Спосіб лікування нічного енурезу у дітей

Спосіб лікування нічного енурезу у дітей, що включає комплекс психотерапії та медикаментозної терапії, ароматерапн, ЛФК, фізіотерапії, який відрізняється тим, що до лікування додатково визначають стан вищих кіркових функцій відношення до хвороби, психоемоційний статус, після чого призначають індивідуально дібрану етюпатогенетичну терапію Винахід відноситься до медицини, зокрема до педіатри і дитячої психіатри і може використовуватись для лікування неврозоподібних і невротичних форм нічного енурезу у дітей ВІДОМІ засоби лікування нічного енурезу у дітей шляхом призначення з патогенетичною метою ноотропних засобів, транквілізаторів, вітамінопрепаратів бюстимуляторів психостимуляторів і пси ловного мозку і формування зв'язків між різними відділами головного мозку у хворих з нічним енурезом [7] В.ЩОМО, що ЛФК тренінг сечового мічура, фізіотерапевтичні методи покращують трофіку і периферичну гемодинаміку, що покращує регуляцію функціонального стану детрузора і сфінктерів сечового міхура [8, 9], тренування дрібної моторики пальців рук сприяє стимуляції дозрівання центрів головного мозку в ЛІВІЙ півкулі [10,11] Але, незважаючи на тривалий період психотерапевтичного лікування нічного енурезу, значний арсенал засобів лікування, часто лікарями використовується лише один психотерапевтичний метод, що протирічить індивідуальному підходу в терапії, одні психотерапевтичні підходи протиставляються іншим, вибір методик лікування відбувається без зацікавлення дитини в лікуванні, що знижує ефективність терапії і часто сприяє встановленню негативного відношення хворого до лікування Була поставлена мета підвищити ефектив-* ність лікування Н'чного енурезу у дігей шляхом врахування особливостей хворої дитини і застосування індивідуально підібраного комплексу терапії Поставлена задача досягається тим, що у запропонованому способі лікування нічного енурезу, який включає комплекс психотерапії та медикаментозної терапи, ароматерапи, ЛФК, фізіотерапії, згідно з винаходом до лікування додатково визначають стан вищих кіркових функцій, відношення до хвороби, психоемоційний статус, після чого призначають індивідуально дібрану етюпатогенетичну терапію ХОТОНІКІВ антидепресантів, антихолінерпчних за собів, умовно-рефлекторної терапії, фізіотерапії [1,2,3] Недоліком даних методів є те, що лікування потребує тривалого і часто малоефективного застосування медикаментозних засобів, відмічаються ускладнення медикаментозної терапії, у тому числі у вигляді залежності від психотропних засобів, поганій їх переносимості і т ін Останнього часу отримали розповсюдження різноманітні нетрадиційні методи лікування, в тому числі мотиваційна поведінкова і психотерапії Гіпнотерапія вже досить добре зарекомендувала себе при лікуванні нічного енурезу у дітей [4] Відомо, що встановлення і знешкодження причинного соціально-психолопчного чинника, наслідком якого є психоемоційне напруження, здійснює позитивний вплив при невротичному нічному енурезі [5] Класичний психоаналіз виділяє уретральну фазу розвитку сексуальності, що дозволяє вважати невротичний енурез симптомом порушення цієї стадії розвитку і симптомом, що вирішує проблему [6,7] Мінімальні дисфункції мозку внаслідок патологічного розвитку вагітності і пологів спричиняють затримку дозрівання певних структур го Ф Ф Ф CO О) 39661 ВІДМІННИМИ ознаками винаходу, що заявляється є розробка алгоритму індивідуалізованого використання різних методів терапії, завдяки якому визначають стан вищих кіркових функцій відношення до хвороби, психоемоційний статус і цілеспрямовано призначають індивідуально дібрану етюпатогенетичну терапію Сукупність ВІДМІННИХ ознак забезпечує підвищення ефективності лікування нічного енурезу у дітей Спосіб лікування нічного енурезу у дітей здійснюється наступним чином діагностика і терапія проводиться в три етапи Необхідна інформація для призначення певних терапевтичних методів 1 Діагноз 2 Стан вищих кіркових функцій 3 Відношення до хвороби 4 Психоемоційний статус (тривожність, страхи, певні емоційні проблеми) Перший (діагностичний) етап включає 1 селективний скрінінг для постановки діагнозу захворювання на основі анкети анамнестичного опитування, даних комплексного клініко-функцюнального обстеження, 2 оцінку стану вищих кіркових функцій на основі нейропсихолопчного обстеження за допомогою тестів "Лурія-90"(для 7-8 річних дітей) тесту Ellis (діти старше 8 років), тестів для визначення моторних і сукцесивних функції (запам'ятовування, пряме і зворотне відтворення числових РЯДІВ) IT !Н, 3 тесг відношення дитини до хвороби, 4 тест тривожності (Спілбергера), 5 оцінку страхів і пригнічених емоційних комплексів за допомогою аперцептивних тестів (ТАТ CAT) Тривалість першого етапу 2-3 дні Другий етап 3 врахуванням особливостей порушень психоемоційної сфери, наявності мінімальної мозкової дисфункції, клінічної форми нічного енурезу призначається основна і допоміжна методики психотерапії, комплексна терапія згідно з алгоритмом (фіг І) Так дітям з невротичним енурезом і неврозоподібним енурезом з вторинною невротизацією призначається щадячий режим дня, зменшення або навіть заборона навчальних навантажень З психотерапевтичних засобів найбільш показана ігрова психотерапія у вигляді арттерапи (малювання з обговорення сюжетів і персонажів малюнків), використання аперцептивних тестів з обговоренням вибраних хворим малюнків Може використовуватись аутотренінг особливо при неврозоподібному енурезі з вторинною невротизацією перед сном на фоні корекції глибини сну (використання включеного світильника на всю ніч біля ліжка хворого) Обов'язково проводиться сімейна психотерапія з подоланням сімейних наочних і прихованих конфліктів Можуть призначатись седативна фітотерапія, ноотропи і вітамінні препарати Дітям З неврозоподібним (первинним або вторинним) енурезом на першому етапі з метою стимуляції дозрівання структур головного мозку призначається мотиваційна і поведінкова психотерапія, індивідуально підбираються розумові і фізичні навантаження, дієта, складається щоденник сечовипускань і коректується глибина сну Обов'язково проводиться психотерапевтичне опосередкування всіх засобів медикаментозної та немедикаментозної терапії Враховуючи, що діти з неврозоподібним енурезом байдуже ставляться до лікування лікарю слід наголосити на користі кожного методу лікування, позитивному впливі який здійснюють на організм призначені медикаменти, засоби фізіотерапії (психотерапевтичне опосередкування) Хворим цієї групи (враховуючи розташування центру сечовипускань в премоторній звивині лівої тім'яної частки мозку) показані вправи для розвитку тонкої моторики пальців рук (особливо правої) гра в мозаїку конструктор, пальцевий "театр", масаж кистей рук Призначається ЛФК, направлена на укріплення м'язів спини черевного пресу і нижніх КІНЦІВОК а також тренінг сечового міхура по Кегелю фізіотерапія з врахуванням характеру дисфункції сечового міхура при гіперфункції -електрофорез з 0,33% розчином ацетилсаліцилової кислоти з атропіном та ін , при гіпофункції - електрофорез з прозерином на ділянку сечового міхура Обов'язковою є медикаментозна терапія ноотропіл, вітаміни групи В, А, Е, ароматерапія (розмарин м'ята) Спосіб лікування нічного енурезу у дітей Алгоритм індивідуалізації використання різних методів терапії нічного енурезу у дітей показаний на кресленні Тривалість другого етапу 12-18 днів Два перші етапи терапії краще проводити в стаціонарних умовах (можливо, в режимі денного стацюнара) Третій етап 3 урахуванням результатів лікування на першому і другому етапах призначаються соціально сприйнятливі форми навантаження При невротичній формі енурезу проводиться психотерапія мікросередовища, групова психотерапія ДІТИ З неврозоподібним енурезом отримують індивідуально підібрані рекомендації стрестерапм самостійні поїздки в оздоровчі табори, санаторії і т ін В наведених прикладах проілюстровано особливості психотерапії нічного енурезу в залежності від форми захворювання Хлопчик Денис, 7 років (невротичний енурез) Енурез виник з 3 років, що пов'язано з емоційним перенапруженням (переляком) Під час бесіди встановлено що енурез виник і можливо пов'язаний з нічними страхами Хлопчик ВІДМІТИВ, що інколи так буває, що він прокидається серед ночі сухим, але не йде до туалету внаслідок страху темряви і намагається знову заснути, дочекатись ранку, а вранці він вже мокрий Було дане завдання намалювати "щось страшне" Наступного сеансу хлопчик показав малюнок, на якому зображено "чудовисько" (нагадує коня) До шиї "чудовиська" було домальовано продовгуватий предмет фалічної форми (ЛІНІЯ шиї збережена і тому предмет виглядає зайвим) Хлопчик пояснив, що це "гнійник І З НЬОГО витікає гній в миску, яку підставила мати" Інтерпретація хлопчик має НІЧНІ страхи, які відображують страх когось з оточення, хто має пеню (батька) Батькам була дана порада стати на деякий час терпимими до проявів ворожості з боку хлопчика Катамнез показав, що нічний єну 39661 рез після того сеансу не з'являвся, через декілька тижнів хлопчик став легко спілкуватись і впевненішим в стосунках з батьком Дівчинка Северина, 9 років (первинний енурез) При першій зустрічі була дана порада, щоб дівчинка перед сном навіювала собі що вона в дану ніч прокинеться сухою, що вона прокинеться, якщо захоче до туалету Мама відмітила, що дівчинка в ніч після сеансу прокинулась серед ночі, "ніби підхватилась" але наступні ночі були "мокрі" Матері рекомендовано позитивно стимулювати у вигляді похвали і матеріального заохочення кожну "суху ніч" КІЛЬКІСТЬ сухих ночей стала 3-4 за тиждень Проведено 3 сеанси гіпнотерапії Перед сеансом за дві години не дозволяється випускати сечу з сечового міхура Перед сеансом дівчинка випивала стакан води Сеанс гіпнотерапії включав два основні етапи наведення трансу навіювання в гіпнотичному стані Вихід із гіпнотичного стану був пов'язаний з бажанням сечовипускання основна формула навіювання була така "тепер, коли т и спиш - ти не можеш помочитись, якщо ти захочеш помочитись - ти прокинешся і підеш до туалету" Крім того, дівчинка приймала ноотропіп у звичайній дозі Катамнез 5 місяцгв показав що частота епізодів нічного енурезу поступово зменшувалась, а пюля поїздки на море на протязі 1 місяця не відмічалось "мокрих" ночей В нижченаведеному прикладі зображено випадок терапн нічного енурезу, при якому тривалий первинний енурез призвів до вторинної невротизації, що додатково ускладнило перебіг захворювання і терапію Хлопчик Сергій, 12 років, страждає на заїкання, нічний первинний енурез з народження без "сухих" ночей При об'єктивному огляді - дуже стривожений, торкання до живота викликає раптове напруження м'язів В стаціонарі після обговорення малюнків ТАТ була одна суха ніч Проведено 4 сеансу гіпнотерапії, сімейну психотерапію Ефекту лікування після сеансів не було Катамнез на протязі місяця хлопчик приймав пірацетам - всі ночі мокрі Під час сеансу аналізу було сказано, що він не зобов'язаний відповідати на всі питання і може тримати свої "секрети" при собі (проробка опору, як особистої характеристики і зв'язку цієї риси характеру з відсутністю ефекту від лікування) Повторна зустріч через тиждень - 4 "сухі" ночі Повторний сеанс полягав в інтерпретації особливостей поведінки дитини під час самого сеансу - позіхає (мабуть не виспався), чотири "сухі" ночі (лікар признає свою слабкість у розумінні, що покращило стан) Наголошено на "таємному механізмі", який допомагає йому лікувати себе Весь другий сеанс і частина третього пройшли в періодичному повтор» на запитання фрази - "це секретно" Між другим » третім сеансами аналізу пройшло два тижні з однією "мокрою" ніччю Мама відмітила, що вони зовсім не слідкували за питтєвим режимом "Мокру" ніч вона пояснила тим, що ввечері напередодні хлопець дивився фільм з сексуальними і жахливими моментами Даний випадок демонструє підсвідому готовність співпрацювати, яка проявилась при признанні лікарем своєї слабкості у неможливості вилікувати звичайними засобами (гіпнотичним навіюван ням, самонавіюванням, ноотропотерапією фізіотерапією водним режимом) Відбувся перенос хлопець зміг відкрито святкувати перемогу над лікарем (розрядка бажання перемогти у чомусь, бути вищим за батька), що позбавило приховані ворожі почуття Таким чином результати проведеного дослідження показали, що розроблена нами програма психотерапії нічного енурезу у дітей ефективна при врахуванні як загальних так і індивідуальних механізмів розвитку захворювання Повний успіх терапії при використанні короткотривалої психотерапії (відсутність рецидиву на протязі 2 років спостереження) відмічався у більшості хворих з вторинним невротичним енурезом, причому у 75% відмічено початковий успіх, практично у всіх зменшились ІНШІ невротичні прояви і підвищився рівень самоконтролю, зменшилась глибина сну Повний успіх терапії у даної групи хворих корелює з покращенням порушення ритму і характеру сечовипускання У хворих з неврозолодібним енурезом (первинним і вторинним) ефективність короткотривалої психотерапії дещо нижча, але при цьому відмічається значне покращення інших проявів захворювання У 75% хворих значно зменшились ІНШІ невротичні прояви нормалізувався ритм і характер сечовипускання Практично у всіх хворих з первинним (90%) ! більшості з вторинним підвищився рівень самоконтролю, зрілість поведінки, концентрація уваги і соціальна активність Короткотривала психотерапія досягла початкового успіху майже у всіх хворих з неврозоподібним енурезом (у 93,3 з первинним і 81,2% з вторинним), а повний успіх відмічено ВІДПОВІДНО у 51,7 і 31,2%, що дозволяє наголосити на необхідності більш тривалого лікування у цих хворих Список літератури 1 Грузман А В Лечение ночного энуреза у детей // Журнал невропатологии и психиатрии им С С Корсакова - 1997 - Т 97, №8 -С 26-34 2 Miller К Concomitant Nonpharmacological Therapy in Treatment of Primary Nocturnal Enuresis // Clinical Paediatrics. Special Edition - 1993 - P 3237 3 Ковалев В В Детская психиатрия М Медицина, 1997- 157 с 4 Брязгунов И П Гипнотерапия психосоматических функциональных заболеваний в двух сериях наблюдений с интервалом в 25 лет // Педиатрия - 1999 -№2 -С 16-19 5 Fnman Р, Handwerk М , Swearer S., McGinnis J , Warzak W Do Children With Primary Nocturnal Enuresis Have Clinically Significant Behaviour Problems? // Arch of Paediatrics and Adolescents Medicine - 1998 - Vol 152, N6 - P537-539 6 Фрейд 3 (Freud S ) Очерки по психологии сексуальности / Пер с нем М В Вульфа / Предисл И Д Ермакова - Мн БелСЄ, 1990 -166 с 7 Литвиненко В И Симптом, решающий проблему // Журнал невропатологии и психиатрии им С С Корсакова -1997 - Т 97, №1 -С 108-110 8 Діагностика та лікування енурезу // Методичні рекомендації /За ред Пирогова О В - Київ, 1998-20 с 39661 цинских вузов и врачей - Нижний Новгород. 1995.-38с 11 Эриксон Э. (Erixon E.) Детство и общество - Изд 2-е, перераб. и доп. / Пер с англ - СПб.: Ленато, ACT, Фонд "Университетская книга", 1996.-592 с 9 Папаян А.В.. Савенкова Н Д Ночное недержание мочи // Клиническая нефрология детского возраста.- СПб Sotuus 1997.- С.555-573. 10. Халецкая О В , Трошин В М. Минимальные дисфункции мозга в детском возрасте // Методическое пособие для студентов меди Спосіб лікування нічного енурезу у дітей. Алгоритм індивідуалізації використання різних методів терапії нічного енурезу у дітей Г 1 Наявність світлого проміжку в 1-3 роки 2 Нсйропсихолоп'чне дослідження' мозкова дисфункція З Відношення до хвороби Г 4 Клінічна форма ~1 s Емоційний стан (аперцептивні тести, тривожн і сть) 6 Методи лікування Нічний енурез Немає - енурез первинний С - енурез вторинний Не маг ігнорування Пригнічення, тривожність Невротичний енурез Неврозоподібний з вторинною невротизацією Висока особиста і ситуативна тривожність, страхи, конфлікти в сім'ї Психодинамічна психотерапія (ігрова, арттерапія, обговорення аперцептивних тестів, групова терапія) Плацебо-терапіч. Сімейна психотерапія Аутотренінг (інколи). Седативна фітотерапія. Ноотропи, вітаміни курсом 2-3 тижні. неврозоподібний Низька ситуативна тривожінсть, велика різниця між особисюю і ситуативною тривожністю 1 Сугестивна психотерапія (гіпнотерапія, аутотренінг ) Психотерапевтичне опосередкування медикаментозної терапії Тренінг* сечового міхура. Пояедінкова психотерапія Антидепресанти, ноогропи, ароматерапія, ЛФК, електрофорез на ділянку сечового міхура Тираж 50 екз. Відкрите акціонерне товариство «Патент» Україна, 88000, м. Ужгород, вул. Гагаріна, 101 (03122) 3 - 7 2 - 8 9 (03122) 2 - 5 7 - 0 3