Процес оцінки ефективності лікування артеріальної гіпертензії у хворих на діабетичну нефропатію

Процес оцінки ефективності лікування артеріальної гіпертензії у хворих на діабетичну нефропатію, при якому проводять клінікоінструментальні обстеження та біохімічні дослідження сироватки крові та сечі, до та після лікування визначають та оцінюють контрольний показник функціонального стану нирок, який відрізняє ться тим, що додатково проводять доплерівське дослідження ниркового кровотоку, як контрольний показник функціонального стану нирок визначають та додатково оцінюють в динаміці лікування (2-4 тижні) індекс резистентності (IR) судин нирок, ефективність вибраної антигіпертензивної терапії оцінюють при досягненні цільових рівнів артеріального тиску та за зменшенням IR не менш ніж на 10 % у порівнянні з вихідним значенням. Корисна модель відноситься до галузі медицини, а саме до терапії, кардіології та нефрології, і може бути використана у стаціонарних умовах та в діагностичних центрах для оцінки ефективності лікування артеріальної гіпертензії у хворих на діабетичну нефропатію. Необхідність розробки нових способів оцінки ефективності лікування артеріальної гіпертензії (АГ) у хворих на діабетичну нефропатію (ДН). обумовлена тим, що у лікуванні цих хворих для профілактики мікро- та макросудинних ускладнень важливе значення поряд з корекцією гіперглікемії має нормалізація артеріального тиску (AT). Без стабілізації AT ані ідеальна компенсація вуглеводного та ліпідного обмінів, ані суворе додержання низькобілкової дієти, ані будь-які інші допоміжні заходи не зможуть гальмувати прогресування ниркової патології та розвиток хронічної ниркової недостатності (ХНН) (див. Дедов И.И., Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия. - М: Универсум Паблишинг, 2000. - с. 179). Відомий спосіб оцінки ефективності лікування артеріальної гіпертензії у хворих на діабетичну нефропатію (див. Дедов И.И., Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия. - М.: Универсум Пабли шинг, 2000. — с. 179-183), у якому проводять загально прийняті клініко-інструментальні (ехокардіографія, ультразвукове дослідження нирок, рентгеноскопічне обстеження органів грудної клітини), та лабораторні методи досліджень. У якості оціночного критерію ефективності лікування визначають показник функціонального стану нирок, а саме швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ), кількісне значення якої розраховують за відомою формулою Кокрофта. В залежності від рівнів AT та показника функціонального стану нирок призначають антигіпертензивну терапію на тлі антидіабетичної. Оцінку ефективності антигіпертензивної терапії при ДН здійснюють за змінами рівнів AT (постійно) та значення ШКФ відносно норми, який контролюють щорічно. Недоліком аналогу є відсутність своєчасної оцінки антигіпертензивної терапії при ДН, через те, що ШКФ є досить інертним показником функціонування нирок, який міняється впродовж доволі значного відрізку часу. А саме, оцінка зміни ШКФ можлива лише протягом одного року, тоді як для своєчасної оцінки ефективності лікування потрібно 2-4 тижні. (19) UA (11) 36786 (13) U (21) u200806127 (22) 12.05.2008 (24) 10.11.2008 (46) 10.11.2008, Бюл.№ 21, 2008 р. (72) ДЕНИСЕНКО ВІКТОР ПЕТРОВИЧ, UA, ТОПЧІЙ ІВАН ІВАНОВИЧ, UA, НЕСЕН АНДРІЙ ОЛЕКСІЙОВИЧ, UA, МАЗІЙ ВІКТОР ВІКТОРОВИЧ, UA, ВАСИЛЬЄВ ОЛЕКСАНДР ОЛЕКСІЙОВИЧ, UA, КІРІЄНКО ОЛЕКСАНДР МИКОЛАЙОВИЧ, U A (73) ДЕРЖАВНА УСТАНОВА "ІНСТИТУТ ТЕРАПІЇ ІМ. Л.Т.МАЛОЇ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ Н АУК УКРАЇНИ", UA, ДЕНИСЕНКО ВІКТОР ПЕТРОВИЧ, U A, ТОПЧІЙ ІВАН ІВАНОВИЧ, UA, НЕСЕН АНДРІЙ ОЛЕКСІЙОВИЧ, UA, МАЗІЙ ВІКТОР ВІКТОРОВИЧ, UA, ВАСИЛЬЄВ ОЛЕКСАНДР ОЛЕКСІЙОВИЧ, U A, КІРІЄНКО ОЛЕКС АНДР МИКОЛАЙОВИЧ, UA 3 36786 Це зумовлено тим, що при цукровому діабеті артеріальна гіпертензія, що розвивається внаслідок залучення нирок у патологічний процес, сама є фактором прогресування діабетичної нефропатії і випереджує по своїй значимості метаболічний фактор, що потребує її обов'язкової адекватної та своєчасної корекції для попереджання виникнення та/або гальмування прогресування ускладнень ЦД (протеїнурії та, зрештою, хронічної ниркової недостатності). Відомий також спосіб оцінки ефективності лікування АГ у хворих на ДН (див. Иванов Д.Д. Диабетическая болезнь почек. - Therapia, № 3 (24) 2008, c.86-88), - обраний за прототип, у якому проводять загально прийняті клініко-інструментальні обстеження та біохімічні дослідження крові та сечі, У сироватці крові визначають креатинин, а у сечі екскрецію альбуміну. За значенням співвідношення альбумін /креатинин судять про функціональний стан нирок, який контролюють для оцінки ефективності антигпертензивної терапії при ДН щорічно. Співвідношення альбумін / креатинин є більш інформативним показником функціонального стану нирок, оскільки відображує 2 основних механізму прогресування ДН. Але недоліком прототипу є відсутня можливість проміжної вчасної оцінки в динаміці лікування ефективності антигіпертензивної терапії при ДН (після 2-4 тижнів лікування поєднаної патології). В основу корисної моделі поставлена задача: здійснити вибір такого показника функціонального стану нирок, який би враховував основні патогенетичні фактори прогресування АГ і за змінами якого, поряд з досягненням цільових рівнів AT, можливо було б більш вірогідно оцінити ефективність антигіпертензивної терапії при ДН вже в динаміці лікування (після 2-4 тижнів лікування). А це, в свою чергу, забезпечить своєчасну та адекватну її корекцію та дозволить попереджати виникнення та/або гальмування прогресування ускладнень ЦД. Ця задача вирішується у процесі оцінки ефективності лікування артеріальної гіпертензії у хворих на діабетичну нефропатію, у якому проводять клініко-інструментальні обстеження та біохімічні дослідження сироватки крові та сечі, до та після лікування визначають та оцінюють контрольний показник функціонального стану нирок. Ознаки, що відрізняють корисну модель від прототипу, є такі: - додатково проводять ультразвукове дослідження (УЗД) з доплергафією ниркового кровотоку; - у якості контрольного показника функціонального стану нирок визначають та додатково оцінюють в динаміці лікування (2-4 тижні) індекс резистентності (IR) судин нирок, який розраховують за відомою формулою; - свідчать про ефективність обраної антигіпертензивної терапії за умов досягнення цільових рівнів артеріального тиску та зниження IR не менш, ніж на 10% у порівнянні з вихідним його значенням. Завдяки урахування основного патогенетичного фактору прогресування АГ, а саме дослідження 4 стану кровотоку у нирках, у корисній моделі, що заявляють, забезпечується більш вірогідна оцінка ефективності антигіпертензивної терапії при ДН. Це пояснюється наступним: Діабетична нефропатія є одним з найбільш грізних судинних ускладнень цукрового діабету, що призводить до ранньої інвалідизації хворих та виникнення термінальної ниркової недостатності. Нирки за рахунок своїх функціональних та анатомічних особливостей є однією з кращих моделей для дослідження гемодинаміки (кровоток в нирках дорівнює кровотоку в серці та головному мозку). Це дозволяє використовува ти доплерографію ниркового кровотоку для визначення ступеню паренхімних уражень, для динамічного спостереження та визначення ступеню ефективності ти х чи інших втр учань. Вибір у якості контрольного показника функціонального стану нирок індексу резистентності (RI) судин та додаткове його визначення та оцінка в динаміці лікування (через 2-4 тижні) пояснюється наступним: При цукровому діабеті з діабетичною нефропатією та артеріальною гіпертензією у нирках, як і в усьому організмі, спостерігається прогресуюча втрата еластичності судин із поступовим збільшенням судинної резистентності, (див. Смирнова О.М. Новые направления в достижении метаболического и сосудистого контроля при сахарном диабете 2 типа. М., 2002). Коефіцієнт RI з поміж ряду показників судинного кровотоку нами визначений для оцінки ефективності лікування АГ у хворих на діабетичну нефропатію виходячи із: а) RI єдиний із показників ниркового кровотоку, який змінювався вже через 2-4 тижні від початку лікування (за власними даними оригінальних досліджень); б) даний коефіцієнт найменше залежить від показників центральної геодинаміки (підтверджено власними даними оригінальних досліджень); в) за даними літератури : - для RI простежується найбільша відтворюваність (р1000 осіб). 6. Для своєчасної оцінки ефективності антигіпертензивної терапії при ДН індекс резистентності RI судин додатково визначають та оцінюють у динаміці лікування, а саме після 2-4 тижнів. 7. Свідчать про ефективність обраної антигіпертензивної терапії за умов досягнення цільових рівнів артеріального тиску та зниження IR не менш, ніж на 10% у порівнянні з вихідним його значенням. При цьому цільовими значеннями AT є значення нижче 130/80 мм рт. ст. (нижче 125/75мм рт. ст. згідно клінічним рекомендаціям ААСЕ 5, 2006; ESC, EASD 6, 2007). Можливість здійснення корисної моделі підтверджується клінічними прикладами: Приклад 1. Хворий Б. 54 років, знаходився у відділенні гіпертензії і захворювань нирок ДУ ,Днститут терапії ім. Л.Т. Малой АМН України" з діагнозом: Гіпертонічна хвороба II ст., рефрактерна форма. IXC; Стенокардія напруги стабільна II функціональний клас. Дифузний кардіосклероз. СНII А ст. Цукровий діабет, II тип, легка форма. ХХНІ ст. Діабетична нефропатія І ст. 6 Анамнез захворювання: артеріальна гіпертонія (АГ) близько 30 років, прогресуючий перебіг захворювання з артеріальним тиском (AT) до 250/120 мм рт.ст. ІХС, стенокардія близько 4-5 років, стабільний перебіг. Близько 3 років цукровий діабет з підвищенням рівня глюкози крові до 9 ммоль/л. Амбулаторна терапія без істотного ефекту. Дані об'єктивного дослідження: загальний стан середньої тяжкості, гіперемія лиця, ціаноз губ, набряки гомілок. Легені: перкуторно - легеневий звук, аускультативно — ослаблене везикулярне дихання. Серце: тони ритмічні, глухі, акцент II тону над аортою, AT 220/120 мм рт.ст., ЧСС 92 в хвилину. Живіт м'який, безболісний. Печінка дещо збільшена, селезінка не пальпується Симптом Пастернацкого негативний. До лікування хворому проводять загальноприйняті біохімічні дослідження сироватки крові та сечі. Результати досліджень наступні: У крові: еритроцити 3,93, Нв 129, лейкоцити 5,14, гранулоцити 54,3 %, лімфоцити 40,6 %, моноцити 5,1 %, СОЕ 7 мм/година; АсАТ 0,25, АлАТ 0,58, тимолова проба 0,9, білірубін 10,15/2,8; глюкоза - 7,94; загальний холестерин 4,63, тригліцериди 1,52, ХСЛПОНП 0,68; сечова кислота 388; РВ - негативна. У сечі: рН 6,0, питома вага 1015, білок - немає, цукор - немає, лейкоцити 5-6 в полі зору, еритроцити - одиничні в полі зору, циліндрів - немає, кристали оксалатів; в аналізі сечі по Нечипоренко лейкоцити 840, еритроцити 34, циліндри 0 в 1 мл; ШКФ 284 мл/хв.., реабсорбція 99 %, діурез 200, хвилинний діурез 3,33, креатинин сечі 6,9, креатинін крові 81, сечовина 5,6. В залежності від рівнів AT та вихідного значення контрольного показника функціонального стану нирок, хворому на діабетичну нефропатію з артеріальною гіпертензією призначають комбіновану антигіпертензивну (бісопролол, лізиноприл) та антидіабетичну (гліклазид) терапію. Згідно з корисною моделлю у хворого методом доплерграфії додатково досліджують стан ниркового кровотоку. У якості контрольного показника функціонального стану нирок визначають індекс резистентності судин нирок. (RI), який оцінюють до та додатково у динаміці лікування (через 2-4 тижні). Результати доплерграфії до лікування: Вихідне значення RI становить 1,236 ум.од, що у 2 рази вище за норму (0,61 ум.од), свідчить про значні судинні ураження нирок і враховується при призначенні комбінованої терапії поряд з рівнями AT. Для своєчасної оцінки ефективності антигіпертензивної терапії при ДН кількісне значення R1 додатково визначають та оцінюють у динаміці лікування, а саме після 2-4 тижнів. Результати доплерграфії в динаміці лікування : Значення И дорівнює 0,864 ум.од., що зменшився більш ніж на 10 % від вихідного значення і свідчить про покращення ниркового кровотоку у хворого. При цьому рівні AT знизились до 125/75 мм рт.ст. (цільові значення AT). За результатами оцінки судять, що призначена антигіпертензивна терапія у хворого на ДН 7 36786 ефективна, що підтверджується результатами оцінки через 1 рік: на тлі комбінованої терапії AT залишався на нормальному рівні (до 125/75 мм рт.ст.), RI = 0,946 ум.од., а ШКФ зменшився до 164 мл/хв. Глюкоза крові була на рівні нормальних значень. Будь-яких змін в сечі хворого визначено не було. Висновки: призначена комбінація гіпотензивних препаратів привела до нормалізації AT та покращенню ниркового кровотоку (RI зменшився більш ніж на 10 %), хоча ШКФ через 2 тижні лікування суттєво не змінювався. На протязі 1 року спостереження при нормальних значеннях AT констатовано покращення функції нирок та відсутність будь-якого прогресування ниркової патології. Гіпотензивна комбінація ліків в даному випадку була повністю адекватною та ефективною. Свідчать про ефективність обраної антигіпертензивної терапії за умов досягнення цільових рівнів артеріального тиску та зниження IR не менш, ніж на 10 % у порівнянні з вихідним його значенням. Приклад 2. Хворий В. 52 років, знаходився на лікуванні у відділенні гіпертензії і захворювань нирок ДУ „Інститут терапії їм. Л.Т. Малої АМН України" з діагнозом: Гіпертонічна хвороба НІ ст. ІХС; Стенокардія напруги та спокою стабільна III функціональний клас. Дифузний кардіосклероз. СНII Б ст. Цукровий діабет, II тип, важка форма, субкомпенсований. ХХН І ст. Діабетична нефропатія IV ст. Анамнез захворювання: вважає себе хворим з 19-річного віку, коли почав підвищува тися AT. Прогресуючий варіант перебігу захворювання з підйомами AT до 300/180 мм рт, ст. В даний час виражена рефрактерність до терапії, що проводиться (інгібітори АПФ, антагоністи рецепторів до ангіотензину, бета-блокатори, антагоністи кальцію). ІХС близько 8 років, -прогресуючий перебіг. Близько 34 років наростає серцева недостатність, причому останнім часом констатована рефрактерність до сечогінних препаратів. Амбулаторна і стаціонарна терапія регулярна, без істотного ефекту. Протягом останнього місяця наголошує на нападах задухи в нічний час. В анамнезі життя - цукровий діабет з рівнем глюкози крові до 16 ммоль/л (постійно приймає гліклазид). Дані об'єктивного дослідження: загальний стан середньої тяжкості, ціаноз губ, акроціаноз, виражені набряки гомілок, стегон і нижньої стінки живота. Легені: перкуторно - легеневий звук з притупленням в базальних відділах, а ускультативно розсіяні сухі хрипи більше зліва і крепітації більше в базальних відділах. Серце: тони ритмічні, глухі, акцент II тону і систолічний шум над аортою, AT 280/160 мм рт. ст., ЧСС 92 в 1 хвилину. Живіт м'який, безболісний. Печінка дещо збільшена, селезьонка не пальпується. Симптом Пастернацкого негативний. До лікування хворому проводять загальноприйняті біохімічні дослідження сироватки крові та сечі. Результати досліджень наступні: У крові: еритроцити 4,33, Нв 154, лейкоцити 6,2, гранулоцити 67,6 %, лімфоцити 28,8 %, моно 8 цити 3,6 %, СОЕ 23 мм/година; АсАТ 0,21, АлАТ 0,38, тимолова проба 1,3, білірубін 9,74/2,8; глюкоза - 14,05 - 12,62; загальний холестерин 4,4, тригліцериди 1,11, ХСЛПОНП 0,50; РВ-негативна; сечова кислота 529. У сечі: рН 6,0, питома вага 1016, білок - 0,53 г/л, цукор - ні, лейкоцити 3-4 в полі зору, еритроцити - незмінені 8-10 в полі зору, циліндри - гіалінові 1-2, зернисті 3-4 в поле зору, кристали оксалатів багато; в 1 мл лейкоцитів 1020, еритроцитів 51, циліндрів 0; ШКФ 307 мл/мин, реабсорбція 99 %, діурез 200, хвилинний діурез 3,33, креатинін сечі 8,4, креатинін крові 91 мкмоль/л, сечовина 6,1 ммоль/л. В залежності від рівнів AT та вихідного значення контрольного показника функціонального стану нирок, хворому на діабетичну нефропатію з артеріальною гіпертензією призначають комбіновану антигіпертензивну (лозартан, бісопролол, лерканідіпін) та антидіабетичну (гліклазид) терапію. Згідно з корисною моделлю у хворого методом доплерграфії додатково досліджують стан ниркового кровотоку. У якості контрольного показника функціонального стану нирок визначають індекс резистентності судин нирок. (RI), який оцінюють до та додатково у динаміці лікування (через 2-4 тижні). Результати доплерграфії до лікування: Вихідне значення R1 становить 1,538 ум.од., що більш, ніж у 2 рази, перевищує норму (0,61 ум.од), свідчить про значну ступінь судинних уражень нирок і враховується при призначенні комбінованої терапії поряд з рівнями AT. Для своєчасної оцінки ефективності антигіпертензивної терапії при ДН кількісне значення RI додатково визначають та оцінюють у динаміці лікування, а саме після 2-4 тижнів. Результати доплерграфії в динаміці лікування: Значення RI дорівнює 1,486 ум.од. що є менш ніж 10% від вихідного значення і свідчить про те, що нирковийо кровоток у хворого не покращився. При цьому рівні AT знизились до 145-160/85-95 мм рт.ст., але не досягли цільових значень (125/75 мм рт.ст.). За результатами оцінки судять, що призначена антигіпертензивна терапія у хворого на ДН недостатгьо ефективна, що підтверджується результатами оцінки через 1 рік: на тлі комбінованої терапії AT збільшився до 175/105 мм рт.ст., RI = 1,428 ум.од., а ДН продовжувала прогресувати, про що свідчить збільшення екскреції білку із сечею до 1,38 г/добу, збільшилась кількість циліндрів (особливо гіалінових). Глюкоза крові була на рівні нормальних значень. Висновки: незважаючи на те, що призначена комбінація гіпотензивних препаратів при проведенні стаціонарного курсу привела до суттєвого зниження AT нирковий кровоплин у даного хворого не покращився (RI зменшився менш ніж на 10 %). На протязі 1 року спостереження при зростанні AT констатовано деяке погіршення функції нирок, що вказує на подальше прогресування ДН. Таким чином, хоча гіпотензивна комбінація ліків в даному випадку була достатньою, проте не забезпечила нефропротективної дії у даного хворого. 9 36786 Свідчать про неефективність обраної антигіпертензивної терапії при зниження IR менш, ніж на 10% у порівнянні з вихідним його значенням. Використання корисної моделі у медичній практиці, у порівнянні з прототипом, забезпечить можливість оцінки ефективності антигіпертензив Комп’ютерна в ерстка Д. Шев ерун 10 ної терапії при ДН вже в динаміці лікування (після 2-4 тижнів лікування). А це, в свою чергу, дозволить вчасно та адекватно корегувати терапію та дозволить попереджати виникнення та/або гальмування прогресування ускладнень ЦД. Підписне Тираж 28 прим. Міністерство осв іт и і науки України Держав ний департамент інтелектуальної в ласності, вул. Урицького, 45, м. Київ , МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислов ої в ласності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601