Спосіб лікування діабетичних ангіопатій у хворих на туберкульоз

Спосіб лікування діабетичних ангіопатій у хворих на туберкульоз, який включає лазерне опромінення крові, який відрізняється тим, що лазерне опромінення крові виконують крізьшкірно, додатково місцево опромінюють зони судинних та трофічних розладів на нижніх кінцівках, причому лазеротерапію призначають на тлі антимікобактеріальної терапії та компенсації вуглеводного обміну через 7 днів від початку лікування і тривалістю до отримання клінічного ефекту. (19) (21) 99095007 (22) 08.09.1999 (24) 15.05.2001 (33) UA (46) 15.05.2001, Бюл. № 4, 2001 р. (72) Зайцева Світлана Іванівна, Ющенко Леонід Павлович, Матвеєва Світлана Леонідівна, Пашков Юрій Миколайович, Герасимова Тетяна Генадіївна, Степаненко Ганна Леонідівна (73) Харківський державний медичний університет 37540 деструкції субінтимального матриксу. Наступне звапнення медіального шару та розвиток медіасклерозу особливо характерне для діабетиків (див.: Brownlee M., Cerami A., Vlassare H. Ad vanced glycosylation endproducts in tissne and biochemical basis of diabetic complications // New. Engl. J. Med., 1988, 318, p. 1315-1321). Поряд з цим відбувається утворення антитіл до змінених білків судинної стінки, формування імунних комплексів, які фіксуються на стінках судин і приймають участь в патогенезі діабетичної мікроангіопатії (див.: Асмоловская М.Б., Доросевич А.Е. Пато- и морфогенетические особенности диабетических ангиопатий // Здравоохранение Беларуси. - 1992. - № 7. - С. 53-59). Невирішеність проблем цукрового діабету взагалі та діабетичних ангіопатій зокрема, обумовлюють неефективність їх лікування. Незважаючи на великий арсенал медикаментозних засобів, сучасна медицина не володіє достатньо ефективними лікарськими засобами, які дозволяють досягти стійкого ангіопротекторного ефекту без розвитку ряду побічних проявів (див.: С учасні методи діагностики і лікування діабетичних мікроангіо-патій: Метод. рекомендації / А.С. Ефімов, О.О. Сергієнко, Л.М. Сергієнко та ін. - К.: МОЗ України, Республіканський центр наукової медичної інформації, 1993. - 10 с.). Це обумовило пошук нових, в тому числі і немедикаментозних, методів лікування хворих з діабетичними ангіопатіями. В останні роки для лікування хворих з діабетичними ангіопатіями більш широко стали застосовувати лазерне випромінювання, яке має здатність викликати конформаційні зміни в мембранному апараті клітини, зменшує агрегаційні властивості тромбоцитів та еритроцитів, підвищену фібринолітичну активність крові, покращує мікроциркуляцію, прискорює кровообіг в дрібних судинах та викликає ряд інших ефектів, що впливають на патогенетичні ланцюги в розвитку діабетичних ангіопатій. Зокрема, мають місце повідомлення про застосування з позитивним ефектом червоного лазерного випромінювання (апарати АЛОУ-2 та АЛОУ5) на ділянку попереково-хрестцевого нервового сплетіння, підколінну артерію та безпосередньо на виразкові пошкодження ступні (див.: Бородай Т.О., Любимова Л.П., Бирюкова М.С. Применение лазерной терапии у больных с эндокринной патологией // Применение лазеров в медицине и биологии: Материалы VI Республиканской научно-практической конференции, 8-13 апреля 1996 г. - Харьков, 1996. - С. 48-49; Воропай Т.И., Репко О.В. Лазеротерапия язвенных поражений стопы при сахарном диабете // Применение лазеров в медицине и биологии: Материалы VI Республиканской научно-практической конференции, 8-13 апреля 1996 г. - Харьков, 1996. - С. 58). Позитивні результати отримані також у випадках надвенного застосування лазерного випромінювання інфрачервоного діапазону від напівпровідникового лазеру "Узор" (див.: Свиридов Н.В., Швиренко И.Р., Антюнюк С.М., Сокрут E.В. О возможности применения надвенного лазерного излучения в лечении трофических язв у больных сахарным диабетом // Применение лазеров в медицине и биологии: Материалы IX Международной научно-практической конференции, 21-24 октября 1997 г. - Ялта, Харьков, 1997. - С. 133-134). Найбільш близьким до способу за винаходом за технічною суттю та результатами, що досягаються, є метод лікування діабетичних ангіопатій, описаний П.М. Боднар зі співавторами та обраний нами за прототип (див.: Використання лазерного опромінення у лікуванні хворих на цукровий діабет / П.М. Боднар, О.М. Приступюк, Д.В. Кириенко та ін. // Эндокринология: Межведомственной сборник МЗ УССР. - К.: Здоровье, 1992. - Вып. 22. - С. 41-44). Вказані автори застосовували вітчизняний гелій-неоновий лазер ЛГ-75-1 з довжиною хвилі 0,6328 мкм, за допомогою якого проводилось внутрішньовенне лазерне опромінення крові 10 днів протягом 5-30 хвилин. Автори отримали позитивний клінічний ефект, який проявився зменшенням гіперглікемії та зростанням реографічного індексу. Недоліки відомих методів лікування діабетичних ангіопатій, в тому числі і прототипу, полягають у такому: 1) лазеротерапія проводилась хворим, які страждали тільки цукровим діабетом у чистому вигляді, без поєднання його з туберкульозом, який значно обтяжує перебіг цукрового діабету та набагато ускладнює лікування; 2) проводилось внутрішньосудинне лазерне опромінення крові з передуючою опроміненню катетеризаціею однієї з вен та введенням в судину лазерного світловоду. Подібна маніпуляція має певні технічні труднощі, потребує спеціально підготовленого фахівця та необхідного матеріального забезпечення, стерилізації світловодів, дотримання правил асептики та антисептики; можливі різноманітні ускладнення - розвиток флебіту, емболії тощо. Нами накопичено певний досвід в питаннях лазеротерапії хворих на туберкульоз легенів (див.: Лазеротерапія в комплексному лікуванні деструктивного туберкульозу легенів / Л.П. Ющенко, Ю.М. Пашков, Т.Г. Герасимова та ін. // Фо тобіологія та фотомедицина. - 1999. - № 1. - С. 31-38). В тому числі більше 5 років відпрацьовуються питання лазеротерапії у хворих на туберкульоз легенів та цукровий діабет з проявами діабетичних ангіополіневропатій, що знайшло відображення у відповідних публікаціях (див.: Матвеева С.Л. Применение лазеротерапии в комплексном лечении диабетических ангиопатий нижних конечностей у больных туберкулезом легких // Применение лазеров в медицине и биологии: Тезисы докладов V Республиканской научно-практической конференции, 8-13 апреля 1996 г. - Харьков, 1996. - С. 89-90 та ін.). Накопичений досвід дозволив нам розробити та апробувати на 25 пацієнтах спосіб лікування хворих, що одночасно страждають на туберкульоз, діабетичні ангіопатії. В основу винаходу покладена задача підвищення ефективності лікування діабетичних ангіопатій у хворих на туберкульоз за рахунок покращення процесів мікроциркуляції в судинах нижніх кінцівок, зменшення агрегаційних властивостей тромбоцитів та еритроцитів та підвищення фібрінолітичної активності крові. Задача, що покладена в основу винаходу, вирішується тим, що у відомому способі лікування діабетичних ангіопатій, який включає лазерне 2 37540 опромінення крові, згідно з винаходом, лазерне опромінення крові виконують крізьшкірно, додатково місцево опромінюють зони судинних та трофічних розладів на нижніх кінцівках, причому лазеротерапію призначають на тлі антимікобактеріальної терапії та компенсації вуглеводного обміну через 7 днів від початку лікування і тривалістю до отримання клінічного ефекту. Проведення крізьшкірного опромінення крові викликає детоксикоційний, протизапальний, імунокоригуючий ефекти та стимулює процеси загоєння порожнин розпаду, пригнічує популяцію мікобактерій і призводить до припинення бактеріовиділення навіть у хворих з наявністю резистентності МБТ до протитуберкульозних засобів. Загоєння туберкульозу позитивно впливає на перебіг цукрового діабету, полегшує прояви ангіопатії, попереджує подальше прогресування ангіопатії, попереджує подальше прогресування ангіопатій. Місцеве лазерне опромінення зон судинних та трофічних розладів на нижніх кінцівках, покращує кровообіг за рахунок нормалізації процесів мікроциркуляції, зменшення агрегаційних властивостей клітин крові, підвищення фібринолітичної активності крові тощо. Поєднання місцевого лазерного опромінення нижніх кінцівок з лазерним опроміненням крові потенціює його дію більш швидким досягненням клінічного ефекту. Послідовність лікування наступна. 1. Хворим на діабетичну ангіопатію та туберкульоз спочатку призначають антимікобактеріальну терапію за схемою рекомендованою ВООЗ (див.: Фе щенко Ю.І., Мельник В.М., Ільницький І.І., Мясніков В.Г. Лікування туберкульозу. - К.: Логос, 1996. - 117 с.). 2. Одночасно з антимікобактеріальною терапією проводять компенсацію вуглеводного обміну шляхом призначення дієти, цукорпонижуючих пероральних засобів або інсуліну. 3. Через 7 днів від початку хіміотерапії та застосування засобів, що компенсують вуглеводний обмін, хворим призначають крізьшкірне лазерне опромінення крові. Термін в 7 днів необхідний для адаптації хворих до призначеної хіміотерапії та можливої її у разі непереносимості туберкулостатиків. 4. Лазеротерапію проводять таким чином: використовується вітчизняна фізіотерапевтична установка АФЛ-1 з гелій-неоновим лазером ЛГ-75 з хвилею випромінювання 0,6328 мкм та потужністю випромінювання 25 мВт на виході зі світловоду, а також насадка на світловод з постійного магніту у вигляді кільця з внутрішнім діаметром 20 мм та індукцією 20 мТл; світловод з насадкою з постійного магніту встановлюється на шкіру в ділянці ліктьового згибу над поверхнею серединної вени ліктя перпендикулярно до падаючого лазерного променя; тривалість сеансу опромінення 30 хвилин, процедури проводяться через день, до отримання клінічного ефекту. 5. Сеанси крізьшкірного опромінення крові чергують з сеансами місцевого лазерного опромінення зон судинних та трофічних розладів на нижніх кінцівках: місцеве лазерне опромінення проводиться за допомогою тiєї самої лазерної установки АФЛ-1, але розфокусованим променем діаметром 2-3 см; час опромінення ділянок з судинними та трофічними порушеннями становить від 15 до 30 хвилин; кількість сеансів залежить від швидкості розвитку зворотних позитивних змін в місцях враження. В середньому це 20-25 процедур; при неповному ефекті через 1 місяць можливо проведення повторного курсу місцевого лазерного опромінення. Проведення лазеротерапії за описаним способом має перевагу над відомими способами, оскільки може застосовуватись для лікування хворих на поєднану патологію - туберкульоз та діабетичну ангіопатію. Контроль за ефективністю лікування здійснюють на основі клінічного спостереження в динаміці та реовазографії. Перспективність застосування способу, що заявляється, ілюструє наступне спостереження. 1. Хвора П., 62 років, не працює (пенсіонер), історія хвороби № 644, поступила на лікування до клініки фтизіатрії 24.06.98 p. зі скаргами на кашель з незначною кількістю харкотиння слизового характеру, протягом 1,5 місяців напади задухи, підвищення температури до 38-39°, значно виражену загальну кволість, відчуття спраги, мерзлякуватість ніг, слабість в нижніх кінцівках під час ходьби та біль в них під час нічного сну. З анамнезу відомо, що 28 років вона страждає на бронхіальну астму, останні 15 років була вимушена постійно застосовувати глюкокортикоіди (преднізолон до 1530 мл на добу). 12 років тому у хворої діагностований цукровий діабет, II тип, середньої тяжкості. Компенсація вуглеводного обміну досягалась шляхом призначення дієти та пероральних цукропонижуючих засобів (манілін 2 т на добу). Наявність кашлю у xвopoї було розцінено в ІV.98 р. як прояви пневмонії, з приводу чого хвора отримувала антибіотикотерапію (доксициклін, гентаміцин, лінкоміцин, норфлоксацин) за місцем проживання але без ефекту. При надходженні до тубдиспансеру стан хворої середньої тяжкості. В свідомості. Пересувається з труднощами у зв'язку зі слабкістю в лівій нозі. Гіпертонічної будови тіла, підвищеного харчування. Перкуторно над легенями коробочний звук, над верхньою часткою справа притуплення. Дихання над зоною притуплення ослаблене, вислуховуються крепітація та дрібнопухирчаті вологі хрипи. Над всіма іншими ділянками легенів дихання жорсткувате з подовженим видихом, безліч сухи х розсіяних хрипів. Серце розширене вліво на 1,5 см. Тони серця глухуваті, ритмічні. Пульс 88 уд. на хвилину, задовільної якості. AT 150/100 мм рт.ст. Живіт м'який, печінка збільшена на 4,5-5 см. Фізіологічні відправлення без особливостей. Нижні кінцівки з блідою, холодною та сухою на дотик шкірою, на підошвах прояви гіперкератозу з їx розтріскуванням та мозолями в місцях стискування взуттям. Гіпотрофія м'я зів лівої гомілки та відсутність ахілового рефлексу зліва, пульсація на судинах гомілки ослаблена. На лівій п'ятці виявляється чітко відмежована ділянка некротизованих 3 37540 м'яких тканин розмірами 3х5 см з глибоко підритими краями. Рентгенологічне (рентгенограма № 3104 від 24.06.98 р. та томограми 10-8 см № 3148 від 26.06.98 р.) в S1 та S2 правої легені виявляється інфільтрація з порожниною розпаду 2х1 см, легеневий малюнок збагачений за рахунок перибронхіту та периваскуліту, корінь розширений. В лівій легені без вогнищевих та інфільтративних змін. Серце помірно збільшене вліво, аорта розширена, підвищеної інтенсивності. Ан. крові від 25.06.98 р.: ер. 4,1х1012/л, Нв 108 г/л, лейк. - 34,2х109/л, еозін. - 0,5%, міелоц. 0,5%, юні нейтроф. - 1%, п/я -12%, с/я - 7%, л. 6%, м. 3%, ШОЕ - 28 мм/год. В сечі клінічний без особливостей. Глюкозурія 166,53-222,04 ммоль/л. В мокротинні від 26.06.98 p. методом скопії виявлені мікобактерії туберкульозу (МБТ) - 1-2 екз. в полі зору. Цукор крові: в 9.00 - 11,2 ммоль/л, в 11.00 15,4 ммоль/л, 13.00 - 22,0 ммоль/л. 30.06.98 р. консультована офтальмологом, заключения: діабетична ангіопатія сітківки. Клінічний діагноз: інфільтративний туберкульоз верньої частки пpaвoї легені у фазі розпаду, МБТ (+), 1 а гр. диспансерного нагляду. Бронхіальна астма, інфекційно залежна, тяжкий персистуючий перебіг, фаза затихаючого загострення. Емфізема, пневмосклероз ДН ІІ, ПК ІІ-га ст. Цукровий діабет, II тип, середньої тяжкості, в стадії декомпенсації. Діабетична дістальна полінейропатія та ангіопатія нижніх кінцівок, хронічна ішемія III - ІV ст з виразково-некротичними змінами лівоі п'ятки; ангіопатія сітківки. Ожиріння ІІІ ст. Ішемічна хвороба серця: атеросклеротичний кардіосклероз. Гіпертонічна хвороба II ст. Хворій після проведеного обстеження призначена антимікобактеріальна терапія за схемою ВООЗ для пацієнтів, що відносяться до І категорії (із бактеріальним туберкульозом легень): ізоніазід -0,3, рифампіцин - 0,6 та піразінамід - 2,0 щоденно. 3 метою компенсації вуглеводного обміну хворій призначена дієта та ін’єкції інсуліну: вранці актрапид 8 од., в обід - 12 од. та увечері - 6 од. Через 7 днів від початку антимікобактеріальної терапії хворій призначена лазеротерапія у відповідності з заявленим способом. На тлі проводимого лікування у xвopoї протягом перших 2 тижнів значно покращилось самопочуття, зменшились прояви інтоксикації, нормалізувалась температура, зникли біль та парастезії в нижніх кінцівках, останні на дотик стали більш теплими, починаючи з 5 процедури лазерного опромінення розпочалося відторження некротизованих тканин та виповнення виразки грануляціями, після 20 процедур місцевого лазерного опромінення епіталізація виразки та покращення периферичного кровообігу в нижніх кінцівках за даними реовазографії. Паралельно відмічалась нормалізація показників периферичної крові. Ан. крові: через тиждень лікування: еритроц. 3,6х1012/л, Нв - 108 г/л, лейк. - 11,6х109/л, е. - 1%, п/я - 7%, с/я - 78%, л. – 12, м. - 2%, ШОЕ – 22 мм/год. Ан. крові: через місяць лікування: еритроц. 4,3х1012/л, Нв - 150 г/л, лейк. - 5,5х109/л, е. - 1%, п/я - 3%, с/я - 56%, л. – 38, м. - 2%, ШОЕ – 10 мм/год. Відмічена позитивна динаміка змін в легенях. Через 2 місяці лікування значне розсмоктування інфільтрації та зменшення порожнини розпаду в 3 рази. Повне розсмоктування інфільтрації та загоєння порожнин через 4 місяці. Хвора виписана з клініки в задовільному стані. Контрольне обстеження через рік свідчить про стабільність змін в легенях. Компенсація вуглеводного обміну підтримується дієтою та прийомом 2 таблеток манінілу. Біль в нижніх кінцівках не турбує, періодично виникають парастезії, ступні холодні на дотик, знижений axілов рефлекс зліва, проба Опеля та Самуельса, дані реовазографії свідчать про порушення гемодинаміки. Деструктивних змін не має. Хворій рекомендовано проведення повторного курсу лазеротерапії. Таким чином, на нашу думку, даний спосіб є досить ефективним. __________________________________________________________ ДП "Український інститут промислової власності" (Укрпатент) Україна, 01133, Київ-133, бульв. Лесі Українки, 26 (044) 295-81-42, 295-61-97 __________________________________________________________ Підписано до друку ________ 2001 р. Формат 60х84 1/8. Обсяг ______ обл.-вид. арк. Тираж 50 прим. Зам._______ ____________________________________________________________ УкрІНТЕІ, 03680, Київ-39 МСП, вул. Горького, 180. (044) 268-25-22 ___________________________________________________________ 4