Спосіб патогенетичного лікування посттравматичних стресових розладів при травматичних пошкодженнях у дітей

Спосіб патогенетичного лікування посттравматичних стресових розладів при травматичних пошкодженнях у дітей, що включає діагностику психосоматичних розладів, призначення медикаментозної терапії, арт-терапії, залучення до лікування психолога, який відрізняється тим, що при призначенні лікування з застосування арт-терапії враховують вікові особливості дитини (малювання, ліпка, плетення та в'язання, збирання конструктора і картин-панно, слухання музики і перегляд мультфільмів), а вибір препаратів патогенетично обґрунтовують в залежності від періоду стресу, порушення центральної нервової системи, психосоматичних розладів і когнітивної, інтелектуальномнестичної сфери: в гострий період стресу від 2 U 2 (19) 1 3 явів (підвищення тиску, м'язова напруга, дратівливість, сльозливість), спрацьовують механізми психологічного захисту, заперечення ситуації, дитина знаходиться в стані афекту, "мобілізує" власні ресурси. Більшість людей, що стали свідками або учасниками травматичних подій, можуть подолати наслідки пережитого досвіду самостійно, але особливу групу ризику складають діти та їх батьки. На відміну від дорослих, прояв і переживання післястресового стану у дітей мають ряд особливостей. Це пов'язано з анатомо-фізіологічними та психологічними особливостями дітей. Госпіталізація дитини в стаціонарі, проведення діагностичних та лікувальних заходів, оперативне втручання та наркоз, відрив від батьків, бесіда з представниками правоохоронних органів та з людиною, яка стала причиною травматичної події стає додатковим негативним фактором, який впливає на психіку травмованої дитини і проявляється різними вегетативними розладами, що мають особливий характер [2-6], порушують якість протікання наркозного та післянаркозного періодів, формують прояви психосоматичних розладів [4-5]. Психологічні розлади (астенічний синдром, зростання агресивних реакцій, зміна самооцінки, порушення серцевого ритму, неприємного відчуття в різних ділянках тіла, порушення сну [1-7]. В сучасній медичній практиці для діагностики психоемоційного і психодіагностичного стану використовують комплекс психодіагностичних методик [2, 4, 8]. До загальних принципів лікування належать: послідовність та колегіальність в призначенні терапії різними спеціалістами (хірургами, анестезіологами, психологами, педіатрами, невропатологами, нейрохірургами та при необхідності лікарями інших спеціальностей). Лікування і реабілітація дітей з травмами, враховуючи профілактику і лікування посттравматичних стресових розладів повинна бути комплексною (міждисциплінарною) за участю різних спеціалістів і раціонально поєднувати медикаментозні та не медикаментозні методи. Залежно від домінування тієї чи іншої симптоматики психосоматичного стану використовують відповідний підхід. Патогенез симптоматики посттравматичних стресових розладів достатньо складний і включає в себе нейрометаболічні та нейромедіаторні порушення. При розробці фармакотерапевтичних підходів до лікування даних станів важливо враховувати провідну ланку медіаторів патогенезу та їх вплив на центральну нервову систему, а також можливість одночасного призначення препаратів нейро- і психотропного типу дії з соматичними засобами. На жаль, при лікуванні пацієнтів з травмами та їх наслідками, немає можливості уникнути поліпрагмазії. Тому необхідно використовувати препарати з комплексним механізмом дії, які б забезпечували безпеку проведеної фармакотерапії. Особливості лікування періодів посттравматичного стресу співпадають з періодами травматичної хвороби. Найближчим до запропонованого є психотерапевтичний спосіб лікування [9], який включає діагностику стресового розладу, сімейну психоте 41671 4 рапію, гіпносугестивну терапію у дітей віком з 8 до 12 років, аутотренінг, арт-терапію, ігрову терапію, аромарелаксаційну терапію і психотерапію опосередкування різних лікувальних процедур. Однак у даному способі вибрано обмежене захворювання вегето-судинна дистонія, пролапс мітрального клапану, порушення ритму, гіповентиляційний синдром, ревматоїдний артрит, де крім специфічного для даного захворювання лікування застосовують вище вказані психотерапевтичні засоби. Суттєвим недоліком прототипу є те, що не розглядаються психосоматичні розлади, пов'язані з фізичною травмою (насильство, травми отримані при ДТП, падіння з висоти). Не використовується комплекс психодіагностичних методик [4], що мають кількісне та якісне значення вегетативних змін в післястресовому періоді, а також не має патогенетичного обґрунтування для застосування препаратів для лікування порушень психоемоційної сфери і психосоматичних розладів, в залежності від періоду стресу. Задача, яку вирішує корисна модель, що заявляється, - патогенетичне обґрунтування застосування медикаментозних препаратів для лікування порушень психоемоційної сфери і психосоматичних розладів в залежності від періоду стресу і його клінічних проявів. Технічний результат, отриманий від вирішення задачі буде полягати у підвищені ефективності лікування дітей на етапах травматичної хвороби та підготовки до діагностичних маніпуляцій та оперативного втручання. Поставлену задачу досягають тим, що у відомому способі, що включає діагностику психосоматичних розладів, призначення медикаментозного лікування, арт-терапії, залучення до лікування психолога, згідно корисної моделі при призначенні лікування з застосуванням арт-терапії враховують вікові особливості дитини (малювання, ліпка, плетення та в'язання, збирання конструктора і картинпанно, слухання музики і перегляд мультфільмів), а вибір препаратів патогенетично обґрунтовують в залежності від періоду стресу, порушення центральної нервової системи, психосоматичних розладів і когнітивної, інтелектуально-мнестичної сфери: в гострий період стресу від 2 днів до 12 тижнів при пошкодженні ЦНС призначають препарати нейропротекторної і метаболічної дії (гліатилін, ноотропи), при проявах психосоматичних розладів (головний біль, вегето-судинна дистонія, розлади зі сторони ШКТ) призначають Магне-В6, корвалол, рослинні адаптогени, блокатори Н2 рецепторів; при неврозах і порушеннях когнітивної, інтелектуально-мнестичної сфери - заспокійливі засоби, ноотропи, нейрометаболіти, а віддаленому періоді при наявності астеновегетативного синдрому, зниженні пам'яті, швидкої інтелектуальної та фізичної втомлюваності призначають метаболічну нейропротекторну терапію 2-3 рази на рік, заспокійливі засоби; при функціональних розладах ЖКТ - ферментні препарати, блокатори Н2 рецепторів, альмагель, маалокс та фізіотерапевтичні методи масаж, лікувальна гімнастика, електрофорез; при цьому при тривалих депресивних розладах при 5 значають консультацію психіатра і антидепресанти. Відмінною ознакою запропонованого способу є те, що враховують вік дитини та обставини отриманої травми, преморбітний фон нервової системи та соматичного стану, клінічна оцінка соматичного та вегетативного стану, оцінка психоемоційного стану на підставі психологічних тестів в залежності від періоду стресу і клінічних проявів його. На підставі цього призначаються патогенетично обґрунтовані медикаментозні препарати, залучається до роботи з дитиною психолог, проводячи індивідуальну та колективну терапію, методики релаксації для зняття напруги, арт-терапію, музико-терапію, анкети та методи психологічної самодопомоги. Спосіб здійснюють наступним чином: Після госпіталізації дитини, яка отримала травму в стаціонар, проводять діагностичні та лікувальні заходи. В гострий період стресу (від 2 днів до 12 тижнів) при первинному і вторинному пошкодженні ЦНС поряд з протинабряковою терапією та інтенсивною терапією для підтримання гемодинаміки призначають препарати нейропротекторної та метаболічної дії (гліатилін, ноотропи). При порушеннях сну, страху, судомах - призначають препарати бензодіазепінового ряду, броміди та заспокійливі препарати рослинного походження. Для підвищення стійкості тканин мозку до гіпоксії та покращення мікроциркуляції мозку і досягнення нейротрофічного ефекту призначають кавінтон, церебролізин, актовегін. При проявах загальних реакцій внаслідок травматичної події і клінічних проявів психосоматичних розладів (головний біль, вегето-судинна дистонія, біль в ділянці серця, розлади зі сторони ШКТ) призначають загально зміцнюючі препарати: Магне-В6, корвалол, блокатори Н2-гістамінових рецепторів, рослинні адаптогени. При порушеннях когнітивної, інтелектуальномнестичної сфери призначають ноотропи, церебролізин, амінолон, Магне-В6. Охоронний індивідуальний режим, що враховує вікові особливості дитини. При знаходженні в стаціонарі, в гострий період стресу і травматичної хвороби - підключають до лікування психолога. У віддаленому періоді травматичної хвороби при наявності астеновегетативного синдрому, зниженні пам'яті, швидкої фізичної та інтелектуальної втомлюваності (препарати - пірацетам, кавінтон, аміналон), при зниженні апетиту та інших клінічних проявах функціональних розладів ШКТ (блокатори Н2 - рецепторів: фамотидін; розчини: альмагель, маалокс; ферментні препарати: креон, мезим-форте, гіркоти). При вегето-судинній дистонії, тривозі, неврозах - рослинні заспокійливі засоби (персен, новопасит, корвалол, валеріана, пустирник та інші). При тривалих порушеннях психоемоційної сфери і когніативних реакцій рекомендують курс метаболічної нейропротекторної терапії 2-3 рази на рік, спостереження невропатолога і психолога. У віддаленому періоді, окрім охоронного режиму, рекомендують застосування фізіотерапевтичних методів (масаж, лікувальна гімнастика, 41671 6 електрофорез і магнітолазеротерапія для подолання наслідків травматичної хвороби). При необхідності лікування депресивних та тривожних розладів антидепресантами призначають консультацію психіатра. Застосування арт-терапії в комплексному лікуванні травматичної хвороби і посттравматичного стресу: малювання, ліпка, плетення та в'язання, збирання конструктора і картин-панно, слухання музики і перегляд мультфільмів. Конкретні приклади до застосування. Приклад №1 Хворий К., 14 років, травма отримана в наслідок авто пригоди (їхав на мопеді з однокласницею), травмуючим моментом була смерть дівчини. Діагноз: Політравма: закрита черепно-мозкова травма, забій грудної клітини і лівої легені, закрита травма черевної порожнини, відкритий перелом лівого стегна, кісток передпліччя. Проведено 3 оперативних втручання під наркозом. Тривалий ліжковий режим. Ранній період характеризувався емоційною лабільністю, вегето-судинною дистонією, тому призначалися Магне-В6, корвалол. В пізній період через місяць відмічалось порушення сну, тривожність, депресія, що потребувало призначення седативних засобів і індивідуальних занять з психологом, з арт-терапії пацієнт слухав музику. Приклад №2 Хворий П., 7 років, суїцид, падіння з 6 поверху в наслідок жорстокого поводження в сім'ї. Діагноз Політравма: закрита черепно-мозкова травма, забій мозку, перелом кісток тазу, перелом кісток лівого передпліччя, закрита травма грудної клітини та черевної порожнини. Дитина знаходилась на лікуванні протягом 4 місяців. Останній місяць потребувала в лікуванні в психоневрологічному відділенні. В гострий період призначилися нейропротектори і нейрометаболіти, було порушення ЖКТ, зниження апетиту, нудота (ферментні препарати), в пізній період відмічався астеновегетативний синдром, зниження пам'яті, інтелектуальної втомлюваності (ноотропи, а також нейрометаболіти, седативні препарати), індивідуальна робота з психологом, арт-терапія - малювання та ліпка, дихальна гімнастика. Спосіб, що пропонується, був апробований на базі Національної дитячої клінічної лікарні «Охматдит» з 2002 року і показав себе, як ефективний спосіб лікування дітей на етапах травматичної хвороби та підготовки до діагностичних маніпуляцій та оперативного втручання. Джерела інформації: 1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства - М.; Медицина, 1993 - 256 с. 2. Биккулова Д.Ш. Оригинальная шкала субъективной оценки внешней активности у детей в хирургической больнице // Вестник интенсивной терапии, 2003. - №3 - с. 75-77. 3. Дж. Грегори. Анестезия в педиатрии. Пер. с англ. - М.: Медицина - 2003 - 1123 с. 4. Деклараційний патент на корисну модель. 5926 А61В5/00, А61В 10/00, 15.03.2005. Бюл №3. Спосіб діагностики посттравматичних стресових розладів у дітей. Ярославська С.М., Литвинова 7 41671 Л.В. 5. Литвинова В.Л., Ярославська С.М. Посттравматичний стрес: теорія і практика психологічної реабілітації та лікування. Методичні рекомендації. Київ - 2007 - 102с. 6. Менделевич В.Д. Клиническая медицинская психология. М. Medlitera - 2005 - 433 с. 7. Пиголкин Ю.М., Дмитриева О.А., Щитов Комп’ютерна верстка А. Крулевський 8 Н.Г., Дерягин Г.Б. Сексуальное насилие. Теория, подходы и методы исследования. М. - 2008 - 468с. 8. Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса. Питер - СанктПетербург, 2001 - 256с. 9. Хайтович М.В., Майданник В.Г., Ковальова О.В. Психотерапія в педіатрії. - Ніжин: Тов. «Видавництво «Аспект-Поліграф», 2003. - 216 с. Підписне Тираж 28 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601