Спосіб діагностики мієлодиспластичного синдрому

Спосіб діагностики мієлодиспластичного син дрому шляхом вивчення препаратів кісткового мозку, який відрізняється тим, що додатково визначають активність ферменту сукцинатдегідрогенази в еритроїдних елементах і лімфоцитах, і при активності сукцинатдегідрогенази в цих клітинах у межах 6,39±1,18 і 14,32±1,10 гранул формазану відповідно діагностують мієлодиспластичний синдром. Мієлодиспластичний синдром (МДС) являє собою гетерогенну групу порушень гемопоезу, що характеризується цитопеніями периферичної крові при наявності нормо- чи гіперклітинного кісткового мозку з диспластичними змінами клітин одного чи декількох паростків кровотворення. У 25-50% хворих МДС трансформується в гостру мієлоїдну лейкемію [1,2]. Проблема діагностики МДС дотепер лишається актуальною. Через відсутність чітких маркерів захворювання інтерпретація даних викликає певні труднощі, у зв'язку з чим виникає проблема веріфікації діагнозу [2]. Існуючі способи діагностики МДС [3, 4, 5, 6, 7] засновані на сукупності морфологічних, цитохімічних, гістологічних і цитогенетичних критеріїв. До морфологічних критеріїв діагностики відносяться диспластичні зміни клітин периферичної крові (ПК) і кісткового мозку (КМ). При цьому в крові спостерігається зниження рівня гемоглобіну, макроцитоз, моноцитоз, нейтропенія, тромбоцитопенія. У кістковому мозку спостерігаються виражені ознаки дисплазії і неефективного гемопоезу. Ці морфологічні прояви дисплазії характерні не тільки для МДС, вони можуть відзначатися при ВІЛінфекції, недостатності вітаміну В-іг, фолатів, після дії токсичних речовин, у тому числі цитотоксичної хіміотерапії, при мієлокарцинозах. У незначній кількості клітини з диспластичними ознаками зустрічаються й у практично здорових людей. Все це вказує на недостатність морфологічних критеріїв для остаточного підтвердження МДС. Цитохімічні реакції (на мієлопероксидазу, забарвлення Суданом чорним Б) дозволяють під твердити мієлоїдне походження бластних клітин при МДС, одержати докази властивого МДС диспластичного дозрівання клітин та з'ясувати число паростків кровотворення, що залучені у патологічний процес. В ерітроїдних клітинах хворих МДС визначається позитивна PAS-реакція. Аналогічне відкладення PAS+ речовин спостерігається при деяких формах анемій, при гострій мієлоїдній лейкемії (ГМЛ) і у всіх випадках неефективного гемопоезу. Цитохімічні методи досліджень дозволяють з'ясувати природу окремих клітин, в основному, бластних, що має значення для визначення варіантів гострої лейкемії та неефективні для діагностики МДС. Для МДС характерні кількісні і структурні порушення каріотипу. Є дані стосовно кореляції результатів цитогенетичного дослідження з глибиною і характером анемії при МДС (8). Відзначено, що у більшості хворих з нормальним каріотипом у ПК спостерігається макроцитарна нормохромна анемія. У хворих МДС із моносоміями окремих хромосом частіше, ніж у пацієнтів з іншими хромосомними аномаліями, спостерігається сидеробластоз і наявність кільцевих сидеробластів. Цитогенетичні методи дослідження дають можливість виявити певні хромосомні аберації, властиві як МДС, так і різним варіантам гемобластозів. Найбільш близьким аналогом заявленого винаходу є морфоцитохімічні та цитогенетичні дослідження клітин ПК і KM хворих МДС [3]. Для визначення ступеня порушення гемопоезу проводиться підрахунок гемограм, мієлограм і кількості ретикулоцитів ПК. Останній показник є ва о> 4616 жливим при наявності макро- чи нормоцитарної анемії з дисплазією еритроцитів крові і нормоцитів КМ. При цьому кількість ретикулоцитів є нормальною або трохи зниженою, що вказує на відсутність гемолітичного компоненту при анемічному синдромі у хворих МДС. Обов'язковою процедурою є пункція KM для наступного готування препаратів і підрахунку мієлограм з оцінкою кількісних і якісних характеристик еритроїдних елементів КМ, тому що ознаки дисплазії у нормоцитах визначаються у всіх пацієнтів із МДС. Встановлено, що функціонування стовбурних кровотворних клітин перебуває під контролем Тсистеми імунітету. Т-лімфоцити впливають на проліферативну активність і напрямок диференціювання гемопоетичних клітин-попередників. При МДС існують порушення в імунній системі, що можуть призвести до розвитку аутоімунних цитопеній, хоча загальна частота аутоімунних проявів при МДС не дуже висока, і виражаються вони найбільш часто анемією і тромбоцитопенією. Участь імунних механізмів у розвитку одно-, двох- і трьохпаросткових цитопеній при МДС спонукало нас дослідити активність ферменту сукцинатдегідрогенази (СДГ) не тільки в еритроїдних елементах, а й у лімфоцитах KM. Недоліки прототипу: 1. Діагностика МДС насамперед зводиться до визначення макро- або нормоцитарної анемії з дисплазією еритроцитів ПК і нормоцитів KM, але ці ознаки не є характерними рисами тільки для МДС, тому що зустрічаються вони і при сидеробластній, апластичній, В-іг-дефіцитній анеміях, при злоякісних новоутвореннях. 2. Показники мієлограм у хворих із різними формами МДС (згідно FAB класифікації) не можуть служити критеріями діагностики МДС, тому що не встановлені істотні розходження в складі мієлограм при різних формах МДС. 3. Виражені диспластичні зміни еритрона KM при МДС також не можуть бути основними критеріями в діагностиці, тому що вони мають місце при всіх захворюваннях, які супроводжуються неефективним гемопоезом (апластична анемія, мієлокарцинози, панцитопенії). Завданням винаходу є розробка додаткових критеріїв діагностики МДС. Це досягається шляхом оцінки додаткової цитохімічної реакції на виявлення активності ферменту сукцинатдегідрогенази (СДГ) в еритроїдних і лімфоїдних елементах KM хворих МДС, ГМЛ і мієлокарцинозом. Останні дві нозологічні одиниці складають групи порівняння. Визначення активності СДГ в еритроїдних елементах і в лімфоцитах KM проводиться за методом Р.П.Нарцисова [9]. Активність ферменту визначається за кількістю гранул формазану - продукту реакції. Аналіз включає підрахунок гранул формазану в однорідній популяції на 30-50 клітин із визначенням сумарної середньої величини. У хворих МДС активність ферменту СДГ в еритроїдних і лімфоїдних елементах KM становить 6,39±1,18 і 14,32±1,10 гранул формазану відповідно, що відрізняється від відповідних показників груп порівняння. У хворих ГМЛ рівень активності ферменту СДГ в еритроїдних і лімфоїдних елементах KM складає 17,70+2,59 і 17,51 ±0,86 гранул відповідно. У хворих мієлокарцинозом активність ферменту коливається в цих же межах (15,08±1,83 і 17,43±0,91 гранул формазану відповідно). Суть винаходу характеризується наступними прикладами: №1. Хворий Б-н., 1959 року народження, при огляді скаржився на загальну слабість, запаморочення. Вперше анемія була виявлена в січні 2000р. Після курсу лікування преднізолоном і гемотрансфузій стан хворого не покращився. Хворий був направлений в Інститут гематології і трансфузіології для уточнення діагнозу. Аналіз ПК: анемія, тромбоцитопенія. Еритроцити (Ер) - 2,18х1012л, гемоглобін (Нв) - 73 г/л, лейкоцити (Л) - 3,4x109л, тромбоцити (Тр) 40,0x10 9 л, ШОЕ - 60 мм/ч. Формула ПК: еозинофіли (є) - 3, базофіли (б) - 1, паличкоядерні нейтрофіли (п) - 12, сегментоядерні нейтрофіли (с) - 38, лімфоцити (л) - 41, моноцити (м) - 5. При досліджені кісткового мозку у мієлограмі виявлено: промієлоцити (пр/мц) - 3,0, мієлоцити (мц) - 4,5, юні нейтрофіли (ю) - 3,0, п -14, с - 1 9 , є 1,5, л - 26,5, плазматичні клітини (пл) - 2,0, м - 5, еритробласти (е/бл) - 0,5, пронормоцити (пр/нц) 0,5, нормоцити базофільні (нц б) - 6,5, нормоцити поліхроматофільні (нц п/х) - 6, нормоцити оксифільні (нц о) - 8, лейко-еритроїдне співвідношення (Л/Е) - 3,7:1, кістковомозковий індекс дозрівання нейтрофілів (ІДН) - 0,3, індекс дозрівання еритробластів (ІДЕ) - 0,7. Мегакаріоцитарний паросток значно звужений. Виявлено ознаки дизеритропоезу з рисами мегалобластоїдності. При цитогенетичному дослідженні клітин KM виявлені якісні зміни каріотипу (делеція довгого плеча хромосоми 7). Гіпоплазія KM, панцитопенія в ПК, хромосомні зміни, а також резистентність до проведеної терапії дає підставу стверджувати про наявність апластичної анемії. Дослідження активності СДГ в еритроїдних елементах і лімфоцитах KM виявили значне зниження її рівня (6,5 гранул формазану в еритроїдних елементах і 8,0 гранул - у лімфоцитах КМ), у той час як у практично здорових осіб активність СДГ у лімфоцитах становила 22,0 гранул формазану. На підставі цих даних поставлено діагноз МДС, рефракторна анемія. №2. Хвора К., 63 року, мешканець м.Києва. При огляді скаржилась на загальну слабкість, періодичні головні болі і підйоми температури. Захворювання розвивалося поступово протягом 3-х місяців. Об'єктивно у хворої визначалося збільшення печінки (на 2см нижче реберної дуги) і селезінки (на 10 см нижче реберної дуги). Аналіз ПК: Ер - 2,5x1012/л, Нв - 99 г/л, кольоровий показник (к.п.) - 1,1, Тр - 87,5x109/л, Л 75,6x109/л, ШОЕ - 68 мм/ч. Формула ПК: п - 2, с 11, є - 2 , л - 1 2 , м-73. Мієлограма: п - 1,5, с - 4,5, є - 0,5, л - 8,0, промоноцити - 15, м - 66,5; нц б - 0,5; нц п/х. - 1, нцо 2,5; Л/Е -24:1. При цитогенетичному дослідженні виявлені 4616 ЯКІСНІ зміни каріотипу (делеція довгого плеча хромосоми 11) Проведено визначення активності СДГ в еритроїдних елементах і лімфоцитах KM, що склало 20,3 119,5 гранул формазану ВІДПОВІДНО На підставі морфологічних і цитогенетичних досліджень було поставлено діагноз ГМЛ Цей діагноз було підтверджено даними дослідження активності ферменту СДГ Призначено адекватне лікування (хіміотерапію за схемою 7+3) Стан хворої покращився В даний час хвора продовжує одержувати цитостатичну терапію №3 Хворий К, 56 років, мешканець м Києва При огляді скаржився на сильну слабкість, швидку стомлюваність, задишку при фізичній напрузі Аналіз ПК Ер - 2,46x10%, Нв - 71 г/л, Л 2,25x10%, ШОЕ - 40 мм/ч Формула ПК мц - 1, п 17, с -38, е - 2, м - 3, л -39 Мієлограма Бластні клітини (бл) - 1,5, пр/мц 0,5, мц - 26,0, ю - 9, п - 17, с - 6,5, є - 6, б - 4, м 0,5, л - 4,5, пл - 0,5, е/бл - 0,5, нц б - 1 , нц п/хр -14, нц о - 8,5, Л/Е=3 1, ІДН - 1,5, ІДЕ - 0,9 З огляду на те, що в ПК спостерігалась панцитопенія, KM був нормоклітинний, виявлялася виражена дисоціація дозрівання ядра і цитоплазми у всіх клітинах мієлоїдного та еритроідного паростків кровотворення, а також анізоцитоз більшості мієлоїдних та еритроідних клітин, можна припустити наявність МДС Цитогенетичне дослідження не виявило змін каріотипу Вирішальним критерієм у діагностиці було дослідження активності СДГ в еритроідних і лімфоідних елементах KM Активність СДГ становила 6,5 і 12,0 гранул формазану ВІДПОВІДНО Остаточний діагноз - МДС, рефракторна анемія Таким чином, можна зробити висновок про позитивне значення визначення активності СДГ у Комп ютерна верстка А Крулевский хворих із підозрою на МДС Література 1 Клиническая онкогематология (руководство для врачей) Под ред М А Волковой Москва Медицина, 2001 576 с 2 Aul С , Bowen D T , Yoshida Y Pathogenesis, etiology and epidemiology of MDS Haematologica 1998,83 71-86 3 Френкель М A , Флейшман Е В , Соколова О И и др Анемия при МДС морфология, цитохимия, цитогенетика и прогноз Гематология и трансфузиология 2001, 46 (4) 29-34 4 Глузман Д Ф , Абраменко И В , Скляренко Л М и др Лабораторная диагностика онкогематологических заболеваний Киев Морион, 1998 335с 5 Савва Н И , Клейкий С К , Федорова Л Ю и др МДС роль цитоморфологического исследования в постановке диагноза Гематология и трансфузиология 2001,46(1) 39-43 6 Клименко В И , Пилинская М А , Червякова Е И Хромосомные аберрации в соматических клетках при различных вариантах МДС у лиц, пострадавших в результате аварии на Чернобыльской АЭС Онкология 2000, 2,4 238-241 7 3 В Масляк Прогностичні аспекти мієлодиспластичного синдрому, гострої та хронічної мієлоїдної лейкемії Автореф докт дис Київ, 2001 8 West R R , Stafford D A , White A D et al Cytogenetic abnormalities in the MDS and occupational or environmental exposure Blood 2000, 95 2093-2097 9 Нарциссов Р П Диагностическая и прогностическая ценность цитохимического определения дегидрогеназ лимфоцитов Вестник Акад мед наук СССР, 7 Москва Медицина, 1978 71-74 Підписне Тираж 37 прим Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності вул Урицького 45 м Київ МСП 03680 Україна ДП Український інститут промислової власності" вул Глазунова 1 м К и ї в - 4 2 01601