Спосіб трансциліарного видалення сторонніх тіл, розташованих в сітківці

Спосіб трансциліарного видалення сторонніх тіл, розташованих в сітківці, шляхом проведення 40488 ких перфторорганических соединений // Новое в офтальмологии. -1998. - № 1. - С. 22-23). В зв’язку з цим сучасна техніка трансциліарного видалення загнаних в сітківку сторонніх тіл включає такі послідовно проводимі основні етапи операції: вітректомія, капсулотомія навколо осколку, видалення стороннього тіла магнітом або цанговим пінцетом, операційна ретинопексія, газова тампонада розширюваними газами (Красновид Т.А., Дмитриев С.К. Результаты трансцилиарного удаления инородных тел из заднего сегмента глаза // Офтальмол. журн.-1999. - № 5. - С. 311316). Незважаючи на те, що вищевикладений спосіб трансциліарного видалення сторонніх тіл є найбільш удосконаленим на сьогоднішній день, він має ряд недоліків, які призводять до розвитку тяжких ускладнень, серед яких найбільш розповсюдженим є розвиток відшарування сітківки, що може сягати аж 40% від загальної кількості операцій та гемофтальм - 8% (Karel I., Diblik P. Management of posterior segment foreign bodies and long-term results // Europ. J. of Ophthal. - 1995. - Vol. 5. - № 2. - P. 113-118; Tyagi A., Kheterpal S., Callear A., Kirkby G., Price N. Simultaneous posterior chamber intraocular lens implant combined with vitreoretinal surgery for intraocular foreign body injuries // Eye. 1998.- № 12, Рt 2. - P. 230-233; Красновид Т.А., Дмитриев С.К. Результаты трансцилиарного удаления инородных тел из заднего сегмента глаза // Офтальмол. журн.- 1999. - № 5. - С. 311-316). Недоліком цього способу є те, що проведення капсулотомії навколо загнаного в сітківку та хориоідею стороннього тіла, видалення стороннього тіла у всіх випадках супроводжується розвитком внутрішньочного крововиливу, який перешкоджає якісному виконанню основних етапів операції. При цьому: 1. Ускладнюється проведення капсулотомії, ризик додаткової операційної травми сітківки. 2. Внаслідок відсутності чіткого візуального операційного контролю над введеними у порожнину ока інструментами і сітківкою знижується імовірність видалення сторонніх тіл, виникає ризик утворення розривів, відшарування сітківки та розвитку додаткового внутрішньочного крововиливу. 3. Стає неможливим проведення повної внутрішньої газової тампонади. В зв'язку з вищевикладеним протягом усіх етапів операції виникає необхідність в неодноразовому видаленні крові з порожнини ока, що, в свою чергу, є важливим фактором ризику розвитку відшарування сітківки, рецидиву внутрішньочного крововиливу. Метою винаходу є удосконалення способу трансциліарного видалення загнаних в сітківку сторонніх тіл шляхом проведення блокуючої інфрачервоної ендолазеркоагуляції тканин очного дна навколо зони локалізації осколку після проведення вітректомії, перед капсулотомією, видаленням стороннього тіла, внутрішньою газовою тампонадою розширюваними газами і виключення можливості розвитку внутрішньочного крововиливу, що забезпечує виконання повноцінної блокуючої операційної ретинопексії, капсулотомії, неускладнене видалення стороннього тіла та якісне проведення внутрішньої газової тампонади. Поставлена задача вирішується тим, що в способі трансциліарного видалення загнаних в сітківку сторонніх тіл, який складається з вітректомії, капсулотомії навколо осколку, видалення стороннього тіла магнітом або цанговим пінцетом, операційної ретинопексії, внутрішньої газової тампонади розширюваними газами, проводять блокуючу інфрачервону ендолазеркоагуляцію тканин очного дна після проведення вітректомії, перед капсулотомією, видаленням стороннього тіла, газовою тампонадою. Причинно-наслідкові зв'язки 1. Проводять блокуючу інфрачервону ен- Це виключає можливість розвитку внутрішньочного крововилидолазеркоагуляцію тканин очного дна на- ву, що забезпечує виконання повноцінної блокуючої операційвколо зони локалізації осколку після про- ної ретинопексії під чітким офтальмоскопічним контролем, без ведення вітректомії, перед капсулотомією, додаткових процедур, спрямованих на видалення крові з поровидаленням стороннього тіла, газовою та- жнини ока, робить оптимальні умови: для профілактики внутрімпонадою. шньочного крововиливу на наступних етапах операції. В зв'язку з відсутністю внутрішньочного крововиливу дозволяє 2. Після проведення ендолазеркоагуляції під чітким офтальмоскопічним контролем провести капсулотоочного дна проводять капсулотомію. мію без додаткової операційної травми сітківки. Забезпечує під чітким офтальмоскопічним контролем у всіх ви3. Після проведення ендолазеркоагуляції падках видалити стороннє тіло магнітом або цанговим пінцетом очного дна проводять видалення сторонбез утворення додаткових розривів сітківки і розвитку внутрішнього тіла. ньочного крововиливу. 4. Після проведення ендолазеркоагуляції В зв'язку з чіткою візуалізацією сітківки та відсутністю внутрішочного дна проводять внутрішню газову ньочного крововиливу утворює умови для безпечного проветампонаду розширюваними газами. дення повної газової тампонади сітківки. Запропонована операція здійснюється таким чином: після передопераційної підготовки хворого обробляють операційне поле, проводять акінезію та анестезію, накладають вуздечковий шов на верхній прямий м'яз. Підшивання інфузійної канюлі, склеротомії, вітректомія, при показаннях ленсектомія, проводять звичайним способом. Далі за допомогою контактних лінз або через міхур повітря в передній камері при афакії проводять офтальмоскопію очного дна, локалізують загнане в оболонки стороннє тіло. Потім здійснюють блокуючу інфрачервону ендолазеркоагуляцію тканин очного дна навколо залягання стороннього тіла 2-3 суцільними, розташованими поруч рядами вогнищ. Після цього за допомогою ножа Сато проводять капсулотомію над стороннім тілом, його вилущу 2 40488 вання з сітківки та хориоідеї. Звільнене з тканин ока стороннє тіло видаляють з вітреальної порожнини за допомогою магніту (осколок залізовміщуючий) або цангового пінцету (осколок немагнітний). Після цього проводять повну внутрішню газову тампонаду стерильним повітрям, вводять у вітреальну порожнину розширюваний газ. Після операції голові хворого придають вимушене положення "донизу обличчям" протягом 23 годин на добу до повного розcмоктування газів. Переваги цього способу такі: 1. Виключається можливість розвитку внутрішньочного крововиливу, що забезпечує виконання повноцінної блокуючої операційної ретинопексії під чітким офтальмоскопічним контролем, без додаткових процедур, спрямованих на видалення крові з порожнини ока, утворює оптимальні умови для профілактики внутрішньочного крововиливу на наступних етапах операції. 2. В зв'язку з відсутністю внутрішньочного крововиливу можливо під чітким офтальмоскопічним контролем проведення капсулотомії без додаткової операційної травми сітківки. 3. Забезпечується можливість під чітким офтальмоскопічним контролем у всіх випадках видалити стороннє тіло магнітом або цанговим пінцетом без утворення додаткових розривів сітківки та розвитку внутрішньочного крововиливу. 4. В зв'язку з чіткою візуалізацією сітківки та відсутністю внутрішньочного крововиливу створюються умови для безпечного проведення повної внутрішньої газової тампонади сітківки. Запропонований спосіб пройшов клінічні випробування у відділенні травм ока Інституту очних хвороб та тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України. Приклад. Хворий 3., 22 роки, історія хвороби № 387429, надійшов у відділення травм ока Інституту 03.10.00 p. з діагнозом: праве око - наслідок травми, стан після первинної обробки рани склери, трансциліарної вітректомії (тунельної), помутніння склоподібного тіла, вітреоретинальна шварта, загнано в сітківку стороннє тіло, гострота зору = 0,5; ліве око - здорове, гострота зору = 1,0. Дані рентгенлокалізації стороннього тіла з протезом Комберга-Балтина: осколок металу розміром 1,0´1,5 мм розташований на 4 годинах, на відстані 8 мм від анатомічної осі ока, на глибині 16 мм від площини лімбу - в оці. Магнітні властивості стороннього тіла позитивні (за даними дослідження на металолокаторі). 04.10.00 на правому оці було проведено операцію - трансциліарна вітректомія, швартектомія, діодна блокуюча ендолазеркоагуляція сітківки, видалення стороннього тіла магнітом, газова тампонада (стерильне повітря + C3F8). Операцію було виконано за запропонованою методикою. Після передопераційної підготовки було оброблено операційне поле, проведено акінезію та анестезію, накладено вуздечковий шов на верхній прямий м'яз. Знизу-зовні було підшито інфузійну канюлю на відстані 4 мм від лімбу після проколу склери алмазним ножем, додаткові 2 склеротомії в верхньо-зовнішньому та в верхньо-внутрішньому квадрантах. Проведено субтотальну вітректомію з використанням для офтальмоскопії вітреальної порожнини і очного дна плоскої та призматичної кон тактної лінзи з кутом при основі 50°. При проведенні швартектомії було отримано точковий ятрогенний розрив сітківки біля основи шварти, в області локалізації стороннього тіла. Здійснено блокуючу інфрачервону ендолазеркоагуляцію тканин очного дна навколо стороннього тіла та ятрогенного розриву сітківки 2-3 суцільними і поруч розташованими рядами вогнищ. Після цього за допомогою ножа Сато проведено капсулотомію над стороннім тілом, його вилущування з сітківки та хориоідеї без розвитку внутріоочного крововиливу. Звільнене з тканин ока стороннє тіло видалено з вітреальної порожнини за допомогою голкоподібного наконечника магніту через склеротомічний отвір без утворення додаткових розривів сітківки та розвитку внутрішньочного крововиливу. Після цього проведено під чітким офтальмоскопічним контролем повну внутрішню газову тампонаду вітреальної порожнини і сітківки стерильним повітрям. Після герметизації всіх склеротомічних отворів ока введено 1,0 см3 C3F8. Після операції голові хворого надано вимушене положення "донизу обличчям" протягом 23 годин на добу до повного розcмоктування газів. При огляді в ранньому післяопераційному періоді сітківка прилежить, зону локалізації стороннього тіла блоковано вогнищими лазеркоагуляції, порожнина склоподібного тіла приблизно на 90% заповнена газовим міхурем. На контрольний огляд хворий прибув через 1,5 місяця. При цьому сітківка прилежить, в області локалізації стороннього тіла сформувались пігментовані хориоретинальні вогнища, гострота зору прооперованого ока склала 0,6. Всього за пропонованою методикою було прооперовано 9 хворих у віці від 22 до 55 років. У 6 пацієнтів (66,7%) осколки були магнітні і під час операції були видалені за допомогою магніту, у 3 (33,3%) - амагнітні, які було видалено цанговим пінцетом. У всіх випадках операції перебігали без ускладнень: не спостерігалося розвитку внутрішньочного крововиливу, що забезпечило у всіх випадках безпечне видалення стороннього тіла, проведення основних етапів операції під чітким офтальмоскопічним контролем, без додаткових маніпуляцій, спрямованих на видалення крові з ока. Повне прилягання сітківки в ранні строки після операції було досягнуто в 100%. У віддаленому післяопераційному періоді (від 1,5 місяців і більше) лише у 1 хворого спостерігався розвиток відшарування сітківки, у всіх інших випадках сітківка прилежала. Розвиток у одного хворого відшарування сітківки виник внаслідок неспроможності хориоретинальної злуки після лазеркоагуляції. У 4 пацієнтів (44,4%) гострота зору в віддаленому періоді склала 0,171,0. Більш низька гострота зору була викликана посттравматичними змінами в макулярній області та кришталику, а також розвитком у 1 хворого відшарування сітківки. Ефективність запропонованого способу трансциліарного видалення сторонніх тіл ми порівняли з результатами оперативного лікування 11 хворих, проведеного за стандартною методикою: вітректомія, капсулотомія, видалення стороннього тіла, ретинопексія, газова тампонада. Установлено, що на відміну від запропонованої методики вже на етапі капсулотомії та видалення осколку з оточуючих тканин у всіх випадках зазначався розвиток 3 40488 внутрішньочного крововиливу, яке в значній мірі перешкоджало чіткій візуалізації очного дна, що вимагало проведення аспірації крові з поверхні ушкодженої сітківки. Розвиток під час операції крововиливу в вітреальну порожнину призвело до більш частого розвитку відшарування сітківки. Так, вже в ранні строки після операції вже у 1 хворого було діагностовано відшарування сітківки, а в віддаленому післяопераційному періоді (більш 1,5 місяця після операції) відшарування сітківки спостерігалось у 3 хворих (всього 4 пацієнти). Таким чином, частота розвитку відшарування сітківки склала 36,4%, що більше в порівнянні з групою хворих, прооперованих за запропонованою методикою (11,1%). Клінічні випробування запропонованого способу трансциліарного видалення загнаних в сітківку сторонніх тіл показали його суттєві переваги у порівнянні з відомими, які полягають в попередженні розвитку інтраопераційного внутрішньочного крововиливу, що позитивно відбилося як на перебігу самої операції, так і на кінці травматичного процесу. Результати проведеного дослідження показали, що застосування запропонованого способу трансциліарного видалення внутрішньоочних сторонніх предметів сприяє більш ефективному лікуванню травмованих хворих. __________________________________________________________ ДП "Український інститут промислової власності" (Укрпатент) Україна, 01133, Київ-133, бульв. Лесі Українки, 26 (044) 295-81-42, 295-61-97 __________________________________________________________ Підписано до друку ________ 2001 р. Формат 60х84 1/8. Обсяг ______ обл.-вид. арк. Тираж 50 прим. Зам._______ ____________________________________________________________ УкрІНТЕІ, 03680, Київ-39 МСП, вул. Горького, 180. (044) 268-25-22 ___________________________________________________________ 4