Спосіб холецистостомії з одночасним дренуванням внутрішньопечінкових жовчних проток через холецистостому

1. Спосіб холецистостомії з одночасним дренуванням внутрішньопечінкових жовчних проток через холецистостому, що включає розрізання стінки жовчного міхура, створення каналу у печінковій тканині через задню стінку жовчного міхура, введення дренажної трубки у печінкову тканину, який відрізняється тим, що дренажну трубку з боковими отворами установлюють не в одну з внутрішньопечінкових жовчних проток, а внутрішньопечінково через декілька внутрішньопечінкових U 1 3 41854 4 міхура розрізали, а через задню стінку установлю1 - печінка, вали резинову трубку у внутрішньо-печінкову жов2 - внутрішньо-печінкові жовчні протоки, чну протоку. Після цього створювали анастомоз 3 - жовчний міхур, між жовчним міхуром і тонкою кишкою або ж анас4 - шлунок, томоз між жовчним міхуром та шлунком, або фор5 - дванадцятипала кишка, мували холецистостому. Трубку з внутрішньо6 - пухлина, або спайковий процес, що блокує печінкової протоки автори виводили на деякий усі жовчні протоки у воротах печінки, термін часу назовні через один з вищезазначених 7 - зовнішньо-печінкові відділи жовчної протоанастомозів і далі-через стравохід і ніс або через ки, холецистостому. 8 - бокова стінка черевної порожнини, Але суттєвими недоліками цього способу є те, 9 - черезміхурова внутрішньо-печінкова дрещо даний спосіб дає змогу збирати жовч лише з нажна трубка, однієї внутрішньо-печінкової протоки, незручним і 10 - дренажна трубка черевної порожнини, навіть технічно важким для виконання є інтраопе11 - жовчоміхурова протока, раційне виведення дренажної трубки назовні че12 - лігатури, що фіксують розріз жовчного мірез холецистогастроанастомоз і ще більш складхура (холоцистостоми) до стінки черевної порожним є виведення дренажної трубки назовні через нини, холецистоєюноанастомоз. До того ж, при створен13 - бокові отвори черезміхурової дренажної ні холецистогастроанастомозу як із трубкою, так і трубки, при її відсутності жовч буде потрапляти (або хво14 - тонка трубка, що, при необхідності, вворий буде примушений цілеспрямовано її приймадиться у черезміхурову внутрішньо-печінкову трути) у шлунок. А це є нефізіологічним, бо жовч є бку для відсмоктування жовчі або згустків крові. лужним розчином, а середовище шлунку у нормі Сутність способу полягає у слідуючому: після має бути кислотним. Тому при потраплянні жовчі у лапаротомії і ревізії черевної порожнини (печінка шлунок процес травлення буде порушеним. 1, шлунок - 4, жовчний міхур - 3, дванадцятипала В основу корисної моделі поставлено задачу: кишка - 5, пухлина, або спайковий процес у воророзробити такий спосіб хірургічного лікування метах печінки - 6, зовнішньо-печінкові - 7 і жовчоміхуханічної жовтяниці з приводу непрохідності жовчрові жовчні протоки - 11), розрізають передню стіних проток через холецистостому, який забезпечунку жовчного міхура - 3 таким чином, щоб потім вав би: гарний контрольований відтік жовчі як цей розріз використати для створення холоцистосназовні так і (або) до тонкої кишки, промивання томії - 12. Через задню стінку жовчного міхура - 3 (іррігацію) дренажів, спрощував би техніку операза допомогою спиці вводять у тканину печінки - 1 тивного втручання, зменшував би кількість можличерез декілька внутрішньо-печінкових жовчних вих ускладнень та поліпшував би якість життя хвопроток - 2 дренажну трубку - 9 так, щоб усі її бокові рого. отвори - 13 були розташовані тільки внутрішньоПоставлена задача вирішується тим, що в печінково і внутрішньожовчоміхурово. Після цього способі холецистостомії з одночасним дренувандренажну трубку - 9 проводять через бокову стінку ням внутрішньо-печінкових жовчних проток через черевної порожнини - 8 і навкруги цього місця фікхолецистостому, що включає розрізання стінки сують лігатурами - 12 стінку жовчного міхура - 3, жовчного міхура, створення каналу у печінковій завершуючи таким чином створення холецистостканині через задню стінку жовчного міхура, вветоми. У підпечінковий простір через бокову стінку дення дренажної трубки у печінкову тканину, згідчеревної порожнини - 8 підводять дренажну трубку но корисної моделі, таким чином, що дренажну - 10. трубку з боковими отворами установлюють не в Запропонований спосіб передбачає, що жовч одну з внутрішньо-печінкових жовчних проток, а із внутрішньо-печінкових проток - 2 потрапляє чевнутрішньо-печінково через декілька внутрішньорез бокові отвори - 13 до дренажної трубки, а звідпечінкових жовчних проток так, що бокові отвори ти - як назовні (для контролю), так і до порожнини дренажу розташовуються тільки внутрішньожовчного міхура - 3. Більш того, є можливість печінково і внутрішньо-міхурово, а жовч та кров від спрямовувати жовч до дванадцятипалої кишки - 5, маніпуляції введення дренажу у тканину печінки накладаючи затискач на дренажну трубку - 9. У потрапляють через бокові отвори до дренажної таких випадках жовч із внутрішньопечінкових жовтрубки і до жовчного міхура, а не до черевної почних проток - 2 потрапляє через бокові отвори - 13 рожнини. Таким чином, біліарна декомпресія здійдо дренажної трубки - 9, а потім із неї знову через снюється завдяки відтоку жовчі з декількох внутрібокові отвори - 13 потрапляє до жовчного міхура шньо-печінкових жовчних проток до дренажу і далі 3, а потім через жовчоміхурову протоку - 7 потрапабо назовні, або до жовчного міхура, через протоляє до дванадцятипалої кишки - 5, де приймає ку жовчного міхура і загальну жовчну протоку до участь у процесі травлення, що виключає необхідпорожнини дванадцятипалої кишки, а при наявноність хворому пити жовч, що є нефізіологічним. сті густої жовчі або згустків крові, що обтуровують Запропонований спосіб дає змогу відновляти дренаж - здійснюють його перманентне промиванпотрапляння жовчі з внутрішньопечінкових проток ня або вводять у дренажну трубку, меншу за діа- 2 до дренажної трубки - 9 і далі назовні або до метром, і, приєднавши її до шприца або до відсможовчного міхура - 3 у тих випадках, коли дренажна ктувача, аспірують густу жовч і згустки крові, трубка - 9 обтуровується густою жовчю, або згустпоновлюючи таким чином відтік жовчі по дренажками крові. Для цього дренажну трубку - 9 перманій трубці. нентно промивають фізіологічним розчином, череСуть корисної моделі пояснює Фіг., де: дуючи з введенням в її просвіт меншої за 5 41854 6 діаметром трубки - 14 і відсмоктуванням густої надходити слабопігментована жовч. Санація і жовчі та згустків крові за допомогою шприца або дренування черевної порожнини. Шви лапаротомвідсмоктувача. ної рани. Запропонований спосіб дає змогу досягти ноПід час виконання лапаротомії було репанових якісних можливостей, так як є можливість навано перелом і накладено гіпс на праву руку, а лагоджувати крапельне введення через дренаж до також проведено дві спиці і сформована лангета порожнини жовчного міхура стерильних, енергетина праву ногу. чних і амінокислотних розчинів, які звідти через Післяопераційний період був важким, однак жовчоміхурову і загальну жовчну протоку будуть вже на четверту добу загальний стан хворого тропотрапляти до дванадцятипалої кишки і приймати хи покращився, а показники гемоглобіну, гематокучасть у процесі травлення (ентеральне харчуриту і кількість еритроцитів навіть перевищували вання). Це сприятиме прискоренню поновлення нижню мережу норми. Проте загальний білірубін процесу травлення у післяопераційному періоді і, 168,6мкмоль/л, прямий білірубін - 102,4мкмоль/л, таким чином, скороченню терміну лікування хвороACT - 1,83мкмоль/л, АЛТ - 1,52мкмоль/л, ще значго. но перевищували показники норми. З внутрішньоДоказом ефективності даного способу, який печінкового дренажу виділилося до 450мл жовчі з був апробований у Київській міській клінічній лікабільш інтенсивною концентрацією пігменту. Наларні швидкої медичної допомоги (КМКЛ ШМД) могоджено щоденне крапельне введення до внутріжуть бути наведені нижче приклади. шньо-печінкового дренажу 800мл 0,9% фізіологічПриклад 1. Хворий X., 56 років, історія захвоного розчину і 400мл 5% розчину глюкози. рювання №23986 поступив в клініку КМКЛШМД На 6-ту добу, після операції, у хворого після 03.09.2006 р. з діагнозом: політравма, падіння з клізми був слабопофарбований кал, а на 8-му довисоти IV поверху - суїцідальна спроба, струс гобу вже був коричневий. ловного мозку, перелом променевої кістки, внутріНа 18-ту добу майже усі показники були блишньочеревна кровотеча, механічна жовтяниця, рак зькі до норми. печінки, перелом кісток правої стопи, шок II-III стуХворого виписано, в умовно задовільному пеня. стані, на 19 добу з внутрішньо-печінковим дренаПоказники загального і біохімічного обстеженжем, для консультації у міському онкологічному центрі та для подальшого симптоматичного лікуня крові: кількість еритроцитів - 2,6´1012/л, гемовання. глобін - 82, кількість лейкоцитів - 10,9´109/л, біліПриклад 2. Хворий К., 28 років, історія захворубін загальний - 242,6мкмоль/л, прямий білірубін рювання №24431 поступив в клініку КМЛШМД - 169,8мкмоль/л, аланінамінотрансфераза (АЛТ) 28.09.2006 р. з діагнозом: наскрізне вогнепальне 2,30ммоль/г. л, аспартатамінотрансфераза (ACT) кульове поранення черевної порожнини, внутріш2,04ммоль/г. л. ньочеревна кровотеча, механічна жовтяниця, шок У зв'язку з важким загальним станом хворого, II ступеня. що обумовлено політравмою і шоком II - III ступеУ зв'язку з важким загальним станом хворого, ня, на фоні механічної жовтяниці, його зразу ж із що обумовлено вогнепальним кульовим пораненприймального відділення було направлено до ням органів черевної порожнини, кровотечею, меопераційної, де невідкладно виконано лапароценханічною жовтяницею і шоком II ступеню, його зратез, а після підтвердження наявності крові у черезу ж було направлено до операційної, де було вній порожнині - лапаротомію. виконано оперативне втручання. У черевній порожнині до 1,2-1,4л. крові. Уся Ще до операції вдалося з'ясувати, що, 2,5 міпечінка, яка значно збільшена у розмірах, уражена сяців тому, хворого було оперовано з приводу запухлинами від 3-4см до 6-9см у діаметрі. Травмакритого розриву печінки після автомобільної аватична ампутація до 65-70% IV сегмента печінки рії. джерело кровотечі. Ампутована частина печінки Під час оперативного втручання: ушиті чотири видалена, а гемостаз раньової поверхні печінки поранення тонкої кишки, а невеличку ділянку тондосягнуто за допомогою накладання лігатур на кої кишки видалено і сформовано тонкодеякі сосуди і застосуванням аргонових плазмових тонкокишковий анастомоз "кінец-у-кінець", досягструменів. Одна з пухлин розміщена у воротах нуто гемостаз, виконано трансназальне інтубуванпечінки і саме вона блокує відтік жовчі з правої і ня тонкої кишки, сановано і дреновано черевну лівої печінкових проток. Видалити цю пухлину не є порожнину. можливим, а у загальній жовчній протоці не знайТакож під час виконання з'ясовано, що чиннидено патології. ком механічної жовтяниці є структура на протязі Ревізію черевної порожнини продовжено і 3см. Загальної печінкової протоки, що, вочевидь, знайдено ще й невеличкий 3,5´10см розрив корерозвинулась після попередньої операції і тому, ню брижі - друге невеличке джерело кровотечі. щоб не збільшувати обсяг оперативного втручання Розрив ушито, кровотечу зупинено. виконано дренування внутрішньо-печінкових проЖовчний міхур розрізано біля дна і за допомоток через сформовану холецистостому, згідно загою великої спиці до тканини печінки введено дрепропонованого способу. нажну трубку з боковими отворами таким чином, Під час операції з дренажу отримано до 40мл що ці бокові отвори розташовані тільки внутрігустої жовчі з низькою концентрацією пігменту. шньо-печінково і внутрішньожовчоміхурово. Розріз Післяопераційний період був важким, але без сутжовчного міхура використано для створення холетєвих ускладнень. Проводилась комплексна інтенцистостомії, а дренаж з печінки через холецистоссивна терапія. Поступово покращувались гематотому виведено назовні. По цьому дренажу стала 7 41854 8 логічні показники і зменшувалась гіпербілірубіне9-ту добу гематологічні показники було нормалізомія. Впродовж першої доби з внутрішньовано і гіпербілірубінемія зійшла на нівець - білірупечінкового дренажу отримано до 200мл жовчі з бін і його фракції досягай максимальних показників низькою концентрацією пігменту, а вже впродовж норми. третьої доби отримано 450мл жовчі з більш інтенХворого виписано з дренажем на 12 добу. Чесивною концентрацією пігменту. рез 19 діб хворого знову госпіталізовано і на другу Однак, на четверту добу виникло ускладнення добу виконано пластику ділянки загальної печінко- з внутрішньо-печінкового дренажу зупинилось вої протоки зі структурою за рахунок пупкової вени потрапляння жовчі, але цей процес було швидко на транспечінковому дренажу. поновлено за рахунок видалення з цього дренажу Післяопераційний період був без ускладнень. густої жовчі та згустків крові, шляхом введення у Хворого виписано на 17 добу після другої операції цей дренаж меншого за діаметром і приєднання і після видалення як внутрішньо-печінкового так і останнього до відсмоктувача. Коли відтік жовчі з транспечінкового дренажів. дренажу поновився, то в нього було введено рентОбстеження хворого через 4-ри і через 12 мігенконтрастну речовину і доведено на рентгенолосяців не виявили будь-яких ускладнень стану його гічному знімку, що вона без перешкод потрапляє здоров'я. не тільки до внутрішньо-печінкових проток, але і Таким чином, запропонований спосіб холецисдо дванадцятипалої кишки. Після цього налаготостомії з одночасним дренуванням внутрішньоджено введення до внутрішньо-печінкового дрепечінкових жовчних проток через холецистостому нажу розчинів глюкози 5% - 400мл і фізіологічного дозволяє забезпечити гарний контрольований від0,9% - 400мл. А це означає, що ці розчини потраптік жовчі як назовні так і до дванадцятипалої кишляли і до дванадцятипалої кишки. На п'яту добу ки, зменшує кількість можливих ускладнень, повидалено дренаж з черевної порожнини, а на 7-му ліпшує якість життя хворого та скорочує термін добу трансназальний інтубатор із тонкої кишки. На лікування на 30-40%. Комп’ютерна верстка А. Крижанівський Підписне Тираж 28 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601