Спосіб органозберігаючого оперативного втручання при травматичних пошкодженнях селезінки іv-v ступенів

Спосіб органозберігаючого оперативного втручання при травматичних пошкодженнях селезінки IV-V ступенів, що включає лапаротомію, ревізію органів черевної порожнини, перев'язку судинної ніжки в воротах селезінки, мобілізацію селезінки зі збереженням селезінководіафрагмальної зв'язки, резекцію селезінки зі збереженням її тканини вздовж селезінководіафрагмальної зв'язки, гемостаз прицільною коагуляцією кровоточивих судин зрізу і обробку рани 3 Так, відомий спосіб органозберігаючого оперативного втручання при травматичних пошкодженнях селезінки IV-V ступеня - гетеротопічна аутотрансплантація селезінки (ГАТС), який полягає в спленектомії з подальшим підшиванням часточок селезінки в різні анатомічні зони (великий сальник, малий сальник, заочеревинна клітковина, поперечний м'яз живота) [8]. Недоліками ГАТС є повільна регенерація структур пульпи селезінки, пов'язана з проростанням капілярів із навколишніх тканин, та розвиток ретикулярної тканини, заповненої еритроцитами (аналог червоної пульпи), при цьому елементи білої пульпи відсутні [9], а також висока вірогідність відторгнення трансплантатів внаслідок відсутності їх васкуляризації, та їх некроз, що підвищує загрозу розвитку гнійно-септичних ускладнень та ПСГС в умовах невідкладної хірургії до 30% [10]. Найближчим аналогом (прототипом) способу, що заявляється, є спосіб органозберігаючого оперативного втручання при травматичних пошкодженнях селезінки IV-V ступенів - атипова резекція селезінки шляхом збереження тканини селезінки вздовж селезінково-діафрагмальної зв'язки, обробки площини зрізу місцевим гемостатиком та перитонізацією культі селезінки складкою парієтальної очеревини [11]. Цей спосіб виконується наступним чином: проводять лапаротомію, ревізію органів черевної порожнини; перев'язують судинну ніжку в воротах селезінки, мобілізують селезінку зі збереженням селезінково-діафрагмальної зв'язки, виконують резекцію селезінки зі збереженням її тканини вздовж селезінково-діафрагмальної зв'язки, здійснють гемостаз прицільною коагуляцією кривавлячих судин зрізу і обробку рани місцевим гемостатиком (колагенова губка, фібринна плівка, феракрил), вкривають культю селезінки складкою парієтальної очеревини; контролюють гемостаз, санують черевну порожнину та дренують лівий піддіафрагмальний простір, ушивають лапаратомну рану наглухо. Недоліками способу-прототипу є те, що для його виконання необхідна досить велика морфофункціонально цілісна ділянка паренхіми селезінки з достатньою васкуляризацією, а при значних травматичних ушкодженнях селезінки така ділянка наявна вкрай рідко. Слід відмітити відсутність достовірних способів визначення достатньої васкуляризації збереженої ділянки паренхіми селезінки. Крім того, згідно літературних даних, при застосуванні способу-прототипу, за умови достатньої васкуляризації залишеної паренхіми, не завжди вдається досягти надійного гемостазу, що приводить до розвитку в післяопераційний період ускладнень в вигляді рецидиву кровотечі та виникненням ПСГС в 22% випадків [12]. Задача, яку вирішує корисна модель, що заявляється, полягає в удосконаленні способу органозберігаючої операції при травматичних пошкодженнях селезінки IV-V ступенів шляхом залишення функціонуючої паренхіми селезінки зі збереженим магістральним кровотоком та забезпечення надійного гемостазу. Технічний результат, що досягається, буде полягати в збереженні частини функціонуючої па 43084 4 ренхіми селезінки з магістральним кровотоком та зниженні частоти післяопераційних ускладнень, ПСГС включно. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі органозберігаючої операції при травматичних пошкодженнях селезінки IV-V ступенів, який включає лапаротомію, ревізію органів черевної порожнини, перев'язку судинної ніжки в воротах селезінки, мобілізацію селезінки зі збереженням селезінково-діафрагмальної зв'язки, резекцію селезінки зі збереженням її тканини вздовж селезінково-діафрагмальної зв'язки, гемостаз прицільною коагуляцією кривавлячих судин зрізу і обробку рани місцевим гемостатиком (колагенова губка, фібринна плівка, феракрил), вкривання культі селезінки складкою парієтальної очеревини; контроль гемостазу, санування черевної порожнини та дренування лівого піддіафрагмального простору, ушивання лапаратомної рани наглухо, згідно корисної моделі, після ревізії органів черевної порожнини виконують розсічення шлунково-ободової зв'язки та виділення початкового надпанкреатичного відділу селезінкової артерії, тимчасове лігування стовбура селезінкової артерії, мобілізацію органа, спленектомію зі збереженням ділянок паренхіми в вигляді муфт діаметром 1,1-1,5см навколо артерій 2-го порядку, перев'язування внутрішньоорганних судин 2-го порядку дистальніше викроєних муфт з наступним вкриванням їх складкою парієтальної очеревини; контроль гемостазу здійснюють після зняття тимчасової лігатури зі стовбура селезінкової артерії . Відмінною особливістю способу, що заявляється, є тимчасове лігування стовбуру селезінкової артерії та залишення викроєних муфт паренхіми селезінки навколо гілок селезінкової артерії 2го порядку. Нами було проведено дослідження кровопостачання селезінки на 30 трупах, аутопсія яких проводилась в паталогоанатомічному відділенні МКЛ №4 м. Києва. В результаті макроскопічного дослідження було виявлено, що середня довжина артерії 2-го порядку складає 1,3±0,22см, крім того було підтверджено наявність дрібних гілок, які відходять від артерій 2-го порядку та приймають участь в утворенні артеріальної сітки анастомозів під капсулою селезінки. При гістологічному дослідженні доведено існування парагилярних гілок, що проникають через капсулу селезінки і кровопостачають прилягаючі до неї ділянки паренхіми. Збережені частини селезінки в ділянці її воріт є наявними в переважній більшості випадків травматичного ушкодження селезінки. Це робить можливим застосування запропонованого способу в ситуаціях, коли внаслідок виражених, значних травматичних пошкоджень паренхіми селезінки IV-V ступенів виконання резекції не є можливим, а виконання типової спленектомії унеможливлює відновлення втрачених функцій цього органа. Перевагами запропонованої операції є поєднання збереження функціонально активної паренхіми селезінки з магістральним кровопостачанням та надійного гемостазу, що дає можливість зменшити частоту виникнення ПСГС в післяопераційному періоді. 5 За відомими літературними даними такий спосіб органозберігаючого оперативного втручання при травматичних пошкодженнях селезінки IV-V ступенів невідомий. Сутність корисної моделі представлена схематичними малюнками, на яких зображено: На Фіг.1 - Тимчасове блокування магістрального кровотоку по селезінковій артерії. На Фіг.2 - Мобілізація селезінки. На Фіг.3 - Власне спленектомія з формуванням муфт із збереженням паренхіми селезінки. На Фіг.4 - Остаточний гемостаз. На Фіг.5 - Розблокування магістрального кровотоку. Запропонований спосіб здійснюється наступним чином. Виконують лапаротомію верхньосерединним доступом, встановлюють характер ушкодження селезінки та інших органів черевної порожнини. Розсікають шлунково-ободову зв'язку та виділяють початковий надпанкреатичний відділ селезінкової артерії, виконують тимчасове лігування стовбуру селезінкової артерії, мобілізують селезінку, проводять спленектомію зі збереженням ділянок паренхіми в вигляді муфт діаметром 1-1,5см навколо артерій 2-го порядку, перев'язують внутрішньоорганні судини 2-го порядку дистальніше викроєних муфт з наступним вкриванням їх складкою парієтальної очеревини. Контроль гемостазу здійснюють після зняття тимчасової лігатури зі стовбура селезінкової артерії, виконують санацію черевної порожнини, дренування лівого піддіафрагмального простору та ушивання лапаратомної рани наглухо. Конкретний приклад втілення. Хворий Г., 26 років, №1062, поступив до стаціонару 20.12.05 зі скаргами на біль у лівому підребер'ї, загальну слабкість, втрату свідомості, нудоту. Хворіє 6 годин, в анамнезі травма 20.12.05, під час падіння - удар лівим боком. Об'єктивно: загальний стан середньої тяжкості, шкірні покрови бліді, серцеві тони приглушені, ритмічні, PS 102уд/хв., AT - 100/60мм.рт.ст., живіт симетричний, приймає участь в акті дихання, дещо роздутий, при пальпації м'який, помірно болісний у лівому підребер'ї, перитонеальні симптоми слабко позитивні. Обстежений: Заг. аналіз крові: Нb - 96г/л, Еr-2,33-1012/л, Lei7,4·1012/л, Тr-240·1012/л. Б/х: білок 66 г/л, білірубін 14,9 мкмоль/л УЗД: ознаки розриву селезінки, наявність вільної рідини в черевній порожнині. Встановлено діагноз: закрита травма живота, розрив селезінки, внутрішньочеревна кровотеча. 20.12.05. виконана лапаротомія, виявлено множинні розриви селезінки із захопленням сегментарних судин, внутрішньочеревна кровотеча. Проведено розтин шлунково-ободової зв'язки, виділено початковий надпанкреатичний відділ селезінкової артерії, виконане тимчасове лігування стовбуру селезінкової артерії, мобілізована селезінка, проведена спленектомія зі збереженням ділянок паренхіми в вигляді муфт діаметром 1,5см навколо артерій 2-го порядку, перев'язані внутрішньоорганні судини 2-го порядку дистальніше викроєних муфт, останні вкриті складкою парієталь 43084 6 ної очеревини. Після зняття тимчасової лігатури проведено контроль гемостазу - кровотечі немає. Виконано санацію черевної порожнини, підведено латексний контрольний дренаж в лівий піддіафрагмальний простір, рану черевної порожнини пошарово ушито наглухо. Післяопераційний період перебігав без особливостей. Хворий отримував інфузійну терапію, знеболення, антибактеріальну терапію. Контрольні лабораторні аналізи без відхилень від норми. Хворий на 16-ту добу був виписаний у задовільному стані із стаціонару. За період з 2005 по 2009pp. в клініці кафедри хірургії №2 НМУ запропонований спосіб було застосовано у 5 хворих з травматичними пошкодженнями селезінки IV-V ступенів. Ускладнень у післяопераційному періоді (у строки 3, 6, 12 місяців) у жодного хворого не спостерігалось. Згідно літературних даних, при застосуванні способупрототипу післяопераційний період ускладнюється рецидивом кровотечі та виникненням ПСГС в 22% випадків [12]. Таким чином, корисна модель, що заявляється, зберігає функціонально активну паренхіму селезінки при її травматичному пошкодженні IV-V ступенів з магістральним кровопостачанням та дає можливість знизити частоту післяопераційних ускладнень. Список використаної літератури: 1. Урман М.Г. Травми живота. - Пермь ИПК "Звезда", 2003. - 259с. 2. Aseervatham R., Muller M. Blunt trauma to the spleen. // Astralian and New Zealand Journal. - 2000. - Vol. 70. №5. - P. 333-337. 3. Klepac S., Samett E. Spleen, Trauma // University of Illinois School of Medicine. - 2002. - P.12. 4. Ан Р.Н., Курицын А.Н., Пинчук О.В. и др. Диагностика и лечение повреждений селезенки в условиях гарнизонного госпиталя. // Военномедицинский журнал. - 2002. - №6. - с.40-43. 5. Шапкин Ю.Г., Масляков В.В. Течение ближайшего и отдаленного послеоперационного периодов у детей, оперированных на травмированной селезенке. // Вестн. хир. - 2004. - № 3. - с. 5961. 6. Крижанівський В.В. Діагностика і методи хірургічного лікування ушкоджень селезінки. // Одеський медичний журнал. - 2004. - № 4. (84) - ст. 4345. 7. Elective partial splenectomy in childhood. / C. Kimber, L. Spitz, D. Drake et al. // J. pediatr. Surg. 1998. - vol. 33, № 6. - P. 826-829. 8. Кузин М.И., Данилов М.В., Скуба М.Д. и др. Аутотрансплантация ткани селезенки после спленэктомии. // Клин. мед. - 1985. - № 3. - с. 34-39. 9. Апарцин К.А., Гольдберг О.А. Морфология регенерирующей селезенки при аутотрансплантации у человека. // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез. итог, работ. - Иркутск, 1993. - c.199-201. 10. Апарцин К.А., Григорьев Е.Г., Панасюк А.И. Осложнения аутотрансплантации ткани селезенки. // Сиб. мед. журнал. - 1999. - №1. - с.10-13. 7 43084 11. Куликов Л.К., Усольцев Ю.К., Привалов Ю.А. // - описание изобретения № RU 2145802 С1, 2000г. Комп’ютерна верстка О. Рябко 8 12. Маховский В.З., Николаев А.В., Маховский В.В. Анатомическая резекция селезенки в эксперименте. // Хирургия. - 2001. - №2. - с. 27-31. Підписне Тираж 28 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601