Спосіб диференційної діагностики поширених дерматозів

Спосіб диференційної діагностики поширених дерматозів, що включає визначення еозинофілів в периферійній крові та значення загального IgE сироватки крові, з наступним визначенням діагнозу за формулами, який відрізняє ться тим, що додатково враховують показники клінічного імунологічного та біохімічного аналізів крові, будують математичну модель та шляхом мінімізації різниці між станом пацієнта і конкретним дерматозом визначають діагноз за формулою: D° = arg extr r (A,B, D ,H,M), 14 2 де ri( A, B, D, H, M ) = å dij(aij × gij - b j × m j ) ® min r j =1 2 37510 1 3 37510 ків, а й їх вираженості у пацієнта і ваги для діагностики того чи іншого захворювання. Ця задача вирішена таким чином. У способі диференційної діагностики поширених дерматозів, що включає визначення еозинофілів в периферійній крові та значення загального IgE сироватки крові, з наступним визначенням діагнозу за формулами, згідно корисної моделі, додатково враховують показники клінічною імунологічного та біохімічного аналізів крові, потім будують математичну модель та шляхом мінімізації різниці між станом пацієнта і конкретним дерматозом визначають діагноз за формулою: D°=arg extr r(А, В, ∆, Н, М), де D° - захворювання пацієнта; 14 ri (A, B, D, H, M) = å dij( aij × gij - b j × m j )2 ® min r j=1 цільова функція математичної моделі; і=1, 2,..., 5-порядковий номер захворювання: і=1-атонічний дерматит; і=2-екзема; і=3-псоріаз; і=4-лікарська хвороба; і=5-герпетиформний дерматит Дюрінга; j=1,2,..., 14-порядковий номер симптому: j=1вміст у сироватці крові Т-лімфоцитів (СД3), j=2вміст у сироватці крові Т-лімфоцитів халперів (СД4), j=3-вміст у сироватці крові Т-цитотоксичних клітин (СД 8); j=4-вміст у сироватці крові фактору аноптозу (FASx); j=5-вміст у сироватці крові поліпептиду ендотелеїну-1; j=6-вміст у сироватці крові вітаміну Е, j=7-вміст у сироватці крові інтерлейкіну 6 (ИЛ 6), j=8-вміст у сироватці крові інтерлейкіну 8 (ИЛ8), j=9-вміст у сироватці крові інтерлейкіну 10 (ИЛ 10), j=10-вміст у сироватці крові фактору некрозу пухлини, j=11-вміст у сироватці крові молекул середньої маси (МСМ), j=12 - вміст у сироватці крові імуноглобуліну G (Ig A); j=13-вміст у сироватці крові імуноглобуліну G (Ig G), j=14-вміст у сироватці крові загального імуноглобуліну Е (Ig E); А={a ij} - множина коефіцієнтів імовірності присутності j-го симптому при і-тому захворюванні; В={b j} - вектор-масив наявності (відсутності) jго симптому у пацієнта; D={dij} - множина коефіцієнтів ваги j-го симптому для діагностики і-того захворювання; Н={gij} - множина коефіцієнтів вираженості (порівняно з нормою) j-го симптому при і-тому захворюванні; M={mj} - вектор-масив вираженості j-го симптому у пацієнта, причому цільова функція розраховується для кожного захворювання окремо, у пацієнта діагностують те захворювання, якому відповідає мінімальне значення цільової функції. При більш докладному розгляді запропонованого способу можна констатувати, що поширені дерматози є поліморфними і, як наслідок цього, мають великий діапазон клінічних проявів. Крім того, вірогідна наявність однакових симптомів при різних за етіологією та патогенезом захворюваннях. Все вище сказане разом з різною вагою одного й того ж симптому для різних захворювань ще більш ускладнює диференціацію дерматозів. Передумовою для постанови достовірного клінічного діагнозу шкірного захворювання є диференційна 4 діагностика дерматозів, які мають однакові клінічні симптоми (наявність свербіння, виражений дермографізм, почервоніння шкіри, однакові морфологічні елементи на шкірі - папули, везикули тощо), з урахуванням не тільки наявності або відсутності лабораторних діагностичних показників, але й їх вираженості у пацієнта і ваги для того чи іншого захворювання. Спосіб реалізується в такій послідовності. Спочатку будується математична модель. Для цього необхідно провести: 1. збір експертної інформації про захворювання між якими необхідно провести диференційну діагностику, а саме, визначення комплексу діагностичних параметрів, властивих захворюванню, і ваги кожного з них для діагностування цього захворювання; 2. збір експертної інформації про стан пацієнтів, а саме наявність діагностичних параметрів і ступінь вираженості кожного з них; 3. формалізацію експертних оцінок. Математична модель має вигляд: D°= arg extr r(А, В, ∆, Н, М), D° - захворювання пацієнта; ri( A , B, D, H, M) = 14 å dij (aij × gij - b j × m j )2 ® min j =1 r цільова функція математичної моделі; і-1, 2,..., 5-порядковий помер захворювання: і=1-атонічний дерматит, і=2-екзема; і=3-псоріаз; і=4-лікарська хвороба; і=5-герпетиформний дерматит Дюрінга; j=1, 2,..., 14-порядковий номер симптому: j=1вміст у сироватці крові Т-лімфоцитів (СД3), j=2вміст у сироватці крові Т-лімфоцитів хелперів (СД4), j=3-вміст у сироватці крові Т-цитотоксичних клітин (СД 8); j=4-вміст у сироватці крові фактору апоптозу (FASx); j=5-вміст у сироватці крові поліпептиду ендотелеїну-1; j=6-вміст у сироватці крові вітаміну Е, j=7-вміст у сироватці крові інтерлейкіну 6 (ИЛ 6), j=8-вміст у сироватці крові інтерлейкіну 8 (ИЛ 8), j=9-вміст у сироватці крові інтерлейкіну 10 (ИЛ 10), j=10-вміст у сироватці крові фактору некрозу пухлини, j=11-вміст у сироватці крові молекул середньої маси (МСМ), j=12-вміст у сироватці крові імуноглобуліну A (Ig A); j=13-вміст у сироватці крові імуноглобуліну G (Ig G), j=14-вміст у сироватці крові загального імуноглобуліну Е (Ig Н); А={a ij} - множина коефіцієнтів імовірності присутності j-го симптому при і-тому захворюванні. Коефіцієнт a ij вказує, чи присутній j-ий симптом, на думку лікаря-експерта, при і-ому захворюванні; В={b j} - вектор-масив наявності (відсутності) jго симптому у пацієнта. Коефіцієнт b i вказує, чи присутній j-ий симптом у пацієнта; ∆={dij} - множина коефіцієнтів ваги j-го симптому для діагностики і-того захворювання. Коефіцієнт dij вказує, які саме параметри, на думку лікаряексперта, є визначальними у діагностиці конкретної патології. Для кожного k-го захворювання m å d kj = 1 , де m - загальна кількість параметрів. Чим j= 1 5 37510 більше вага параметру для діагностики даного захворювання, тим вище коефіцієнт dij; H={gij} - множина коефіцієнтів вираженості (порівняно з нормою) j-го симптому при і-тому захворюванні. Коефіцієнт gij, вказує, яка саме вираженості j-го симптому, на думку лікаря-експерта, найбільш властива і-тому захворюванню; M={mj} - вектор-масив вираженості j-го симптому у пацієнта. Коефіцієнт mj вказує, наскільки у пацієнта виражений j-ий симптом. Після побудови математичної моделі проводиться мінімізація її цільової функції: ri( A, B, D, H, M) = 14 å dij( aij × gij - b j × m j )2 ® min , j =1 r та визначення диференційного діагнозу пацієнта із захворюванням шкіри, з урахуванням симптомокомплексу пацієнта і ваги та ступеня вираженості кожного з симптомів для того чи іншого захворювання. У пацієнта діагностують те захворювання, якому відповідає мінімальне значення цільової функції. Запропонований спосіб дозволяє проводити диференційну діагностику поширених шкірних захворювань, які мають однакові клінічні ознаки, з урахуванням результатів лабораторного обстеження пацієнта і ваги кожною з симптомів, характерних тому чи іншому дерматозу. Корисність запропонованого способу була перевірена на практиці при проведенні диференційної діагностики у хворих на поширені дерматози, що проходили обстеження та лікування у дерматологічному відділенні Інституту дерматології та венерології АМН України. Наведемо конкретні клінічні приклади. Приклад 1. Хвора Д.С.М., 32 роки, менеджер, історія хвороби N187, поступила на стаціонарне лікування з приводу гострої екземи, її анамнезі у хворої холодова, сонячна та побутова алергія, часті застудні захворювання, для лікування яких періодично отримувала імуномодулятори та курси антибіотикотерапії. Лікарські препарати в минулому переносила добре. У зв'язку з загостренням побутової алергії на пральний порошок хвора почала приймати антигистамінний засіб Лоратадин та глюконат кальцію. На другий день прийому лікарських засобів хвора спостерігала, поряд з гіперемією шкіри верхніх кінцівок, появу гіперемії шкіри в ділянці тулуба і обличчя, набряку шкіри обличчя, висипів та сверблячки. Раніше таких клінічних прояв у хворої не було. Під час огляду в ділянках ураження шкіри на фоні гіперемії можна було відмітити мікровезикули, що швидко лопалися і перетворювалися на дрібні яскраво-червоні ерозії, які виділяли прозорий серозний ексудат. Тут же були помітні дрібні, як макове зерня, яскраво-червоні папули і жовтуваті вологі кірочки засохлих виділень. За даними анамнезу та клінічних прояв (поліморфні елементи з утворенням «серозних криничок», мокнуття, симетричність локалізації, значний свербіж) хворій було встановлено діагноз гостра екзема. Призначено обстеження за допомогою загальноклінічних, біохімічних методів, а також неспецифічних та специфічних імунологіч 6 них і біофізичних тестів (реакція агломерації лейкоцитів; ультразвуковий тест; метод, заснований на седиментації еритроцитів). Ці специфічні імунологічні тести ставили з усіма лікарськими препаратами, які хвора одержувала напередодні розвитку шкірного процесу. Результати дослідження свідчили, що за всіма трьома методами у хворої виявлялася сенсибілізація до Лоратодину, у той час як до інших лікарських препаратів підвищена чутливість не встановлена. Па основі проведених досліджень хворій було змушено замінити попередній діагноз (гостра екзема) на заключний діагноз - лікарська хвороба, що перебігає за типом екземи. З метою усунення помилки в діагнозі і щоб не було ніяких сумнівів щодо його підтвердження використовували математичну модель, яку розраховували па основі лабораторних досліджень: вміст СДЗ=429,2пкг/мл (у практично здорових 869,3±16,65); СД4=296,5пкг/мл (у практично здорових 325,2±11,18); СД8=782,3пкг/мл (у практично здорових 284,9±14,38); вміст фактору апоптозу 3,6нкг/мл (у практично здорових 3,63±0,78); вміст ендотелеіну 17,3пкг/мл (у практично здорових 8,04±2,06); вміст фактору некрозу пухлин 48,3пкг/мл (у практично здорових 55,5); вміст вітаміну Е 5,4мкмоль/л (у практично здорових 7,01±0,97); вміст ІЛ 6=51,4пкг/мл (у практично здорових 17,99±1,14); вміст IЛ8=68,5нкг/мл (у практично здорових 34,65±2,27); вміст IЛ10=4,9пкг/мл (у практично здорових 3,4±0,7); вміст молекул середньої маси (МСМ) 0,241 умов. од. (у практично здорових 0,047±0,038); вміст IgG=14,7г/л (у практично здорових 9,89±0,41); вміст IgA=1,25г/л (у практично здорових 1,68±0,07); вміст загального IgE=279,5кЕ/л (у практично здорових 33,1±6,5); вміст антитіл до трансглутамінази 20,0 умов. од. (у практично здорових до 10,0 умов. од.); вміст антитіл до гліадіну 25,0 умов. од. (у практично здорових до 10,0 умов. од.). Розрахунки за пропонуємою математичною моделлю підтвердили, що у хворої діагноз - лікарська хвороба, що перебігає за типом екземи. З приводу встановленого діагнозу хворій була призначена комплексна гіпосенсибілізуюча терапія із запропонуванням в подальшому виключення прийому Лоратодину та його аналогів. Позитивний клінічний ефект, який було досягнуто виключенням прийому Лоратодину та застосуванням призначеної терапії підтвердив правильність діагнозу, що дозволило підвищити ефективність лікування у даної хворої. Приклад 2. Хворий З.В.М, 65 років, інженер, історія хвороби №231, поступив на стаціонарне лікування в дерматологічне відділення Інституту дерматології та венерології АМН України з попереднім діагнозом загострення хронічної рецидивуючої екземи. Хворіє близько 5 років, рецидиви 1-2 рази па рік. Причину як захворювання, так і рецидивів вказати не може. Останній рецидив - 3 тижня тому. Під час огляду на шкірі виявлені як з симетричним, так і з груповим розташуванням поліморфні висипи (плями, пухирці, везикульозні елементи, мокнуття з типовими «серозними криничками») на кінцівках і тулубі, суб'єктивно - значний свербіж. Індивідуальний та родинний алергологічний анамнез без особливостей. Алергічних реакцій на лі 7 37510 карські засоби в минулому не відмічалось. З метою виявлення етіологічних чинників захворювання хворому проведено лабораторне обстеження загальноклінічними, біохімічними і а імунологічними методами: вміст СДЗ=2415пкг/мл (у практично здорових 869,3±16,65); СД4=690,6пкг/мл (у практично здорових 325,2±11,18); СД8=850,6пкг/мл (у практично здорових 284, 9±14,38); вміст фактору апоптозу 4,3пкг/мл (у практично здорових 3,63±0,78); вміст ендотелеіну 7,6пкг/мл (у практично здорових 8,04±2,06); вміст фактору некрозу пухлин 123,6пкг/мл (у практично здорових 55,5); вміст вітаміну Е 5,2мкмоль/л (у практично здорових 7,01±0,97); вміст ІЛ 6=28,7пкг/мл (у практично здорових 17,99±1,14); вміст IЛ8=54,7пкг/мл (у практично здорових 34,65±2,27); вміст ІЛ10=5,5пкг/мл (у практично здорових 3,4±0,7); вміст молекул середньої маси (МСМ) 0,260 умов. од. (у практично здорових 0,047±0,038); вміст IgG 9,31г/л (у практично здорових 9,89±0,41); вміст IgA=2,6г/л (у практично здорових 1,68±0,07); вміст загального IgE=16,9кЕ/л (у практично здорових 33,1±6,5); вміст антитіл до трансглутамінази 7,0 умов. од. (у практично здорових до 10,0 умов. од.); вміст антитіл до гліадіну 4,0 умов. од. (у практично здорових до 10,0 умов. од.). Результати обстеження за допомогою специфічних імунологічних методів сенсибілізацію до жодного лікарського препарату не виявили. В клінічному аналізі крові (23%) реєстрували еозипофілію. Але вміст імуноглобуліну Е, який є індикаторним показником сенсибілізації організму, був не підвищеним. Посів калу в розведенні 0.001 дав ріст культури дріжджеподібного гриба роду Candida (10. 000 колоній ), що свідчило про наявність у хворого вираженого кандидозу Комп’ютерна в ерстка C.Литв иненко 8 кишечнику. Хворому було встановлено діагноз рецидив хронічної екземи (на тлі дисбактеріозу кишечнику). Сумнів викликав високий відсоток еозинофілів в крові, а також низькі показники вмісту імуноглобуліну Е. З метою усунення сумнівів в діагнозі для його підтвердження використали математичну модель. Розрахунки за математичною моделлю свідчили, що у хворого діагноз - герпетиформний дерматит Дюрінга. З приводу встановленого за допомогою математичної моделі діагнозу хворому було призначено до обстеження - визначення еозинофілів у вмісті пухирів. За результатами досліджень у вмісті пухирів було визначено 35% еозинофілів, що дуже характерно для дерматиту Дюринга. Згідно встановленого діагнозу, підтвердженого результатами розрахунку за математичною моделлю та клінічного до обстеження хворого, йому була призначена відповідна терапія (ДДС по 0.12 рази на день циклами по 5 днів із 3-денними перервами; кальцій пантотенат; рибофлавін; піродоксин). Зовнішньо рекомендовано анілінові барвники та кортикостероїдні мазі, а в харчовому режимі - обмеження продуктів із пшениці й жита. Для лікування дисбактеріозу кишечнику було застосовано Хілак по 40 крапель 3 рази па день під час їжі протягом 2-х місяців. Позитивний клінічний ефект, який було досягнуто застосуванням призначеної комплексної терапії, підтвердив правильність діагнозу, що дозволило підвищити у хворого ефективність лікування. Таким чином, запропонований спосіб дозволяє досягнути підвищення ефективності диференційної діагностики поширених дерматозів та розширити функціональність способу. Підписне Тираж 28 прим. Міністерство осв іт и і науки України Держав ний департамент інтелектуальної в ласності, вул. Урицького, 45, м. Київ , МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислов ої в ласності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601