Спосіб лікування неоваскулярної глаукоми

Спосіб лікування неоваскулярної глаукоми, що включає ретробульбарну анестезію, біполярний гемостаз, базальну іридектомію та наступну фіксацію склерального клаптя, який відрізняється тим, що проводять комбіноване кріомікрохірургічне втр учання у вигляді одночасної та 2-етапної кріоциклопексії зі ступінчастою синустрабекулектомією. (19) (21) 2001042152 (22) 03.04.2001 (24) 15.11.2001 (33) UA (46) 15.11.2001, Бюл. № 10, 2001 р. (72) Веселовська Зоя Федорівна, Жеребко Інна Борисівна, Веселовська Наталія Миколаївна (73) КИЇВСЬКА МІСЬКА КЛІНІЧНА ЛІКАРНЯ № 1, UA 43190 двома косими зворотними швами і під нього шпателем заправляють прямокутний лоскут. Передню камеру заповнюють розчином Рінгер-Лока. Герметизацію тенонової капсули і кон'юнктиви здійснюють безперервним швом. Недоліком даного способу є те, що при даному виді оперативного втручання не забезпечується: - стійкий гіпотензивний ефект; - регрес неоваскулярної проліферативної тканини при 2 ст. неоваскуляризації райдужної оболонки; - зниження числа геморагійних ускладнень; - збереження або підвищення остаточних зорових функцій. Досвід застосування комбінованого кріомікрохірургічного втр учання показав його недостатню ефективність, особливо у хворих з 2 ст. неоваскуляризації переднього відрізку судинного тракту ока. Задачею пропонованого винаходу є розробка оптимального підходу до оперативного лікування різних стадій декомпенсованої неоваскулярної глаукоми. Запропонована задача досягається тим, що у відомому способі, який включає ретробульбарну анестезію, біполярний гемостаз, базальну іридектомію та наступну фіксацію склерального клаптя згідно з винаходом проводять комбіноване кріомікрохірургічне втручання у виді одночасної та 2-етапної кріоциклопексії зі ступінчастою синустрабекулектомією. Спосіб здійснюється таким чином: Проводять традиційну ретробульбарну анестезію, акінезію, окулокомпресію з тиском окулопресора до 10-15 мм. рт. ст., еластичне асептичне покриття країв шкіри повік з промиванням кон'юнктивальної порожнини розчином антибіотику. Розріз і відсепаровка кон'юнктиви по лімбу. Біполярний гемостаз поверхневих судин склери. Швидержалки на верхній і нижній прямий м'яз ока. Викроюють прямокутний лоскут на 1/2 товщини склери основою до лімбу розмірами 5,0´5,0´5,0 мм в меридіані 12 годин. Викроювання трикутного лоскуту склери на 1/2 товщини, яка залишилася, 4,0´4,0´4,0 мм основою до лімбу. Кріозондом з температурою 60-70°С кріоустановки "Кріоелектроніка-5" в кожному квадранті очного яблука наносять кріокоагуляти: - по 2-3 в проекції війкового тіла з експозицією 50-60 сек.; - по 5 в проекції екватора та по задньому полюсу в шаховому порядку з експозицією 25 сек. Потім здійснюють: - тонельний парацентез рогової оболонки в меридіані 9 год.; - синустрабекулектомію розміром 2,0´2,0 мм з базальною ірідектомією безпосередньо після кріокоагуляції в зоні трабекули з експозицією 10 сек.; - резекцію трикутного лоскуту склери на відстані 1,0 мм від його основи; - фіксацію прямокутного склерального лоскуту двома зворотними епісклеральними швами; - перевірку якості фільтрації за допомогою введення фізіологічного розчину через рогівковий парацентез і вимивання мазків крові з передньої камери; - фіксація кон'юнктивального лоскуту двома вузловими швами; - субкон'юнктивальне введення розчину дексаметазону та гентаміцину по 0,3 мл; - накладання асептичної монокулярної пов'язки. Техніка транскон'юнктивальної кріоциклопексії складається в нанесенні в кожному квадранті 23 кріокоагулятів транскон'юнктивально в 5,0 мм від лімбу кріозондом з температурою 60-70°С кріоустановки "Кріоелектроніка-5" з експозицією 5060 сек. За даним способом було проліковано 2 групи хворих (гр упи були сформовані в залежності від стадії неоваскуляризації райдужної оболонки). В 1 групі хворих з вираженою неоваскуляризацією райдужки по всій її площі і з великою кількістю неосудин в куту передньої камери, що відповідало стадії 2 (49 хворих, 64 ока) лікування було зроблено в 2 етапи: 1 етап - транскон'юнктивальна кріоциклопексія; 2 етап - через 2-3 тижні транссклеральна кріоциклоретинопексія з модифікованою ступінчастою синустрабекулектомією. В 2 групі хворих (29 чоловік, 32 ока) з менше вираженою неоваскуляризацією кута передньої камери, зіничного краю та одиничних неосудин на поверхні райдужки, що відповідало стадії 1, здійснювали модифіковану ступінчасту СТЕ з одночасною кріоциклоретинопексією. В 1 групі хворих після кріоциклопексії протягом 4-5 днів спостерігали остатотню гіпертензію на рівні 32-35 мм на фоні прийому діуретиків (діакарб, фуросемід - при відсутності протипоказань). Протягом послідуючих 2-3 тижнів відзначалася регресія рубеозу райдужки з послідуючим поступовим зниженням ВОТ до 27-30 мм. В жодному разі не спостерігалося повної стабілізації ВОТ. Через 2-3 тижні стан неоваскуляризації переднього відрізку ока цих хворих став відповідати стадії 1, що знижало ризик розвитку геморагічних ускладнень при виконанні послідуючої операції. В ряді випадків на 1-2 добу відзначалась поява невеликої гіфеми до 1,0 мм. При виконанні 2 етапу операції у вигляді комбінованої ступінчастої СТЕ з одночасною кріоциклоретинопексією, також як і у хворих 1 групи під час операції і протягом всього післяопераційного періоду не відзначалося вираженої кровотечі в передній камері або в скловидному тілі з новоутворених судин райдужки або хоріоідеї, що видно в табл. 1. В 1 і 2 групі хворих при виконанні комбінованого кріомікрохірургічного втручання у 8 з 78 хворих відзначалася поява невеликої гіфеми, яка вимивалася під час операції через рогівковий парацентез, підтримуючи легкий позитивний тиск в передній камері. На 1-5 післяопераційну добу у 14 хворих відзначено зберігання невеличких мазків крові в нижніх відділах райдужки, або невеличкої гіфеми до 1,0 мм ,яка сама розсмокталась на 3-5 добу. Після операції жодного разу не відмічено появи свіжої гіфеми, або гемофтальму. Аналіз стану гостроти зору свідчить про те, що в 51% випадків до операції гострота зору знаходилась на рівні 0,01; в 32% випадків - рух р уки біля обличчя, а у останніх- вірна і невірна світлопроекція. В післяопераційному періоді гострота зору до 2 43190 0,01 відзначалась у 58% випадків, а рух руки біля обличчя - у 34%. Відзначалося і зменшення числа хворих з зором непр. світлопроекц. З 6,6% випадків до 2,5% (табл. 2). Таким чином, застосування пропонованого винаходу дозволяє зробити такі висновки: - вибір адекватного методу лікування хворих декомпенсованою неоваскулярною глаукомою повинен проводитися з обліком стадії неоваскуляризації райдужки; - комбіноване кріомікрохірургічне втручання у вигляді одночасної і 2-етапової кріоциклоретинопексією з ступінчастою СТЕ забезпечує зниження числа геморагійних ускладнень, стійку стабілізацію ВОТ, регресію неоваскулярної проліферативної тканини; збереження (99%), або підвищення (до 10%) остаточних зорових функцій; - регрес неоваскулярної тканини стає як в наслідок прямої низькотемпературної дії на війкове тіло при транссклеральній кріоаплікації, так і за рахунок зменшення ішемії в передньому і задньому відрізках судинного тракту ока після транссклеральної кріоциклоретинопексії; - диференційований кріомікрохірургічний підхід до застосування кріоциклоретинопексії з ступінчастою СТЕ згідно з стадією неоваскуляризації райдужки може бути рекомендований як операція вибору в реабілітації хворих з декомпенсованою неоваскулярною глаукомою. Даний спосіб був апробований на базі Центру патології органу зору в КМКЛ № 1 і може бути рекомендований для впровадження в практику охорони здоров'я. Джерела інформації 1. З.Ф. Веселовська, І.В. Ва щенко. Склеростомічна трабекулектомія з кріоциклоретинопексією як комбінований кріомікрохірургічний метод лікування вторинної неоваскулярної глаукоми. Офтальмолог. журн., 1998, № 6, с. 431-433. Таблиця 1 Ускладнення під час, після оперативного втручання, в ранньому та пізньому післяопераційному періоді Вид ускладнень Ерозія рогівки Гіфема до 1 мм Гемофтальм Мілка передня камера Зрачковий блок Ірідоцикліт Гіпертензія до 35 мм Hg В'ялотекучий увеіт Післяопераційна гіпотонія Субатрофія 1 ступеню Субатрофія 2-3 ступеню Прогресування рубеозу Кількість хворих по групах (абс. - %) Пізні (через 6-12 Під час операції Ранні (до 14-21 діб) місяців) 1 гр. 2 гр. 1 гр. 2 гр. 1 гр. 2 гр. 0 0 0 0 0 0 0 0 4 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 2 2 0 0 3 2 0 0 0 0 0 0 2 3 0 0 1 2 2 3 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Таблиця 2 Динаміка гостроти зору у хворих з ДНВГ Кількість хворих Гострота зору Більше 0,01 Менше 0,01 Рух р уки біля лиця Правильна світлопроекція Неправильна світлопроекція До операції Абс. 18 22 25 8 5 3 % 23 28 32 10,2 6,6 Після операції Абс. % 20 26 25 32 27 34 4 5,1 2 2,5 43190 __________________________________________________________ ДП "Український інститут промислової власності" (Укрпатент) Україна, 01133, Київ-133, бульв. Лесі Українки, 26 (044) 295-81-42, 295-61-97 __________________________________________________________ Підписано до друку ________ 2002 р. Формат 60х84 1/8. Обсяг ______ обл.-вид. арк. Тираж 50 прим. Зам._______ __________________________________________________________ УкрІНТЕІ, 03680, Київ-39 МСП, вул. Горького, 180. (044) 268-25-22 __________________________________________________________ 4