Спосіб лікування хронічного обструктивного захворювання легенів

Спосіб лікування хронічного обструктивного захворювання легенів, що включає курс комплекс 3 тероїдом, бронходилятатором, антибіотиком та імуномодулятором, у відповідності до корисної моделі, антибіотик призначають у фазу загострення, з урахуванням наявності колонізації нижніх дихальних шляхів умовно-патогенними мікроорганізмами, а при тривалому перебігові загострення як імуномодулятор призначають ісміжен, з розрахунку по 1 таблетці на добу, при цьому тривалість курсу доводять до 10 днів і повторюють його через 20 днів. Причинно-наслідковий зв'язок сукупності відмінних ознак дійсної корисної моделі з вищезазначеним технічним результатом полягає в наступному. Диференціювання відбору антибіотика зв'язується з його призначенням у фазу загострення захворювання саме з урахуванням наявності колонізації НДШ умовно-патогенними мікроорганізмами у стабільну фазу, а при тривалому перебігові загострення до фармакологічного комплексу як імуномодулятор включають ісміжен, чим забезпечують індукування тривалої специфічної імунної відповіді практично до всіх мікроорганізмів, які є значущими збудниками як гострих, так і хронічних захворювань НДШ і їх ускладнень. Застосування саме ісміжену із сімейства відомих імуномодуляторів в напрямі підвищення ефективності зумовлює також стимулювання неспецифічного захисту організму до різних вірусних, бактеріальних і грибкових інфекцій. Запропонований дозовий режим ісміжену (1 таблетка на добу) є оптимальним і достатнім для посилення ефективності лікування. Виявлений різний спектр бактеріальних збудників у фазу загострення ХОЗЛ у порівнянні із стабільною фазою захворювання може свідчити про первинну (на ранніх етапах формування патології) дію факторів патогенності S. pneumoniae та Н. influenzae на дихальні шляхи та певний синергізм участі їх у патогенетичних механізмах прогресування ХОЗЛ з поступовим погіршенням мукоциліарного кліренсу. Саме ці мікроорганізми та їх фактори вірулентності у подальшому можуть сприяти тривалому торпідному перебігу локального запального процесу з інтермітуючою або персистуючою колонізацією НДШ уже умовно-патогенними мікроорганізмами. Ігнорування даними щодо бактеріальної колонізації НДШ у стабільну фазу захворювання у конкретного пацієнта може призвести до невдач антибактеріального лікування у фазу загострення патологічного процесу. Тож, запропоновані відмітні ознаки корисної моделі є суттєвими, адже за сукупністю вони необхідні і достатні для вирішення поставленої задачі й досягнення заявленого технічного результату. Сукупність відмітних суттєвих ознак, що характеризує дійсний спосіб, не відома з рівня техніки, а від того є новою, поширюється на усі випадки його багаторазової реалізації та розповсюджується на затребуваний об'єм його правового захисту. Сутність. При лікуванні ХОЗЛ на основі комплексного курсу глюкокортикостероїдом, бронходилятатором, антибіотиком та імуномодулятором, антибіотик призначають за наявністю або відсутністю колонізації НДШ умовно-патогенними мікроорганізмами у стабільну фазу захворювання, при 44384 4 тривалому перебігові загострення як імуномодулятор призначають ісміжен, з розрахунку по 1 таблетці на добу, а тривалість курсу доводять до 10 днів і повторюють його через 20 днів. Посилення ефективності за цих умов має на увазі зниження кількості загострень та їх тривалості, подовження періоду ремісії, реалізацію респіраторної гігієни, а від того - зниження темпів прогресування ХОЗЛ, довготривалих медикаментозних навантажень, а також покращення якості життя серед пролікованих хворих. При диференційованому відборі антибіотика доцільно керуватися наступним. За умов розвитку інфекційного загострення ХОЗЛ у тих хворих, у яких при стабільному перебігові захворювання зазвичай немає ознак колонізації НДШ бактеріальними патогенами, найбільш вірогідними етіологічними чинниками його можуть бути Н. influenzae та/або S. pneumoniae. Оскільки на практиці питання вибору антимікробного препарату постає перед лікарем досить гостро й потребує термінового прийняття рішення, а часу (інколи - й можливостей) на ідентифікацію патогену обмаль, найбільш обґрунтованим є призначення таких антибіотиків, які будуть ефективними по відношенню як до S. pneumoniae, так і до Н. influenzae. Враховуючи отримані результати регіональної чутливості цих патогенів, при проведенні емпіричної антимікробної терапії вищезазначеної категорії хворих препаратами 1-го ряду слід вважати захищені амінопеніциліни (амоксицилін/клавуланат), препаратами 2-го ряду - пероральні цефалоспорини II (цефуроксим аксетил, цефаклор) та III поколінь (цефіксим), альтернативними препаратами - макроліди та респіраторні фторхінолони для перорального прийому. Застосування тетрациклінів є обмеженим у зв'язку з високою регіональною резистентністю до них Н. influenzae, а макролідів - може бути стриманим перш за все у зв'язку з появою нових генних механізмів резистентності S. pneumoniae та рекомендуватися здебільшого при підозрі на інфекцію, викликану атиповими патогенами. У тих хворих на ХОЗЛ, у яких при стабільному перебігові захворювання зазвичай є ознаки колонізації НДШ умовно-патогенними мікроорганізмами (найчастіше - мікроорганізмами сімейства Enterobacteriaceae, у певної категорії хворих - S. aureus або P. aeruginosa) при розвитку інфекційного загострення відбувається по суті 2 процеси: гостре запалення за участі безумовних патогенів (Н. influenzae, S. pneumoniae) та загострення хронічного запального процесу з активацією умовнопатогенних мікроорганізмів, що колонізують НДШ. У зв'язку з цим емпірична антибактеріальна терапія повинна бути направлена як на один процес, так і на інший. Враховуючи особливості регіональної чутливості мікроорганізмів сімейства Enterobacteriaceae, а також той факт, що серед них найчастіше НДШ колонізує К. pneumoniae, яка у 40 % випадків є резистентною до амінопеніцилінів, при проведенні емпіричної антимікробної терапії вищезазначеної категорії хворих під час загострення патологічного процесу препаратами 1-го ряду можна вважати 5 захищені амінопеніциліни (амоксицилін/клавуланат), препаратами 2-го ряду - респіраторні фторхінолони для перорального прийому або цефалоспорини III—IV поколінь. У якості альтернативних препаратів, особливо при тяжкому перебігу загострень, можна застосовувати аміноглікозиди або карбапенеми (меропенем). При лікуванні інфекційних загострень ХОЗЛ у хворих з персистуючою колонізацією НДШ S. aureus препаратами 1-го ряду можуть розглядатись захищені амінопеніциліни (амоксицилін/клавуланат), препаратами 2-го ряду - пероральні цефалоспорини II покоління (цефуроксим аксетил, цефаклор), альтернативними препаратами - фторхінолони. При лікуванні загострень патологічного процесу у хворих на ХОЗЛ з постійною колонізацією НДШ P. aeruginosa слід віддати перевагу цефалоспоринам III—IV поколінь з антисиньогнійною активністю (цефтазидим, цефоперазон, цефепім) або респіраторним фторхінолонам, можна у комбінації з аміноглікозидами. Альтернативними лікарськими засобами при цьому можуть бути карбапенеми. При виборі антибактеріального препарату на амбулаторно-поліклінічному етапі, в межах способу можливе застосування алгоритму ведення пацієнтів у фазі нетяжкого інфекційного загострення ХОЗЛ та у віддаленому періоді, з урахуванням наявності бактеріальної колонізації НДШ, у т.ч. й ступеня респіраторного бактеріозу (мал.). Слід зазначити, що навіть при відсутності бактеріальної колонізації НДШ у стабільну фазу під час загострення патологічного процесу може епостерігатись його пролонгація (найчастіше - при інфікуванні Н. influenzae), у зв'язку з чим слід зазначити необхідність повної санації НДШ за допомогою бактеріального імуномодулятора одразу після закінчення курсу антибіотикотерапії. Особливості перебігу нетяжкого загострення ХОЗЛ без попередньої колонізації НДШ хворого у стабільну фазу захворювання та ефективність антибіотикотерапії демонструє наступний клінічний приклад. Приклад 1. Хворий Г., 1951 р. н., перебував на амбулаторному лікуванні у поліклініці Шостої міської клінічної лікарні м. Дніпропетровська з 04.04.2006 р. по 11.04.2006 р. з приводу ХОЗЛ, II стадії, фаза інфекційного загострення, ЛН II ступеня (амбулаторна картка № 1094). Згідно із стадією захворювання постійно приймає комбінований бронходилятатор Беродуал-Н (фенотерол + іпратропіуму бромід) 6 інгаляційних доз на добу. На основі пропонованого рішення задачі, перед призначенням курсу антибіотика з'ясовували фазу перебігу ХОЗЛ. За даними клінічних показників (задишка - 2 бали за шкалою MRC, кашель - 2 бали із слизово-гнійним харкотинням) та загального аналізу крові (лейкоцитоз - 9,5 Г/л, паличкоядерних нейтрофілів - 8 %, швидкість осідання еритроцитів - 12 мм/год.) її кваліфікували як загострення, а відсутність колонізації НДШ умовно-патогенними мікроорганізмами за даними попередньо проведених досліджень харкотиння дозволила диференціювати відбір антибіотика і 44384 6 призначити Аугментин™ (амоксицилін/клавуланат, «GlaxoSmith-Kline», Великобританія) перорально у дозі 875/125 мг двічі на добу протягом 7 днів (див. мал.). Перед прийомом першої дози препарату відбирали харкотиння для бактеріологічного дослідження. Через 5 днів був ідентифікований лише S. pneumoniae, що й підтвердило відсутність колонізуючих НДШ патогенів. Тривалість фази загострення оцінювали за клініко-лабораторними показниками. Оскільки через 7 днів після закінчення курсу лікування у хворого Г. були покращені такі показники, як кашель (0-1 бал), задишка (1 бал), харкотиння перестало відділятись, а наліз крові нормалізувався, імуномодулятор не призначався. Особливості перебігу загострення ХОЗЛ з колонізацією НДШ у стабільну фазу та ефективність антибіотикотерапії демонструє наступний клінічний приклад. Приклад 2. Хворий Л., 1932 р. н., перебував на амбулаторному лікуванні у поліклініці Шостої міської клінічної лікарні м. Дніпропетровська з 18.12.2006 р. по 31.12.2006 р. з приводу ХОЗЛ, III стадії, фаза інфекційного загострення, ЛН III ступеня (амбулаторна картка № 38). Згідно із стадією захворювання постійно приймає інгаляційний глюкокортикостероїд Беклазон-Еко (беклометазону пропіонат) по 1000 мкг/добу та комбінований бронходилятатор Беродуал-Н (фенотерол + іпратропіуму бромід) 8 інгаляційних доз на добу. На основі пропонованого рішення задачі, перед призначенням курсу антибактеріальної терапії з'ясовували фазу ХОЗЛ. За даними клінічних показників (задишка - 3 бали за шкалою MRC, кашель 3 бали з гнійним харкотинням) та загального аналізу крові (лейкоцитоз - 10,2 Г/л, кількість паличкоядерних нейтрофілів - 9 %, швидкість осідання еритроцитів - 15 мм/год.) її кваліфікували як загострення, а наявність персистуючої колонізації НДШ умовно-патогенним мікроорганізмом К. pneumonia (за даними неодноразово попередньо проведених аналізів харкотиння) дозволила диференціювати відбір і призначити антибактеріальний препарат з групи респіраторних фторхінолонів – Локсоф (левофлоксацин, «RANBAXY», Індія) перорально по 500 мг двічі на добу протягом 7 днів (див. мал.). Перед прийомом першої дози препарату відбирали харкотиння для проведення бактеріологічного дослідження. Через 5 днів були отримані результати, згідно з якими була підтверджена наявність К. pneumonia як мікроорганізму, що колонізує НДШ, та ідентифікований Н. influenzae як мікроорганізм, що зумовив теперішнє загострення ХОЗЛ. Оцінювали тривалість перебігу загострення за клініко-лабораторними даними, і оскільки її термін склав 14 днів (тобто більше 10 днів), як імуномодулятор призначили ісміжен, з розрахунку по 1 таблетці на добу. Тривалість курсу Ісміжену доводили до 10 днів і повторили його через 20 днів. Після лікування хворого І. були покращені такі показники, як кашель (0-1 бал), задишка (1 бал), харкотиння перестало відділятись, показники аналізу крові нормалізувались. Протягом 4 місяців спостереження потому інфекційних загострень ХОЗЛ у пацієнта виявлено не було, що продемон 7 44384 струвало клінічну ефективність як антибактеріальної терапії, так і терапії імуномодулятором. Таким чином, в основі вибору антибактеріального препарату лежать попередні дані про наявність колонізації НДШ умовно-патогенними мікроорганізмами у стабільну фазу захворювання, з урахуванням їх регіональної чутливості до основних антибактеріальних засобів. При цьому особливу підгрупу становлять хворі з синьогнійною паличкою, колонізуючою НДШ, оскільки при загостренні патологічного процесу вони здебільшого потребують призначення антибіотиків з групи респіраторних фторхінолонів або цефалоспоринів III—IV поколінь з антисиньогнійною активністю. За даними клінічних спостережень покращення ефективності способу відносно прототипу відзначалось за фактами зниження кількості та тривалості загострень на 25,6 та 23,8 % відповідно, тривалості періоду ремісії на 35,4 %, що цілком зв'язується з диференційованим шляхом призначення антибактеріальних препаратів при лікуванні ХОЗЛ у фазу інфекційного загострення. На погляд заявника, характеристика об'єкта, 8 котра наведена у формулі, визначає межі його правового статусу, забезпечує відмінність від об'єктів аналогічного призначення, а з урахуванням п. 2 Ст. 7 Закону і вищезазначених доводів допускає його кваліфікацію як корисної моделі процесу. Джерела інформації: 1. Способ лечения больных хронической обструктивной болезнью легких: Пат. 2310482 С1 России / М. А. Рассулова, А. Н. Разумов, Н. С. Айрапетова, Н. Г. Бадалов, И. В. Ксенофонтова (Россия). Опубл. 20.11.2007. 2. Способ лечения больных хронической обструктивной болезнью легких: Пат. 2293556 С2 России / Н. С. Айрапетова, О. Б. Давыдова, Е. Б. Поликанова, И. П. Бобровницкий (Россия). Опубл. 27.08.2006. 3. Спосіб лікування хворих з інфекційним загостренням хронічного обструктивного захворювання легень нетяжкого перебігу: Пат. 19538 України / О. Я. Дзюблик, Н. М. Недлінська, Г. Б. Капітан, О. О. Мухін, Л. В. Чечель, Р. Є. Сухін, В. Я. Клягін, О. Й. Бялик (Україна). Опубл. 15.12.2006. Фіг. Комп’ютерна верстка Д. Шеверун Підписне Тираж 28 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601