Спосіб діагностики посттравматичних стресових розладів у дітей

Спосіб діагностики посттравматичних стресових розладів у дітей, що включає клінічне обстеження та оцінку психоемоційного і психосоматичного стану дитини, який відрізняється тим, що для оцінки психоемоційного стану дитини пропонують восьмикольоровий тест Люшера, анкету опитування батьків, напівструктуроване інтерв'ю та психомалюнок для дитини, а для оцінки психо Корисна модель стосується медицини, точніше анестезіології та інтенсивної терапії, травматології, мікрохірургії, неврології, нейрохірургії, педіатрії та психології. Призначена для діагностики психосоматичного стану та переживання післястресових станів у дітей внаслідок травми. В останній час дитячий травматизм займає третє місце в структурі захворювань і перше місце в структурі смертності дітей від 1 до 14 років [1]. Будь-яка травма - падіння з висоти, дорожньо транспортного руху, внаслідок насильства дорослими або однолітками, нещасних випадків вдома і на вулиці -є екстремальним впливом на психіку дитини. Психологічними наслідками цих явищ можуть стати післястресові емоційні реакції. Стрес стає травматичним, коли в результаті дії стресора відбуваються порушення в психічній та фізичній сфері людини. В цьому випадку порушується структура "самості", когнітивна модель світосприйняття, афективна сфера, неврологічні механізми, які керують процесами навчання, система пам'яті та емоційні реакції. В якості стресора в таких випадках виступають травматичні події екстремальні або кризисні ситуації, які мають сильний негативний вплив на подальше існування дитини, ситуації загрози життю для самого себе або близьких людей. Такі події докорінно порушу соматичного стану розраховують індекси Кердо, Хільдбранта та індекс потреби міокарда в кисні і при значенні середнього бала тривожності за тестом Люшера 3 із переважанням жовтого, коричневого та чорного кольорів; значенні бала клінічного критерію в батьківській анкеті вище 16, а в напівструктурованому інтерв'ю дитини - вище 20; при зображенні на психомалюнку травматичної ситуації, агресивних образів, наявності сірого кольору або сукупності сірого та червоного кольорів та при індексі Кердо зі знаком (-), значенні індексу Хільдебранта вище 4 і індексі потреби міокарда в кисні на 10% вище від вікової норми діагностують посттравматичні стресові розлади у дітей. ють почуття безпеки індивіда, визивають травматичні переживання, психологічні наслідки якого дуже різноманітні. За останнє десятиріччя в світовій науці різко зросла кількість науково-практичних досліджень, присвячених травматичному і посттравматичному стресу [2]. Можна сказати, що дослідження в області травматичного стресу та його наслідків для дитини, відокремились у самостійну міждисциплінарну галузь науки. Не дивлячись на високу актуальність проблематики, в нашій країні розробка даної тематики знаходиться на початковій стадії. На відміну від дорослих, прояв і переживання післястресового стану у дітей мають ряд особливостей. Це пов'язано з анатомо-фізіологічними та психологічними особливостями дітей. Госпіталізація дитини в стаціонарі, проведення діагностичних та лікувальних заходів, відрив від батьків стає додатковим негативним фактором, який впливає на психіку травмованої дитини і проявляється різними вегетативними розладами, що мають особливий характер. Психологічні розлади (астенічний синдром, зростання агресивних реакцій, зміна самооцінки, порушення психоемоційної регуляції) можуть бути причиною порушення серцевого ритму, не со CM о ю 5926 приємного відчуття в різних ділянках тіла, порушення сну. В сучасній медичній практиці для діагностики психоемоційного і психосоматичного стану використовують комплекс психодіагностичних методик та фізичні методи. Найближчим до запропонованого є спосіб діагностики [3], який включає клінічне обстеження та оцінку психоемоційного та психосоматичного стану дитини методом варіаційної пульсоксиметрії і дозволяє реєструвати індекс напруги регуляторних механізмів, частоту серцевих скорочень. Активність та емоції дітей мають суб'єктивний характер; за кількістю признаків збереження, та не збереження реакцій на ендогенний подразник. Це не дає можливості якісної оцінки, достовірної і диференційної діагностики розладів соматичного, психофізіологічного та емоційного стану дитини внаслідок травми, тобто стресової ситуації. Суттєвим недоліком прототипу є відсутність анамнезу преморбідного фону нервової системи та соматичного стану, а також відсутність оцінки ступеня переживання травми дітьми і батьками. Відмінною особливістю способу діагностики, що пропонується, є застосування комплексу психодіагностичних методик, що мають кількісні та якісні значення (восьмикольоровий тест Люшера, анкета опитування для батьків психомалюнок, та напівструктуроване інтерв'ю для дитини), і дозволяють досліджувати динаміку особистісних змін дитини в післястресовому періоді, оцінювати травматичні переживання у дітей. Також використання вегетативних індексів (Кердо, Хільдебранта, потреби міокарда в кисні), які демонструють вплив психоемоційного стану на відповідні фізіологічні реакції організму. Задачею корисної моделі є підвищення достовірності індивідуальної діагностики післятравматичних стресових розладів у дітей. Технічний результат, який отримують після вирішення задачі полягає у можливостях індивідуального підходу до діагностики і призначенні адекватної терапії та психокорекції, підвищенні ефективності комплексного лікування дітей з травмами. Перевагою способу, що заявляється, є підвищення достовірності діагностики і можливість індивідуальної діагностики особливостей психологічних переживань у дітей при різних травмах, розробка спеціальної психокорекційної програми, оцінка якості життя; відсутність потреби в застосуванні спеціальної апаратури, економічність способу і можливість використання його в динаміці у пацієнтів різних вікових груп . Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі діагностики, який включає клінічне обстеження та оцінку психоемоційного і психосоматичного стану дитини, згідно корисної моделі для оцінки психоемоційного стану дитини пропонують восьмикольоровий тест Люшера, анкету опитування батьків, напівструктуроване інтерв'ю та психомалюнок для дитини, а для оцінки психосоматичного стану розраховують індекси Кердо, Хільдбранта та індекс потреби міокарда в кисні і при значенні середнього балу тривожності за тестом Люшера 3 з переважанням жовтого, коричневого, та чорного кольорів, зна ченні балу клінічного критерію в батьківській анкеті вище 16, а в напівструктурованому інтерв'ю дитини вище 20; при зображенні на психомалюнку травматичної ситуації, агресивних образів, наявності сірого кольору або сукупності сірого та червоного кольорів та при індексі Кердо зі знаком (-), значенні індекса Хільдебранта вище 4 і індексі потреби міокарда в кисні вище на 10% від вікової норми діагностують посттравматичні стресові розлади у дітей. Діагностику здійснюють наступним чином: Проводять клінічне обстеження дитини. Потім проводять анкетування батьків і травмованої дитини, визначають сумарний бал відповідей клінічних ознак поведінки дитини після травми і психофізичний стан за останній місяць з погляду батьків та самої дитини. Відповідь на питання та його припустимі пояснення визначають в балах: " Ні "- (0 балів), " Не знаю " - (1 бал), "Так " - (2 бала). По кольоровому тесту Люшера пропонують вибір основних кольорів {синього, зеленого, червоного, жовтого), а також додаткових кольорів (фіолетового, коричневого, чорного і сірого), і визначають рівень тривожності в балах від 0 до 12. При переважанні на першій позиції жовтого, фіолетового, чорного кольору психоемоційний стан характеризують як нестійкий, діагностують слабку інтеграцію образу "Я", протест проти ситуації, агресивність. Нехтування коричневим кольором означає стрес, викликаний депривацією фізіологічної потреби, неможливість самостійно рухатись, обмеження свободи травмованої дитини. Нехтування червоним кольором характеризує нервове виснаження, підвищену дратливість, неврастенічні прояви. Сірий колір відображає стомлення і стрес, необхідність відпочинку, заспокоєння. Середній бал тривожності за тестом Люшера складає 3-8. Значимість психологічного конфлікту по розташованим функціональним групам по таблиці Скотта 3 бала. При використанні методу психомалюнку дитині пропонують намалювати себе і свою сім'ю. Для цього пропонують кольорові олівці і аркуш паперу формату А4. Аналіз малюнків включає наступне: аналіз структури лінії і її характеру (гнучка - негнучка, чітка нечітка, зміщена-незміщена; аналіз контуру (чіткий, нечіткий, жирний тощо); аналіз кольору (монохромний, два кольори, три кольори, більше трьох кольорів); наявність всіх елементів (частин тіла) на малюнку.величину елементів малюнку один відносно одного і величину "Я" відносно інших елементів. Про ступінь психоемоційного переживання травми (пригніченість, агресія, безпорадність, тривожність) свідчать: відмова малювати, зміщення малюнка від центру аркушу, відсутність суттєвих деталей малюнку, часте, коротке штрихування, нечіткість ліній, користування одним, двома і дуже рідко трьома кольорами. Переважаючим кольором був сірий, другим і третім червоний і жовтий. Про стан депресії, відчуття своєї залежності і безпорадності свідчать відображення на малюнках травматичної ситуації, травмованої частини тіла, агресивних образів. Це також свідчить про можливості ускладнень психіатричного профілю. Міжсистемні стосунки серцево-судинної, ди 5926 хальної, нервової системи та вегетативний стан визначають індексами Кердо (1 - АД д / ЧСС ) х 100, де АДд - дистолічний тиск, ЧСС -частота серцевих скорочень При перевазі впливу симпатичної нервової системи індекс був зі знаком (-), а парасимпатичної - зі знаком (+), рівновага - (0) Індекс Хільденбранта визначають О.=ЧСС/ЧД, де ЧД частота дихання, при нормальних міжсистемних стосунках коливання в межах 2,8 4,0 при розладах - індекс більш 4,0 Індекс потреби міокарда в кисні ПМО 2 = АДс х ЧСС визначають в умовних одиницях Показники АД, ЧСС, ЧД не повинні перевищувати 10 % від вікової норми Знання анамнезу супутньої патологи та преморбідного фону нервової системи дозволяють адекватно оцінити показники, що входять до складу індексів Ознаками пюлятравматичних стресових розладів у дітей з травмами при проведенні КЛІНІЧНИХ, анамнестетичних досліджень з використанням мультимодального профілю діагностичних методик є за даними батьківської анкети опитування для оцінки травматичних переживань у дітей бал КЛІНІЧНОГО критерію становить більше 16 балів, за даними напвіструктурованого інтерв'ю для оцінки переживань дітей бал КЛІНІЧНОГО критерію становить більше 20 балів, за кольоровим тестом Люшера рівень тривожності - вище 3 балів, з перевагою на першій позиції жовтого фіолетового і чорного кольорів При посиленні тривожності частіше зустрічають коричневий, чорний і сірий кольори Стрес визначають нехтуванням коричневого та червоного кольорів, викликаний продавленням фізіологічної потреби Фізичне та нервове виснаження характерно для нехтування червоним кольором За даними психомалюнку симптомокомплекс депресії - зображення травматичної ситуації, наявності сірого кольору або сукупність червоного і сірого кольорів, агресії - відмова малювати або зображення травматичної ситуації, можливість ускладнень психіатричного профілю, зображення травмованої частини тіла, агресивні образи, тривожність звуження кольорової гами, нечіткість ЛІНІЙ, коротке штрихування, за даними вегетативних індексів визначають напругу вегетативної системи, пов'язаної із психосоматичним станом - прискорення ЧСС, коливання АД, важке засипання, почуття безпорадності, головні болі тощо За даними індексу Кердо перевага симпатичної системи зі знаком (-), індекс Хільдебранта більше ніж 4,0, індекс потреби міокарда в кисні на 10% вище від вікової норми Конкретні приклади застосування Приклад № 1 Хвора Г, 12 років, травма отримана внаслідок автопригоди, додатковим травмуючим моментом була смерть сестри Діагноз політравма, закрита черепно - мозкова травма, забій головного мозку Закрита травма черевної порожнини с ураженням печінки, внутрішня кровотеча Забій правої легені, відкритий перелом лівої гомілки При обстеженні виявлено сумарний бал за анкетою опитування батьків - 20 балів, дитини 37балів, тест Люшера - 3,9 бала з нехтуванням коричневого кольору, психомалюнок з застосуван ням трьох кольорів, нечіткість ЛІНІЙ, фантастичний сюжет, перевага симпатичної реакції вегетативного тонусу, індекс Кердо зі знаком (-), з індексом Хільдебрандта 4,4 і потреби міокарда в кисні 10780 ум од (вище вікової норми на 11,1%) На підставі отриманих даних хворій виставлено діагноз постравматичний стрес, підвищення рівня тривожності з емоційною лабільністю Приклад № 2 Хвора С , 11 років, травма отримана в зв'язку нападом злочинця Політравма, колото-різані рани з пошкодженням черевної порожнини, лівої легені, множинні рани тулуба та КІНЦІВОК При обстеженні виявлено сумарний бал за анкетою опитування батьків - 14 балів, дитини 42 бала, тест Люшера 4,0 бала з перевагою коричневого, червоного і жовтого кольорів Психомалюнок двох кольорів - червоного та сірого з порушенням елементів малюнку Перевага симпатичної нервової системи, індекс Кердо зі знаком (), порушення міжсистемних взаємовідношень індекс Хільдебранта 6,1, потреба міокарда в кисні 11800 (вище вікової норми на 13,4%) На підставі отриманих даних хворій встановлено діагноз посттравматичний стрес, депресивний синдром, почуття напруги, сльозливість, необхідність відпочинку Приклад №3 Хворий С , 8 років побутова травма, діагноз різана рана КІСТІ В анамнезі до року лікворо-динамичні порушення головного мозку При обстеженні виявлено сумарний бал за анкетою батьків 11 балів, дитини 24, тест Люшера 2 бала, з перевагою жовтого, фіолетового і червоного кольорів У психомалюнку використовувалось чотири кольори, жирний контур без порушень елементів малюнку Перевага парасимпатичної нервової системи індекс Кердо зі знаком (+), індекс Хільдебранта 4,1, потреба міокарда в кисні 8610 ум од без виходу за фізіологічну вікову межу На підставі отриманих даних у хворого заперечена наявність посттравматичного стресу Запропонований спосіб діагностики пюлятравматичних стресових розладів у дітей був апробований нами в період з 2002 -2004 рік у КЛІНІЦІ "Охматдит", на кафедрі анестезіології та інтенсивної терапії та кафедрі психології та педагогіки Національного медичного університету їм 0 О Богомольця на 145 хворих в динаміці з діагнозами політравма, травма КІНЦІВКИ І черевної порожнини, черепно-мозкової травми Вік пацієнтів склав від 7 до 14 років, середній вік 11 +3,6 Література 1 Ghosh A D , Di Scala С , Drev С , Ltssin V , Feins N Prognostic value of trauma in pediatnc patients with multiple injuries // J Pediatr surg 2000 Dec 35(12) 2 Александровский Ю A , Лобастое О С , Спивак Л И , Щукин Б П , Психогении в экстремальных условиях - М , 1991 3 Биккулова Д Ш Оригинальная шкала субъективной оценки внешней активности у детей в хирургической больнице // Вестник интенсивной терапии 2003 - №3-С 75-77 Комп'ютерна верстка М. Клюкін Підписне Тираж 28 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП "Український інститут промислової власності", вул Глазунова, 1, м. Київ-42, 01601