівого ремоделювання серцево-судинної системи шлуночка (ВТС ЛШ) та індекс маси міокарда лівого оцінюють за сумісним аналізом взаємозв'язку шлуночка (ІММЛШ). Кількісне значення цих структурно-функціональних змін ЛШ та процесу показників розраховують за відомими формулами. формування фіброзу міокарду. За результатами біохімічних досліджень у Для цього до лікування додатково проводять якості прогностичного критерію процесу ехокардіографічне дослідження міокарда, за яким формування фіброзу міокарду визначають у визначають та розраховують за формулами сироватці крові концентрацію трансформуючого кількісне значення відносної товщини стінки лівого фактору росту - b1 (ТФР-b1) і порівнюють її з шлуночка (ВТС ЛШ) та індексу маси міокарда попередньо визначеним у здорових осіб лівого шлуночка (ІММЛШ). 9 26839 Відомим імуноферментним методом визначають у якості прогностичного критерію процесу формування фіброзу міокарда концентрацію ТФР-b1 у сироватці крові хворої. Результати ехокардіографічного та біохімічного досліджень: Визначені кількісні значення: ТМШП - 1,1см; ТЗСЛШ - 1,2см, КДР - 5см; ріст - 170см, вага - 80кг. Розрахована за формулою ММЛШ - 278г. Розрахований ІММЛШ становить 143г/м2, що більш за норму для жінок - 110г/м2. Розрахована ВТС ЛШ - 0,48, що більш за норму (0,45). Оцінюють тип ремоделювання ЛШ за класифікацією Ganau А, який визначений як концентрична гіпертрофія. Визначена у сироватці крові хворої концентрація ТФР-b1 - 24,5Од/мл (нг/мл). Підвищена у 2 рази порівняно з встановленою нормою (6,9-9,7нг/мл). Це свідчить про те, що структурно-функціональні зміни ЛШ супроводжуються процесом формування фіброзу міокарда. За сумісною оцінкою прогностичних критеріїв (ВТС ЛШ, ІММЛШ, ТФР-b1) прогнозують тяжкість перебігу ГХ в умовах її поєднання з ЦД 2го типу, що характеризується підвищеним ризиком розвитку серцево-судинних ускладнень. Загальні висновки. У клінічних прикладах підтверджується, що у хворих на ГХ в умовах поєднання з ЦД 2-го типу, у порівнянні зі здоровими особами, виявлена тенденція до підвищення у сироватці крові концентрації ТФР-b1. Її зв'язок з ІММЛШ підтверджує внесок цього фактору у ремоделювання ЛШ. За підвищенням концентрації ТФР-b1 у сироватці крові цієї категорії хворих можна посередньо судити про формування процесу фіброзу міокарда ЛШ. За даними ЕхоКГ у хворих на ГХ з ЦД 2-го типу виявлено збільшення ІММЛШ, збільшення або зменшення ВТС ЛШ. У хворих на ГХ та ЦД 2-го типу геометрична адаптація міокарду ЛШ до підвищеного артеріального тиску здійснюється шляхом формування ексцентричної або концентричної гіпертрофії ЛШ. Це означає, що при поєднаній патології простежується тенденція до дилатації порожнини ЛШ. Обидва типи гіпертрофії ЛШ зумовлюють високий ризик раннього розвитку серцево-судинних ускладнень (серцевої недостатності, інфаркту міокарда). Технічний результат від використання корисної моделі. Використання корисної моделі у клінічній практиці, у порівнянні з прототипом, на підставі комплексної оцінки взаємозв'язку структурнофункціональних змін ЛШ та процесу формування фіброзу міокарда ЛШ дозволяє більш об'єктивно визначити несприятливий прогноз у хворих, у яких ГХ поєднана з ЦД 2-го типу, що обумовлює необхідність якомога більш раннього призначення антигіпертензивної та антидіабетичної терапії, що поліпшить якість життя хворого. 10