Спосіб алопластики гриж черевної стінки

Спосіб алопластики грижових воріт передньої черевної стінки, що включає щільне та симетричне прилягання країв протеза до внутрішньої поверхні апоневрозу, який відрізняється тим, що краї розміщеного преочеревинно протеза у вигляді "пелюсток" виводять через окремі розрізи апоневрозу і фіксують до його передньої поверхні. до внутрішньої поверхні апоневрозу та безпосередній травматизації стінки порожнистих органів [1.2]. Використовуються різноманітні способи фіксації протезів при герніоалопластиці (окремими вузловими швами по периметру, безперервним швом, скобками при допомозі степлерів, клеєвими основами, фіксація протезів великих розмірів за рахунок внутрішньоочеревинного тиску) [1]. Аналогом корисної моделі може бути спосіб преочеревинної герніоалопластики запропонований Я.П. Фелештинським [3]. Протез ізолюється від органів черевної порожнини клаптем грижового мішка, і пришивається по периметру грижових воріт, відступаючи 6-8см від краяв дефекту. Далі другим клаптем грижового мішка імплантант ізолюється від підшкірної основи. Рана дренується вакуумним дренажем. Такий спосіб дозволяє правильно розмістити та надійно фіксувати протез, ізолювати його від органів черевної порожнини. Недоліками його є: 1. Технічна складність при закритті грижового дефекту. 2. Багатошарове накладання швів, для ізоляції протезу від органів черевної порожнини та підшкірної основи. 3. Знаходження грижового мішка в підшкірній основі сприяє тривалій лімфореї. 4. Збільшується тривалість операції. З винаходом що пропонується співпадають ознаки: 1. Преочеревинне розміщення протезу (sub lay). 00 о> 4184 2. Герніоалопластика без зведення країв апоневрозу (tension free). Прототипом запропонованого способу герніоалопластики та фіксації протезу є преочеревинна пластика (sub lay) за методом Stoppa-Rives [4]. При цьому виді герніоалопластики протез розміщується преочеревинно, перекриває грижовий дефект з надлишком, фіксується тільки після перевірки його вірного розміщення, що досягається шляхом пришивання його до апоневрозу рідкими вузловими швами. З корисної моделі що пропонується співпадають ознаки: 1. Преочеревинне розміщення протезу (sub lay). 2. Попередня фіксація протезу окремими швами з метою його правильного розміщення 3. Кінцева фіксація протезу до країв грижових воріт. Недоліками аналогу є: 1. Недостатнє прилягання країв протезу до апоневрозу. 2. Існує імовірність „скручування" край протезу. Задача на вирішення якої спрямована корисна модель полягає в слідуючому: 1. Симетричне розміщення протезу відповідно до розмірів грижових воріт. 2. Надійне прилягання країв протезу до апоневрозу. 3. Дотримання принципу преочеревинної пластики (sub lay). 4. Дотримання принципу пластики без натяжіння (tension free). 5. Доповнення герніоалопластики елементами методики (on lay). Для цього пропонується попереднє моделювання протезу у вигляді „пелюсток", розміщення його в преочеревинному просторі (sub lay), виведення „пелюсток" через окремі розрізи апоневрозу на його поверхню та попередня фіксація їх (on lay), з послідуючим пришиванням без натягу країв грижових воріт до поверхні протезу. Суттєві ознаки корисної моделі. 1. Доступ, виділення, обробка грижового мішка, грижових воріт та апоневрозу проводиться за загальноприйнятими методами. 2. Оброблений грижовий мішок використовується для ізоляції протезу від органів черевної порожнини. 3. Вибір протезу в залежності від розмірів грижових воріт. 4. Формування „пелюсток" по бокових поверхнях протезу (мал.1). Кількість „пелюсток" залежить від величини грижового дефекту. 5. Розміщення протезу преочеревинно (мал.2а). 6. Проведення вертикальних, симетричних, наскрізних розрізів апоневрозу довжиною 1,5-2см, на відстані 3-4см від краю грижових воріт по обидві сторони (мал.26). 7. Кількість розрізів в апоневрозі відповідає кількості вирізаних „пелюсток" в протезі. 8. Проведення „пелюсток" протезу через розрізи із преочеревинного простору на зовні апоневрозу (мал.2в). 9. Попередня фіксація протезу шляхом пришивання його „пелюсток" до передньої поверхні апоневрозу (on lay) (мал.2г). 10. Фіксація протезу до країв апоневрозу грижових воріт без натягу останніх (tension free) (мал.2д). 11. Підшкірна рана дренується за Редоном, шви на шкіру. Запропонований спосіб з формуванням „пелюсткового" протезу дозволяє симетрично розмістити протез а преочеревинному просторі. Фіксація протезу в місцях проведення „пелюсток" через отвори в апоневрозі забезпечує щільне прилягання його країв до апоневрозу, що запобігає зміщенню протезу та розвитку рецидиву грижі або інших ускладнень. Використання герніоалопластики даним способом поєднує в собі принципи sub lay, on lay, tension free. Операція менш травматична. Відмінна ознака корисної моделі - це вирізання „пелюсток" в протезі, виведення їх через розрізи в апоневрозі із преочеревинного простору на його зовнішню поверхню, що забезпечує щільне прилягання країв протезу до апоневрозу. Даний спосіб використаний у 11 пацієнтів з різними ГЧС типу W2-4. Післяопераційний період перебігав без особливостей. Ускладнень з боку післяопераційної рани не було. При огляді хворих у різні терміни після операції відмічалось формування звичайного післяопераційного рубця, без ознак рецидиву грижі та розвитку ускладнень. Наводимо клінічний приклад. Хвора К. 56р. поступила до хірургічного відділення для оперативного лікування з приводу післяопераційної вентральної грижі, ожиріння Пст. Із анамнезу відомо, що 10 років тому виконана верхнєсерединна лапаротомія, холецистектомія. Через 2 роки після операції з'явилось пухлиноподібне утворення в області післяопераційного рубця над пупком, яке з часом збільшувалось. Об'єктивно: Загальний стан задовільний, правильної статури, підвищеного вжитку. Пульс 88. AT 140/90мм.рт.ст. В легенях везикулярне дихання. З боку інших систем та органів патології не виявлено. Місцевий статус: на передній черевній стінці післяопераційний рубець після верхнєсерединної лапаротомії. В нижньому відділі рубця біля пупка визначається пухлиноподібне утворення діаметром 30х20см, м'яко-еластичної консистенції, помірно болюче, частково заправляється в черевну порожнину. Перистальтика активна, симптомів подразнення очеревини не має. Фізіологічні відправлення не порушені. Лабораторні показники в межах норми. Після клінічного, інструментального та лабораторного обстеження хворій виставлено діагноз: Післяопераційна вентральна грижа. Ожиріння Пст. Під ендотрахеальним наркозом виконано оперативне втручання. Висічено післяопераційний рубець. Виділено грижовий мішок. Останній розкрито біля дна, вмістом є пасмо великого чіпця та поперечноободова кишка, які після мобілізації заправлені в черевну порожнину. Надлишок грижового мішка відсічено, залишена його частина зшита безперервним швом. Діаметр грижових воріт 10см. Проведено відшарування очеревини від 4184 апоневрозу для розміщення протезу (поліпропіленова сітка) преочеревинно на 4см від країв грижових воріт. В протезі вирізано дві „пелюстки" по обидві сторони. Відповідно вирізаним „пелюсткам" проведено по два наскрізних розрізи в апоневрозі на рівні піхви прямих м'язів живота. Через зроблені розрізи виведені "пелюстки" розміщеного преочеревинно протезу на передню поверхню апоневрозу з послідуючою фіксацією їх окремими швами. Попередньо прифіксований протез пришитий до країв грижових воріт окремими вузловими швами. Рана пошарово зашита, підшкірна основа дренована за Редоном. Асептична пов'яза. В післяопераційному періоді призначались знеболюючі „за потребою", цефтріаксон 1.0в/м один раз на добу, фраксипарин 0,Змл п/ш раз на добу (4 дня). Через добу після операції хвора самостійно розпочала ходити. На третю добу видалено дренаж Редона. Післяопераційний період перебігав без особливостей Післяопераційна рана зажила первинне, на 7-му добу знято шви, на 8 му - в задовільному стані виписана на амбулаторне лікування. Оглянута через 1 та 3 місяці, скарг не має, працює фізично за спеціальністю. Післяопераційний рубець звичайної форми, розмірів, ознак рецидиву грижі не має. Література. 1. Грубник В.В., Лосев А.А., Баязитов Н.Р., Парфентьев Р.С. Современные методы лечения брюшных грыж. - Київ.: „Здоров'я", 2001. - 280с. 2. Саенко В.Ф., Белянский Л.С. Актуальные проблемы современной герниологии.// Клін. хірургія.-2003.-№11.-С.3-5. 3. Фелештинсысий Я.П., Піотрович СМ., Ігнатовський Ю.В., Кузнецов О.О. Оптимізація вибору способу алопластики з приводу післяопераційної грижі черевної стінки. // Клін. хірургія. - 2003. №11 -С.33-34. 4. Stoppa R., Soler M. Chemistry, geometry and physics of mesh materials // Expert meeting on hernia surgery (St. Montz, 1994). -Basel: Karger, 1995 P.166-171. Мал. 1 Комп'ютерна верстка В Мацело Мал. 2 Підписне Тираж 37 прим Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул Урицького, 45, м Київ, МСП, 03680, Україна ДП "Український інститут промислової власності", вул Глазунова, 1, м Київ - 4 2 , 01601