Спосіб хірургічного лікування відшарування сітківки з її розривами

A 61 Fi/OO СПОСІБ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ВІДШАРУВАННЯ СІТКІВКИ З її РОЗРИВАМИ Винахід належить до медицини, зокрема, до офтальмології і може бути використаний для хірургічного лікування відшарування сітківки з її розривами. Метою хірургічного лікування відшарування сітківки з розривами є тампонада розриву сітківки, внаслідок котрої відбувається прилягання відшарованої сітківки. Одним з видів тампонуючого матеріалу на сьогодні являється газ, який уводиться в скловидне тіло (інтравитреально). Відомий спосіб інтравитреального уведення газу (повітря), який застосовував С.В.Філатов. Він полягає в тому, що газ уводиться шприцем, шляхом проколу усіх оболонок ока біля місця прикріплення сухожилля прямих очних м'язів (із слів автора , найбільш зручно коло зовнішньої прямої). Однак, ця маніпуляція давала такі ускладнення як "проникнення повітря під сітківку", внутрішньоочні крововиливи (Филатов С.В. Отслойка сетчатки. Москва "Медицина" 1978). Крім цього, при проколі оболонок ока біля прикріплення прямих очніх м'язів, особливо зовнішньої прямої, можливо пошкодження сітківки голкою, що приводить до ії розриву. Уведення повітря не дозволяє забезпечити тривалу тампонаду розриву сітківки для утворення міцної хоріоретинальної спайки, тому що повітря розсмоктується за 1-2 доби. Тому С.В.Філатов використовував газову тампонаду як додаткове втручання до екстрасклерального пломбування розривів сітківки. Відкриття інертних газів, здатних розширюватися та зберігатися у оці на тривалий час (3-6 тижнів), дозволило ширше застосувати інтравітреальне уведення газу для блокування розривів сітківки як самостійну операцію у необхідних випадках. Відомий спосіб інтрав итреаль ного уведення газу, запро понований В.Д.Захаровим та інш., полягає в тому, що в положенні хворого додолу обличчям роблять прокол склери шприцем у проекції плоскої частини ціліарного тіла в нижнє зовнішньому або нижнє-внутрішньому квадрантах очного яблука. Застосовують 0,20,3 мл повітряно-газовії суміші газу який розширюється. Цим же шприцем роблять аспірацію (відсасування) скловидного тіла разом з субретинальною рідиною. Потім газ уводиться порційно , чергуясь з аспірацією ( В.Д.Захаров и др. Хирургическое лечение свежих отслоек сетчатки методом пневморетинопексии. Офтальмохирургия,№2,1995,с.30-35). Ця методика більш досконала тому, що ліквідуються деякі недоліки попереднього способу. Так, прокол оболонок ока крізь плоску частину ціліарного тіла не пошкоджує сітківки. Використання повітряно-газової суміші з газом який розширюється дозволяє продовжити час тампонади розриву сітківки. Авторы вказують, що при уведенні газу в око з нормальним внутрішньоочним тиском "викликається гіпертензія, яка сприяє видавлюванню субретінальної рідини з-під сітківки". Однак відомо, що це доводить до виходу у порожнину скловидного тіла субретінального пігменту, що сприяє подальшому розвитку такого тяжкого ускладнення відшарування сітківки , як проліферативна вітреоретінопатія. Крім того, авторами впроваджується багаторазова аспірація скловидного тіла, що збільшує травматичність операції. Ця методика також дуже небезпечна у відношенні проникнення газу під сітківку тому, що уведення роблять знизу до гори. Наявність газу який розширюється під сітківкою доводить до збереження та збільшення відшарування сітківки. Найбільш близьким до пропонуємого є спосіб хірургічного лікування відшарування сітківки з її розривами, запропонований G.F.Hilton. Цей спосіб полягає в тому, що після компресії очного яблука зондом до зниження внутрішньоочного тиску у положенні хворого на спині з поворотом голови трохи убік у найвищій точці очного яблука в 4 мм від лімба скрізь плоску частину ціліарного тіла роблять прокол усіх оболонок ока голкою, яку уводять приблизно на 6 мм у порожнину ока з подальшим відтягненням кінчика голки так, щоб тільки 2-3 мм голки лишилось у порожнині скловидного тіла. Увесь газ уводять одним швидким рухом. Голку витягують. Якщо у порожнині скловидного тіла утворився один міхур газу, то голові хворого придають вимушене положення, при якому газ переміщується в зону розриву сітківки, зачиняючи його та роблячи на нього тиснення, що доводить до розсмоктування субретінальної рідини і приляганню сітківки на першу-другу добу після операції. Однак , якщо у порожнині скловидного тіла утворюється кілька міхурів газу, то автор про понує різко вдарити по оці , щоб міхури з'єднались. При невдачі процедуру повторюють. Якщо і при цьому не утворилась одна газова порожнина, то автор пропонує відкласти переміщення газового міхура в зону розриву сітківки приблизно на 24 години для того, щоб міхурики з'єднались в один для запобігання попадання дрібних газових міхуриків під сітківку . Після прилягання сітківки запроводжується кріоретінопексія або лазеркоагуляція сітківки у зоні розриву ( G.F.Hilton at all. Pneumatic retinopexy. A collaborative report of the first 100 cases. Ophthalmology 94: 307-314, 1987). Незважаючи на те, що викладена вище методика є на сьогодні найбільш досконалою, вона має ряд недоліків, які викликають тяжкі ускладнення (нові розриви сітківки утворювались у 7 % випадків, проліферативна вітреоретінопатія розвивалась у 3%). Хоч у цьому повідомленні не описується проникненняя газу субретінально, автори в інших публікаціях, а також другі хірурги, котрі застосовували названу вище методику повідомляють , що це ускладнення зустрічається у 2-7% випадків (Tornambe P.E. et al. Ophthalmology, May 1988, V.95,№5, P.597-600,Tornambe P.E., Hilton G.F. et al. Ophthalmology, June 1989, V.96,№6, P.772-784.). Це пов'язано з наступними недоліками приведенного вище способу: -при застосуванні цього способу не враховується взаємне розташування локалізації розриву та місця уведення газу, що сприяє , у випадку утворення дрібних міхурів, проникненню газу під сітківку в момент його уведення, внаслідок чого зберігається або збільшується відшарування сітківки; -процес уведення газу не контролюється офтальмоскопічно, внаслідок чого збільшується небезпека проникнення дрібних міхурів газу під сітківку під час операції, можливо утворення газового міхура меншого розміру, ніж необхідно для повного блокування розриву, що може бути ліквідовано тільки шляхом повторного проколу очного яблука, що збільшує травматичність операції; -уведення газу в основу скловидного тіла, де густина його найбільша та відсутні природні порожнини, сприяє збільшенню травматичності операції за рахунок зруйнування великої кількості фібрил скловидного тіла і пов'язано з небезпекою відшарування основи скловидого тіла та утворенням нових розривів сітківки за рахунок тракції в післяопераційному періоді, крім того, нові розриви сітківки можуть утворюватись через гідравлічний удар у момент швидкого уведення газу і внаслідок різких ударів по оці з метою отримання одного газового міхура з множини дрібних, внаслідок підвищення травматичності втручання збільшується ризик виникнення рубцевих змін у скловидному тілі, які приводять до виникнення тракцийного відшарування і нових розривів сітківки ; -відстрочка переміщення газового міхура на зону розриву сітківки для його блокування, пов'язана з тим, що утворюється множина міхурів також негативно відображується на віддалених результатах лікування тому, що викликає вихід субретінальної рідини крізь розрив сітківки в порожнину скловидного тіла разом з пігментом, котрий є стимулятором такого тяжкого ускладнення як проліферативна вітреоретінопатія; -проєцирування газового міхура на зону розриву сітківки без безпосереднього контролю зменьшує можливість повного блокування розриву сітківки. В основу винаходу покладена задача удосконалення способу хірургічного лікування відшарування сітківки з її розривами, у якому прокол оболонок роблять з протилежного боку очного яблука відносно локалізації розриву сітківки, під офтальмоскопічним контролем голку проводять так, щоб ії кінець був розташований у центрі скловидного тіла і уводять газ що розширюється до утворення газової порожнини, переміщують кінець голки в середину порожнини утвореного газового міхура, та продовжують уведення газу до одержання розміру газового міхура, який перевищує розміри розриву сітківки, витягують голку, під офтальмоскопічним контролем шляхом зміни положення голови хворого переміщують газовий міхур на зону розриву сітківки, чим забезпечується -запобігання проникненння газу під сітківку; -зменьшення травматизації скловидного тіла за рахунок запобігання порушення його структур; -блокада розриву по всій площі; -точність проєцірування газового міхура на зону розриву сітківки; -запобігання проникнення субретінальної рідини разом з субретінальним пігментом в скловидне тіло під час операції і в післяопераційному періоді; і в результаті цього підвищується ефективність лікування, зменьшується імовірність виникнення таких тяжких ускладнень відшарування сітківки як проліферативна вітреоретінопатія, тракційне відшарування сітківки та нові розриви сітківки. Поставленна задача вирішується тим, що в способі хірургічного лікування відшарування сітківки з її розривами, який полягає в тому, що в вимушеному положенні голови у найвищій точці очного яблука через прокол усіх оболонок ока в 3-4 мм від лімба уводять газ який розширюється в скловидне тіло, придають вимушене положення голові, при якому газовий міхур розташовується в зоні розриву сітківки і тампонує його , після прилягання сітківки в зоні розриву роблять лазеркоагуляцію або кріоретінопексію, згідно винаходу прокол оболонок роблять з протилежного боку очного яблука відносно локалізації розриву сітківки, під офтальмоскопічним контролем голку проводять так, щоб ії кінець був розташований у центрі скловидного тіла і уводять газ що розширюється до утворення газової порожнини, переміщують кінець голки в середину порожнини утвореного газового міхура, та продовжують уведення газу до одержання розміру газового міхура, який перевищуює розміри розриву сітківки, витягують голку, під офтальмоскопічним контролем шляхом зміни положення голови хворого переміщують газовий міхур на зону розриву сітківки. Причинно-слідчі зв'язки: 1."... Прокол оболонок роблять з протилежного боку очного Сполучення цих ознак приводить до яблука того, що газова порожнина у випадку відносно локалізації розриву сітківки" відриву кінчика голки може підійматись "у вимушеному положенні голови" при тільки вверх, внаслидок чого газ не може якому місце проколу є " найвищою проникнути під сітківку через ії розрив, точкою очного яблука " в сполученні з який знаходиться в результаті вимушеного ознакою " під офтальмоскопічним положення голови знизу, контролем голку проводять так, щоб ії кінець був розташований у центрі скловидного тіла і уводять газ що розширюється до утворення 2."...Під офтальмоскопічним газової порожнини"... Враховуючи особливості будови контролем голку проводять так, щоб ії скловидного тіла, а саме то, що у ньому кінець був розташований у центрі найбільш великі порожнини розташовані в скловидного тіла і уводять газ що центрі, уведення газу початково в центр з розширюється до утворення газової утворенням первинної газової порожнини порожнини..." дає можливість звести до мінімуму травматизацію фібрил скловидного тіла та розвиток його рубцевого переродження, внаслідок чого зменьшується можливість індуцірування трак ції сітківки в післяопераційний період з ії розривами і виникненню проліферативної вітреоретінопатії. 3.../'Уводять газ що розширюється Це забеспечує формування одного до утворення газової порожнини, газового міхура і виключає можливість переміщують кінець голки в середину утворення множини дрібних міхурів, які порожнини утвореного газового міхура, через розрив попадають під сітківку при та продовжують уведення газу..." переміщенні основного газового міхура для блокування розриву . Міхурики газу під сітківкою заважають ії приляганню і сприяють виходу субретінальної рідини з субретінальним пігментом у скловидне тіло. Запобігання цих о пераційних ускладнень шляхом формування одного великого газового міхура забезпечує профілактику розвитку в післяоперацій ному периоді вітреоретінопатії, проліферативній тракційного відшарування сітківки, нових розривів сітківки. 4... . "Пе ремі щую ть кі не ць голк и в Це з абес печує по в ну там по над у середину по рожнини утворе ного розрив у сітківки по всі й його площі і газового міхура, та продовжують зав ажає в иходу субреті нальної рідини уведення газу до одержання розміру разом з субретінальним пігментом у газового міхура, який перевищує скловидне тіло, розміри розриву сітківки"... 5.".. .Під офтальмоскопічним Це дозволяє точно спроецірувати контролем шляхом зміни положення газовий міхур на розрив сітківки і цім голови хворого переміщують газовий збільшується надійність його блокування, міхур на зону розриву сітківки". 6."...Під офтальмоскопічним контролем"... Це забеспечує точність усіх маніпуляцій и в значній мірі поліпшує кінцевий результат. Пропонуемий спосіб здійснюється таким чином: після передопераційної підготовки хворого кладуть на спину, роблять обробку операційного поля, епібульбарну і ретробульбарну анестезію. Після підкон'юнктивальної ін'єкції мидріатиків з метою розширення зіниці, роблять масаж очного яблука впродовж 1015 хвилин для зменшення внутріш ньоочного тиску. Установлюють повікорозширювач. Додають голові хворого вимушене положення так, щоб місце проколу було найвищою точкою очного яблука. Інсуліновим шприцем з газом роблять прокол усіх оболонок очного яблука на протилежному боці відносно локалізації розриву сітківки в 3-4 мм від лімба. Під офтальмоскопічним контролем голку проводять так, щоб ії кінець був розташований у центрі скловидного тіла і уводять газ який розширюється до утворення газової порожнини, переміщують кінець голки в середину порожнини утворенного газового міхура і продовжують уведення газу до одержання розміру газового міхура, який перевищуює розміри розриву сітківки . Витягують голку, зачинив вихідний отвір шпателем. Перевіряють наявність світловідчуття. Якщо світловідчуття немає, то роблять парацентез для зниження внутрішньоочного тиску до появи світловідчуття. Наприкінці маніпуляції під кон'юнктиву уводять розчин антибіотика. Потім голові хворого додають різні вимушені положення, при яких газовий міхур переміщується і під офтальмоскопічним контролем виводять газовий міхур у зону розриву сітківки. Таке положення зберігають на протязі двох діб. За допомогою періодичного офтальмоскопічного контролю визначають момент прилягання сітківки в зоні розриву і роблять у цій зоні один з видів хоріоретінопексії (лазеркоагуляція, кріоретінопексія). Продовжують додержуватись переважно вимушеного постільного режиму впродовж 7 діб. Потім призначають вільний режим і через добу контролюють міцність хоріоретінальної спайки. При рецидиві відшарування сітківки вимушене положення продовжують і роблять, при необхідності додадкову хоріоретінопексію. Якщо сітківка в зоні розриву прилягнена, то хворого відпускають на амбулаторне долікування. Контрольний огляд призначається після повного розсмоктування газу. Перевагою даного способу є: 1 урахування локалізації розриву сітківки для вибору місця проколу оболонок ока надає можливість уникнути проникненню газу під сітківку під час операції; 2)первинне уведення газу в центр скловидного тіла дозволяє значно зменшити його травматизацію за рахунок використання природних порожнин, розташованих у центрі скловидного тіла, а не за рахунок руйнування фібрил, що знижує ризик виникнення нових розривів сітківки і розвитку проліферативної вітреоретінопатії, тракційного відшарування сітківки; 3)утворення однієї газової порожнини під час операції дозволяє уникнути такої травматичної процедури як різькі удари по оці і дає можливість відразу додати голові хворого таке положення, при якому газовий міхур буде закривати усю площу розриву сітківки, не даючи виходу субретінальної рідини разом з пігментом у порожнину скловидного тіла та примкненню газу під сітківку в післяопераційнному періоді; 4)утворення одного газового міхура розміром більшого, ніж розрив сітківки виключає проникнення газу під с ітківку в момент проєцірування його на зону розриву; 5)розмір газового міхура більший ніж розрив сітківки дає можливість надійно блокувати розрив по всій його площі; 6)офтальмоскопічний контроль від моменту проколу до видалення голки з ока, а також у момент проєцірування газового міхура на зону розриву сітківки, підвищує точність усіх маніпуляцій. Пропон ує мий спос іб пр ой шов кл ін ічн і випроб ув ання у в ід д іленн і витреоретінальної хірургії та відшарування сітківки інститута очних хвороб та тканинної терапії ім.В.П.Філатова АМН України. Конкретний приклад. Хвора Ч., 55 років, істор ія хвороби №327690, надійшла в в ідд ілення витреоретінальної хірургії та відшарування сітківки інститута 9.08.1995 року з діагнозом: обидва ока- ускладнена короткозорість високої ступені; праве око- верхнє поширене відшарування сітківки з дирчатим розривом; ліве око- хоріоретінальна періферічна дегенерація сітківки . Гострота зору правого ока - 0,03 з корекцією -8,0 Д= 0,1, лівого ока- 0,06 з корекцією -8,0 Д= 1,0. Об'є ктивно: праве око- передній відділ без особливостей, у порожнині скловидного тіла ніжні плаваючі помутніння , часткова задня відшаровка скловидного тіла. Диск зорового нерву блідо-рожевого кольору, міопічний конус, кордони трохи згладжені. Сітківка відшарована зверху-зовні на значном протязі, дирчатий розрив сітківки діаметром приблизно 2 диски зорового нерву на 10 годинах. Ліве око: передній відділ без особливостей, у порожнині скловидного тіла ніжні плаваючі помутніння, диск зорового нерва блідо-рожевого колору, кордони чітки, міопічний конус. Сітківка прилягає на всьому протязі, по періферії -осередки хоріоретінальноїй дегенерації сітківки. 10.08.1995 року на правому оці була зроблена операція- інтравитреальнє уведення 1,0 смЗ газу що розширюється (перфторциклобутана, C4F8). Операція була проведена за пропонуємим методом. Після передопераційній підготовці хвора була укладена на спину, обробку операційного поля, епібульбарну та ретробульбарну анестезію робили за загальноприйнятою методикою. Після підкон'юнктивальної ін'єкції 1% розчину мезатону- 0,5 смЗ з метою розширення зіниці, був зроблен масаж очного яблука впродовж 15 хвилин для зниження внутрішньоочного тиску. Потім бул устанавлен повікорозширювач. Голова хворої була повернута трохи вправо, очне яблуко було відведено на зовнішнії бік так, що при цьому найвища точка очного яблука опинилась на протилежному боці очного яблука відносно локалізації розрива сітківки. Інсуліновим шприцем з газом у цій зоні був зроблений прокол усіх оболонок через плоску частину ціліарного тіла. Кінец голки під офтальмоскопічним контролем був просунутий у центр скловидного тіла і було уведено 0,3 смЗ газа який розширюється. Після цього кінець голки був переміщен в середину порожнини утворенного газового міхура та уведення газу було продовжено до отримання розміру газового міхура, який перевищює розміри розриву сітківки. Внаслідок чого розмір міхура зробився рівним 1,0 смЗ ( таким чином було уведено 1,0 смЗ C4F8). Потім голка була витягнута. Було зроблено парацентез для зниження внутрішньоочного тиску до появи світловідчуття. Наприкінці маніпуляції під кон'юнктиву було уведено 4% розчин гентаміцина сульфата 0,5 смЗ . Зразу після цього хвора була усаджена і під офтальмоскопічним контролем голова була повернута трохи вліво та донизу. При цьому газовий міхур перемістився в зону розриву сітківки та перекрив його площу. Хворій було приписано дотримування такого положення до відміни цього призначення. Через 24 години при черговому офтальмоскопічному контролі було виявлене повне прилягання сітківки. Тоді і була 10 проведена лазеркоагуляція сітківки в зо ні u розриву за до помогою людного лазера через газовий міхур. Таке вимушене положення хвора додержувала ще на протязі 7 діб. При цьому проводився періодичний офтальмоскопічний контроль. Сітківка була примеженою. На восьму добу був дозволен вільний режим. Через добу при офтальмоскопічном контроле сітківка також була примеженою. Таким чином була перевірена міцність первинної хоріоретінальної спайки. Хвора була виписана. При цьому гострота зору правого ока - 0,05 з корекцією -8,0 Д= 0,2, лівого ока- 0,06 з корекцією -8,0 Д=1,0. Стан правого ока при виписці: передній відділ як до операції, у порожнинні скловидного тіла офтальмоскопірувався газовий міхур, сітківка була примеженою на усю довжину, дірчастий розрив блокованіий формотворними осередками лазеркоагуляцїї сітківки. Газ у порожнині скловидного тіла зберігався впродовж 1 місяца. При огляді через 1 місяц після маніпуляції- гострота зору правого ока- 0,05 з корекцією -8,0Д=0,7> око спокійне, передній відділ без особливостей, у порожнині скловидного тіла ніжні плаваючі помутніння, диск зорового нерва блідо-рожевого кольору, кордони чіткі, міопічний конус, сітківка прилягає на всьому протязі, зверхузовні дірчатий розрив сітківкі, блокований зформованими осередками лазеркоагуляцїї. При наступному спостереженні на протязі 1 року 10 місяців стан ока такий самий. Всього під нашим спостереженням знаходився 51 пацієнт, вік яких був від 18 до 70 років, найбільший відсоток склали особи працездатного ( від 25 до 55 років) віку (32 хворих, 62,7%). Більшу групу складали хворі з макулярним розривом сітківки (39 хворих, 76,4%). У решти пациєнтів відшарування сітківки було обумовлено верхніми періферічними та парамакулярними і парапапілярними розривами сітківки. Гострота зору перед операцією була розподілена слідуючим чином- від світловідчуття з правильною світло проекцією до 0,01 -у 29 хворих, від 0,02 до 0,1- у 17 і від 0,1 та вище - у 5 пацієнтів. Усім хворим було проведено лікування за пропонусмою методикою. Повне прилягання сітківки в ранні строки після операції було досягнено в 100% випадках, відсоток рецидивів відшарування сітківки в строки від 1 до 6 місяців склав5,8. Таким чином, ефективність лікувіання склала - 94,2%. Рецидиви відшарування сітківки у 2 випадках виникли внаслідок деблокування колишніх розривів сітківки через непроможність хоріиоретінальної спайки після лазеркоагуляції і тільки в одному випадку розвилась проліферативна вітреоретінопатія. Проникнення газу під сітківку не було у жодному випадку. Утворення нових розривів сітківки також не відмічалось. Остаточна ефективність лікування після проведення додаткових втручань у випадках рецидивів склала 98%. Ефективність лікування і кількість ускладнень у групі наших хворих WM порівняно з даними літератури. Так, з даних G.F.Hilton (1987,1989), I.Kreissig (1989), T.VBochou (1992), В.Д.Захаров і інш. (1995) ефективність лікування після інтравитреального уведення газу складала від 77,4% до 91%, а в нашому випадку 94,2% Таким чином, інтравитреальне уведення газу за запропонованою методикою більш ефективне, ніж раніше існуючі. Крім того нам вдалося уникнути ускладнень , які виникають при інтравитреальному уведенні газу і після нього таких як нові розриви сітківки і субретінальне проникнення газу. За даними літератури нові розриви сітківки при інтравитреальному уведенні газу виникають від 4 до 23% випадках, а субретінальне попадання газу- від 2 до 7% (Tornambe P.E., І988, Tornambe P.E., Hilton G.F.,1989, T.VBochou,1992). Таке тяжке ускладнення як проліферативна витреоретінопатія, виникло тільки у 1 хворого (1,9%). Тоді як за даними літератури це ускладнення зустрічається від 3 до 23% випадків. Таким чином, клінічні випробування запропонованого способу показали досягнення поставленої задачі. В.В.Віт