Спосіб лікування непрохідності термінального відділу загальної жовчної протоки при злоякісних пухлинах великого сосочка дванадцятипалої кишки і підшлункової залози

Спосіб лікування непрохідності термінального відділу загальної жовчної протоки при пухлинах великого сосочка дванадцятипалої кишки та під шлункової залози, що включає внутрішнє дренування загальної жовчної протоки, який відрізняється тим, що дренування проводиться введенням дуоденоскопу у вертикальний ВІДДІЛ дванадцятипалої кишки, виконанням холедоходуоденостомм голчатим папілотомом вище пухлини великого сосочка дванадцятипалої кишки або підшлункової залози шляхом розтину передньої стінки дванадцятипалої кишки через найбільш виступаючий м ВІДДІЛ з розсіченням штрамуральної частини загальної жовчної протоки Спосіб відноситься до медицини, а саме до хірурги органів травлення При непрохідності термінального відділу загальної жовчної проток (ЗЖП), обумовленого злоякісною пухлиною великого сосочка дванадцятипалої кишки (ВСДК) або підшлункової залози (ПЗ), використовуються відкриті лапаротомні операції Відкриті лапаротомні операції полягають у лапаротомії, накладанні анастомозу між дванадцятипалою кишкою (ДПК) та ЗЖП, тобто холедоходуоденостомм (ХДС) Найчастіше використовується [Н А Майстренко, А И Нечай Гепатобилиарная хирургия — Санкт-Петербург Специальная литература, 1999 —268с ] супрадуоденальна ХДС за Юраш-Вшоградовим, яка полягає у лапаротомії, повздовжній холедохотоми, яка виконується шляхом розтину передньої стінки ЗЖП, поперековій дуоденотомм, яка виконується шляхом розтину стінки ДПК у безпосередній близькості від холедохотомічного отвору, формуванні співустя шляхом накладання окремих вузлових швів по краю розрізу ЗЖП і стінки ДПК Вказаний спосіб дозволяє створити внутрішнє дренування жовчних протоків, але потребує виконання лапаротомії, холедохотоми, дуоденотомм, що є травматичним і тривалим оперативним втручанням, а також супроводжується неспроможністю ХДС у післяопераційному періоді Ці недоліки призводять до збільшення післяопераційної летальності Найбільш близьким по сукупності ознак до пропонованого способу є спосіб трансдуоденальноі холедоходуоденостомм за Kocher При цьому виконується лапаротомія, поперекова дуоденотомія, розтин передньо-верхньої стінки ВСДК і передньої стінки ЗЖП з послідуючим формуванням співустя шляхом накладання окремих вузлових швів по краю розрізу протока і стінки кишки та зшиванням рани ДІЖ двурядовим вузловим швом [А А Вишневский, Я Л Ульманис, З В Гришкевич Желчеотводящие анастомозы — М — Медицина, 1972 — 3 0 3 с ] Вказана методика має такі недоліки 1 Потребує виконання лапаротомії, дуоденотомм 2 Супроводжується неспроможністю холедоходуоденоанастомозу і/чи дванадцятипалої кишки 3 Травматичність та тривалість операції В основу винаходу поставлена задача створити такий спосіб лікування непрохідності термінального відділу ЗЖП при злоякісних пухлинах ВСДК чи ПЗ, який забезпечив би внутрішнє дренування жовчних шляхів без лапаротомії та дуоденотомм, запобіг виникненню неспроможності ХДС і ДПК, що призвело б до зниження тривалості та травматичності операції Поставлена задача здійснюється завдяки тому, що у способі, який включає проведення дуоденоскопа у вертикальний ВІДДІЛ ДПК, проводиться розтин повздовжньої складки ДПК та штрамуральної частини ЗЖП діаметром до 3 мм голчатим (О о 44046 Змм Канюля введена до 2,0см , введено 20мл контрастної рідини Виповнюється розширений гепатікохоледох до 20мм у діаметрі Тривалість операції 15 хвилин Післяопераційний діагноз Рак ВСДК Механічна жовтяниця Післяопераційний період без ускладнень Загальний білірубін нормалізувався 17 09 2000 р — 21мкмоль/л Виписана 03 10 2000р у задовільному стані Патопстолопчне заключения №29343-44 від 12 09 2000 р ворсинчата аденома великого сосочка дванадцятипалої кишки Спостереження 2 Хвора Ш , 49 років (історія хвороби №2180), 07 04 2000 р потрапила зі скаргами на болі у правому підребер'ї, озноби, жовтяницю, темну сечу, слабість, зниження маси тіла на 6кг за 1 місяць Вважає себе хворою на протязі 1го місяця, жовтяниця з 01 04 2000 р Не обстежувалась Об'єктивно стан тяжкий, жовтяниця При пальпації живіт м'який, хворобливий у правому підребер'ї, де визначається великий жовчний міхур Аналізи крові та сечі без особливостей Загальний білірубін 113мкмоль/л, зв'язаний білірубін 92мкмоль/л, свободний — 21 мкмоль/л, АЛТ2,66ммоль/л, креатинин-145мкмоль/л За даними УЗД — дифузні зміни печінки, ділятація внутріта позапечшкових жовчних шляхів з блоком на рівні дістального відділу загального жовчного протоку При ендоскопічній ретроградній панкреатохоланпографм встановлена пухлина ВСДК, ділятація загального жовчного протоку до 10мм , вірсунгова протока до 4мм , уповільнене просування контрасПриклади тної рідини в ДІЖ Спостереження 1 Хвора Г, 38 років (історія хвороби №5581), 11 09 2000р потрапила зі скарДіагноз Пухлина ВСДК Механічна жовтяниця гами на жовтяницю, нудоту, озноб, слабість, під11 04 2000 р операція (Л М Бамбизов) — енвищення температури тіла до 39°С Вважає себе доскопічна супрапапілярна холедоходуоденостохворою з 25 08 2000 р , жовтяниця з 06 09 2000р мія, біопсія пухлини ВСДК Ендоскоп проведено у Обстежена в інфекційній лікарні, для подальшого дванадцятипалу кишку, у просвіті жовчі немає лікування переведена до хірургічного відділення ВСДК у типовому МІСЦІ, розміром 1,0x1,0см , бугристий, пперемірован, вкритий виразками, при Об'єктивно стан тяжкий, жовтяниця Живіт контакті кровоточивий Взята біопсія пухлини м'який, злегка хворобливий у правому підребірьі ВСДК У супрапапілярній ДІЛЯНЦІ вибухає складка Аналізи крові та сечі без особливостей Загальний слизової оболонки розміром 2,0x1,5см Голчатим білірубін 111мкмоль/л, зв'язаний білірубін папілотомом виконана супрапапілярная холедохо58мкмоль/л, свобод ний — 52мкмоль/л, АЛТ дуоденостомія вище пухлини ВСДК (Фіг 2) шляхом 1,43ммоль/л За даними УЗД — ділятація внутрірозтину повздовжньої складки ДПК через найта позапечшкових жовчних шляхів з блоком на більш виступаючий її ВІДДІЛ З розсіченням штрарівні дістального відділу загального жовчного промуральної частини ЗЖП діаметром до Змм При току цьому поступає темна, застійна, пеніста жовч Діагноз Пухлина ВСДК? Рак головки підшлункової залози Механічна жовтяниця Тривалість операції 15 хвилин 12 09 2000 р операція (Л М Бамбизов) — енПісляопераційний діагноз Рак ВСДК Механічдоскопічна супрапапілярна холедоходуоденостона жовтяниця мія, біопсія пухлини ВСДК Ендоскоп проведено у Післяопераційний період без ускладнень Задванадцятипалу кишку, у просвіті жовчі немає гальний білірубін нормалізувався 17 09 2000 р ВСДК у типовому МІСЦІ, розміром 1,0x0,8см , ппер19мкмоль/л Виписана 25 04 2000 р у задовільноемірован, края горбасті, устя чітко не визначаєтьму стані ся Взята біопсія пухлини ВСДК У супрапапілярній Патопстолопчне заключения №7874-42 від ДІЛЯНЦІ вибухає складка слизової оболонки розмі14 04 2000 р аденоматозний поліп ром 2,5x2,0см Канюлювати ВСДК не вдалося Спостереження 3 Хворий П , 42 років (історія Голчатим папілотомом виконана супрапапілярная хвороби №670), 02 02 2000 р потрапив зі скаргами холедоходуоденостомія вище пухлини ВСДК на помірні болі у правому підребер'ї і епігастрм, (Фіг 2) шляхом розтину повздовжньої складки ДІЖ жовтяницю, темну сечу, світлий кал, слабкість через найбільш виступаючий її ВІДДІЛ З розсіченВважає себе хворим на протязі 1-го місяця Обням штрамуральної частини ЗЖП діаметром до стежений у інфекційній лікарні, де вірусний гепатит папілотомом вище пухлинного ураження ВСДК або ПЗ Спосіб показано на малюнках Фіг 1 Проведення дуоденоскопа у вертикальний ВІДДІЛ дванадцятипалої кишки Фіг 2 Розтин повздовжньої складки дванадцятипалої кишки та штрамуральної частини загального жовчного протоку вище пухлинного ураження великого сосочка дванадцятипалої кишки Фіг 3 РОЗТИН повздовжньої складки дванадцятипалої кишки та штрамуральної частини загального жовчного протоку вище пухлинного ураження підшлункової залози Спосіб здійснюється таким чином після огляду шлунку та цибулини ДІЖ дуоденоскоп проводять у її вертикальний ВІДДІЛ (Фіг 1 ) Після виявлення повздовжньої складки ДПК, яка вибухає вище пухлини ВСДК або пухлини ПЗ, через інструментальний канап дуоденоскопа вводять голчатий папілотом Виконується холедоходуоденостомія вище пухлини ВСДК (Фіг 2) або ПЗ (Фіг 3) шляхом розтину повздовжньої складки ДПК через найбільш виступаючий ВІДДІЛ повздовжньої складки ДПК з розсіченням штрамуральної частини ЗЖП діаметром до 3 мм Контролем адекватного виконання операції є поступлення жовчі у ДПК, а також дані ендоскопічної ретроградної панкреатоколанпографи Внаслідок цього проводиться внутрішнє дренування жовчних шляхів при злоякісних і доброякісних пухлинах ВСДК та ПЗ без застосування лапаротомії, дуоденотомм та пов'язаних з ними ризиком післяопераційних ускладнень виключений 3 діагнозом механічна жовтяниця госпіталізован у хірургічне відділення Об'єктивно стан тяжкий, жовтяниця Живіт м'який, хворобливий у правому підребер'ї Аналізи крові та сечі без особливостей Загальний білірубін 319мкмоль/л, зв'язаний білірубін 184мкмоль/л, свободний — 135мкмоль/л, АЛТ 2,8ммоль/л За даними УЗД — Об'ємне утворення головки підшлункової залози, дифузні зміни печінки, ділятація внутрь та позапечінкових жовчних шляхів 03 02 2000 р операція (Л М Бамбизов) — ендоскопічна супрапапілярна холедоходуоденостомія Антральний ВІДДІЛ шлунка деформований за рахунок вибухання задньої стінки шлунка Петля ДІЖ розгорнута, жовчі у и просвіті немає ВСДК у типовому МІСЦІ, розміром 0,6x0,6см , пперемірован, края бугристі, нашарування фібріну, устя у вигляді "сита" У супрапапілярній ДІЛЯНЦІ вибухає складка слизової оболонки розміром 2,0x1,5см Голчатим папілотомом виконана супрапапілярная холе доходу о деностомія вище пухлини ПЗ (Фіг 3) 44046 шляхом розтину повздовжньої складки ДПК через найбільш виступаючий и ВІДДІЛ розсіченням інтрамуральної частини ЗЖП діаметром до Змм При цьому поступає темна, застійна жовч Тривалість операції 15 хвилин Післяопераційний діагноз Рак головки підшлункової залози Механічна жовтяниця Післяопераційний період без ускладнень Загальний білірубін нормалізувався 01 03 2000р — 24мкмоль/л Виписаний 07 03 2000 р у задовільному стані Патопстолопчне заключения №2844-53 від 09 02 2000 р низько диференційована аденокарцинома підшлункової залози Отже, спосіб, що пропонується, дозволяє уникнути лапаротомії, дуоденотомм, що призводить до скорочення тривалості операції, знижує травматичність операції, попереджує післяопераційні ускладнення у вигляді неспроможності ДПК та ХДС, знижує післяопераційну летальність ФІГ. 1 44046 Фіг. 2 Фіг. З ДП «Український інститут промислової власності» (Укрпатент) вул Сім'ї Хохлових, 15, м Київ, 04119, Україна (044) 456 - 20 - 90