Спосіб інтраопераційної міжреберної кріоаналгезії

Спосіб інтраопераційної міжреберної кріоаналгезії, який полягає у тому, що після закінчення основного етапу операції у міжребер'ї, де виконувалась торакотомія, міжребер'ях, розташованих вище і нижче, та в міжребер'ї, через яке виводять дренажі, проводять кріоаплікацію, який відрізняється тим, що кріоаплікацію проводять за допомогою аплікатора діаметром 1 см при температурі 195 °С протягом 1 хвилини з наступним прискореним апаратним відігріванням в один цикл, відступаючи 2-2,5 см від місця виходу міжреберного нерва з міжхребцевого отвору, а після цього додатково проводять спирт-новокаїнову блокаду у міжребер'ях дистальніше місць кріоаплікації. (19) (21) u200901039 (22) 10.02.2009 (24) 25.08.2009 (46) 25.08.2009, Бюл.№ 16, 2009 р. (72) ФЕЩЕНКО ЮРІЙ ІВАНОВИЧ, МЕЛЬНИК ВАСИЛЬ МИХАЙЛОВИЧ, ОПАНАСЕНКО МИКОЛА СТЕПАНОВИЧ, КАЛАБУХА ІГОР АНАТОЛІЙОВИЧ, КАЛЕНИЧЕНКО МАКСИМ ІВАНОВИЧ, ТЕРЕШКОВИЧ ОЛЕКСАНДР ВОЛОДИМИРОВИЧ, БИЧКОВСЬКИЙ ВІКТОР БОРИСОВИЧ, КОНІК БОГДАН МИКОЛАЙОВИЧ (73) ДЕРЖАВНА УСТАНОВА "НАЦІОНАЛЬНИЙ ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ ІМЕНІ Ф.Г. ЯНОВСЬКОГО АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ" 3 195° С протягом 1 хвилини з наступним прискореним апаратним відігріванням в один цикл, відступаючи 2-2,5 см від місця виходу міжреберного нерву з міжхребцевого отвору, а після цього додатково проводять спирт -новокаїнову блокаду у міжребір'ях дистальніше місць кріоаплікації, що зменшує тривалість виконання способу, технічну складність виконання методу, знижує суб'єктивні больові відчуття, скорочує термін активізації хворого після операції, зменшує кількість використаних наркотичних аналгетиків та скорочує тривалість їх використання, що сприяє підвищенню загальної ефективності хірургічного лікування даного контингенту хворих. Поставлена задача вирішується тим, що в способі інтраопераційної міжреберної кріоаналгезії, який полягає у тому, що після закінчення основного етапу операції у міжребір'ї, де виконувалась торакотомія, міжребір'ях, розташованих вище і нижче та в міжребір'ї, через яке виводять дренажи, проводять кріоаплікацію, згідно корисної моделі, кріоаплікацію проводять за допомогою аплікатора Æ 1 см при температурі -195° С протягом 1 хвилини з наступним прискореним апаратним відігріванням в один цикл, відступаючи 2-2,5 см від місця виходу міжреберного нерву з міжхребцевого отвору, а після цього додатково проводять спирт - новокаїнову блокаду у міжребір'ях дистальніше місць кріоаплікації. Спосіб виконують таким чином. Хворим на неспецифічні захворювання, туберкульоз і новоутворення легень, плеври та межистіння, що підлягають хірургічному лікуванню, проводять оперативне втручання за загальновизнаними правилами оперативної хірургії. Однак, після закінчення основного етапу операції у міжребір'ї, по якому виконувалась торакотомія, міжребір'ях, розташованих вище і нижче та в міжребір'ї, через яке виводять дренажи, виконують кріоаплікацію за допомогою аплікатора Æ 1 см при температурі -195°С протягом 1 хвилини з наступним прискореним апаратним відігріванням в один цикл, відступаючи 2-2,5 см від місця виходу міжреберного нерву з міжхребцевого отвору, а після цього додатково проводять спирт - новокаїнову блокаду (у кожне міжребір'я вводять 5,0 мл суміші етилового спирту 96% - 1,0 мл та новокаїну 0,5% - 20,0 мл) у міжребір'ях дистальніше місць кріоаплікації. Оперативне втручання закінчують типово. Наводимо конкретні приклади здійснення способу. Приклад 1 (за способом-прототипом). Хворий С, 54 роки, і/хв.. № 111, поступив у хірургічну клініку Державної установи "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г.Яновського АМН України" з діагнозом: "Пухлина н/дольового бронху правої легені, ускладнена ретростенотичною пневмонією та періодичним кровохарканням". Хворіє на часті пневмонії близько року. Протягом останніх 4-х місяців відмічав погіршення стану, періодично почало з'являтись кровохаркання. Після повноцінного обстеження з проведенням фібробронхоскопії діагноз був підтверджений. 43515 4 Хворому запропоновано оперативне втручання. Після відповідної передопераційної підготовки (антибіотикотерапія, гемостатична, дезінтоксикаційна терапія) хворому була виконана правобічна нижня лобектомія. Виконавши торакотомію із бокового доступу, розкрили плевральну порожнину. Виконали пневмоліз легені в межах нижньої долі (наявність спайкового процесу). Далі поетапно виконали нижню лобектомію, поетапно обробили артерії, вени та бронх. Плевральна порожнина була дренована двома дренажами. Після цього було виконано мобілізацію 4-х міжреберних нервів: у міжребір'ї, де виконувалась торакотомія, у вищета нижче розташованих міжребір'ях та у міжребір'ї, через яке виводились дренажі, під час якої було пошкоджено міжреберну артерію у V-му міжребір'ї, яку довелось виділяти, прошивати та перев'язувати. Потім виконали кріоаплікацію попередньо охолодженим до 100-120°С кріозондом оголеної ділянки нерва, провели заморожування тривалістю 30 секунд кожного нерва. На кріоаналгезію з ліквідацією кровотечі було витрачено близько 50 хвилин. Оперативне втручання було закінчено типово: торакотомну рану пошарово зашили і наклали на неї асептичну пов'язку. На другий день після операції у хворого підвищилась температура тіла до 38,3°С, ексудація по дренажам до 200 мл, виражений больовий синдром, що спонукало призначення морфіну 1% - 1,0 мл 4 рази на день. На 3-й день ексудація 180 мл, призначення морфіну 1% - 1,0 мл також 4 рази на день. На фоні призначених антибіотиків (цефтріаксон 1,0/2 рази на день та левофлокс 0,5 / 2 рази на день) температура тіла трималась від 38,0 до 38,5°С. Післяопераційна рана з ознаками запалення. Накладено напівспиртовий компрес. На 4-й день ексудація 120 мл, призначення морфіну 1% - 1,0 мл 4 рази на день. Температура тіла утримувалась від 38,2 до 38,7°С. Післяопераційна рана гіперемована, особливо у задньому куті. Компрес з розчином димексиду. Рентгенологічно легені розправлені, незначне зниження прозорості у нижніх відділах зправа. Аускультативно у нижніх відділах справа дихання ослаблене. Враховуючи можливість розвитку нозокоміальної пневмонії, хворому додатково було призначено тієнам по 0,5 / 3 рази на день та АСС-лонг 1 таб. на день. На 5-й день ексудація 90 мл, призначення морфіну 1% - 1,0 мл 3 рази на день. Температура тіла не знижувалась менше 38,0°С, не зважаючи на призначення тієнаму. У задньому куті післяопераційної рани з'явилось розм'якшення. Виконане розведення країв рани у місці розм'якшення до м'язів. Виділилось до 5,0 мл гною. Рану сановано антисептиками, пов'язка з маз'ю «левомеколь». На 6-й день ексудація 40 мл Дренажі видалено. Температура тіла знизилась до 37,3°С, призначення морфіну 1% - 1,0 мл одноразово на ніч. У подальшому рана загоювалась вторинним натягом протягом 36 діб, антибактеріальна терапія тривала 28 діб (цефтріаксон 1,0/2 рази на день та левофлокс 0,5 / 2 рази на день), хворий виписаний з відділення у задовільному стані на 46 добу після операції. 5 Приклад 2 (за способом, що заявляється). Хворий К., 56 років, і/хв. № 2163 поступив у хірургічне відділення Державної установи "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф. Г. Яновського АМН України" з діагнозом: туберкулома з розпадом верхньої долі правої легені, цукровий діабет, ІІ-тип, стадія субкомпенсації. До цього 8 місяців лікувався у протитуберкульозному диспансері за місцем проживання. Хворий був дообстежений, при бронхоскопії - без патології, консультований ендокринологом, отримано рекомендації щодо інсулінотерапії. Запропоноване оперативне лікування. Хворому була виконана типова резекція верхньої долі правої легені. Під ендотрахеальним наркозом боковим доступом справа вскрита плевральна порожнина, яка частково облітерована в області верхньої долі. Виконано пневмоліз тупим та гострим шляхом. У товщі верхньої долі пальпується округле щільно-еластичне утворення. Виконати крайову резекцію технічно неможливо, так як туберкулома розташована близько до кореня долі. Вирішено виконати верхню лобектомію. Виділено, прошито, перев'язано та пересічено артерії та венозну порцію до верхньої долі. На верхньодолевий бронх накладено УБ-25 з додатковим укріпленням кукси вузловими швами. Від паренхіми нижньої та середньої долей відійшли за допомогою УКЛ-60. Верхню долю видалено. Установлено 2 дренажі в плевральну порожнину. Після закінчення основного етапу операції, відступаючи 2-2,5 см від місця виходу міжреберного нерву з міжхребцевого отвору у міжребір'ї, по якому виконана торакотомія, міжребір'ях, розташованих вище і нижче та в міжребір'ї, через яке виводили дренажні трубки, була виконана кріоаплікація за допомогою аплікатора Æ 1 см при температурі -195°С протягом 1 хвилини з наступним прискореним апаратним відігріванням в один цикл та спирт новокаїнова блокада у міжребір'ях дистальніше місць кріоаплікації. Вся процедура кріоаналгезії тривала 17 хвилин. Операцію закінчено типово. У післяопераційному періоді хворий отримував протитуберкульозну терапію весь час перебування у стаціонарі та, крім того, цефотаксим по 1,0 / 2 рази на добу протягом 10 діб. Ексудація припинилась на 3 добу, дренажі видалено. Незначні больові відчуття явилися показанням до призначення морфіну 1% - 1,0 мл 2 рази на день протягом 2х діб. Рентгенологічно у хворого ліва легеня без патології, справа - стан після верхньої лобектомії. 43515 6 Хворий виписаний з відділення на 14 добу після операції у задовільному стані, післяопераційна рана загоїлася первинним натягом. Приклад 3 (за способом, що заявляється). Хвора К., 52 роки, і/хв. № 636 поступила у хірургічне відділення Державної установи "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф. Г. Яновського АМН України" з діагнозом: двобічна дисемінація неясної етіології. Хворіє близько року. Скарги на задишку у спокої та при нагрузці. За останній місяць задишка почала збільшуватись. Хворій була запропонована відкрита біопсія легень для встановлення гістологічного діагнозу. Згоду на операцію пацієнтка дала. Показники функції зовнішнього дихання дозволяли виконання анестезіологічного забезпечення та самої операції. Після обстеження хворій була виконана крайова резекція S-5 лівої легені. Під ендотрахеальним наркозом боковим доступом зліва вскрита плевральна порожнина, яка вільна. Візуально легеня нагадує мозкову речовину, пальпаторно вона пастозна, погано здувається. За допомогою УО-40 проведено крайову резекцію S-5. Механічний шов додатково укріплено вузловими. Установлено 2 дренажі в плевральну порожнину. Контроль гемостазу - сухо. Контроль аеростазу - герметизм. Після закінчення основного етапу операції була проведена кріоаналгезія за розробленою методикою з проведенням спирт - новокаїнової блокади у міжребір'ях дистальніше місць кріоаплікації. Вся процедура кріоаналгезії тривала 15 хвилин. Операцію закінчено типово. У післяопераційному періоді хвора отримувала морфін 1 % - 1,0 мл 2 рази у перший день та 1 раз на 2-й день після операції. Ексудація припинилась на 2 добу, дренажі видалено. Рентгенологічно у хворої ліва легеня розправлена. Через 7 днів отримано гістологічне заключення - ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт. Після консультації пульмонологів хворій призначено адекватну терапію і на 11 добу після операції вона була виписана з відділення. Запропонований спосіб інтраопераційної міжреберної кріоаналгезії був застосований у 20 хворих, контрольну групу склали також 20 хворих, у яких кріоаналгезія проводилася за способомпрототипом. Віково-статевий склад хворих, розповсюдженість та важкість патологічного процесу і його форми в обох групах були ідентичними, що дозволяє коректно зрівнювати результати хірургічного лікування. Порівняльні результати застосування обох способів наведено в таблиці. 7 43515 8 Таблиця . Порівняльна оцінка ефективності застосування 2-х способів інтраопераційної міжреберної кріоаналгезії Спосіб профілактики № п/п 1. Клінічні показники Спосіб, що заявляється (20 хворих) Тривалість виконання способу, хв. Технічна складність виконання аналгезії 2. 3. 4. 5. 6. Суб'єктивні больові відчуття Термін активізації хворого після операції, діб Кількість використаних наркотичних аналгетиків (морфін, мл.) Тривалість використання наркотичних аналгетиків, діб Таким чином, у порівнянні із прототипом, спосіб, що заявляється дозволяє: - зменшити тривалість виконання кріоаналгезії на 17,5 хв. (з 42,5 хв. до 25 хв.); - зменшити технічну складність виконання аналгезії (без препаровки нерва); - зменшити суб'єктивні больові відчуття хворого; Комп’ютерна верстка І.Скворцова Прототип (20 хворих) 42,5 £25 Складність полягає у Кріоаналгезія виконується без препаровці міжребе- препаровки нерва рного нерва, часто за умов патологічно зміненої парієтальної плеври Досить значні Мінімальні 3-4 1-2 16,0 і більше 3,0-5,0 6 і більше 2-3 - зменшити термін активізації хворого після операції з 3-4 діб до 1-2 діб; - зменшити кількість використаних наркотичних аналгетиків (морфін) з 16,0 мл до 3,0-5,0 мл; - зменшити тривалість використання наркотичних аналгетиків з б діб до 2-3 діб. Спосіб може знайти широке використання у торакальних хірургічних стаціонарах та в хірургічних відділеннях протитуберкульозних закладів. Підписне Тираж 28 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601