Спосіб оцінки ризику тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок у хворих з гострою абдомінальною патологією

Спосіб оцінки ризику тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок у хворих з гострою абдомінальною 3 46550 за запропонованою шкалою. Оцінку проводять в передопераційному періоді та повторно після операції. У передопераційному періоді при сумі від 1 до 20 балів прогнозують легкий ступінь ризику з ймовірним розвитком тромбозу до 2%, від 21 до 45 балів - середній ступінь з ймовірністю тромбозу 320% та більше 46 балів - високий ступінь ризику з ймовірністю тромбозу 21%-90%. Через 24-72 годин після операційного втручання повторно визначають ступінь ризику з долученням виявлених за ходом операції нових факторів. Отож, при сумі від 1 до 30 балів визначають легкий ступінь з ймовірністю тромбозу до 2%, від 31 до 70 балів - середній ступінь з ймовірністю у 3-30% та більше 71 бала - високий ступінь ризику з ймовірним розвитком тромбозу 31-90%. З врахуванням прогностичної оцінки моделюють обсяг профілактичних заходів, який впроваджують до операції та через 24-72 години після операційного втручання. Динамічні фактори ризику, які можуть змінитися після операції та в процесі консервативного лікування (порушення серцевого 4 ритму, клас серцевої недостатності, час згортання крові, венозний гематокрит, кількість тромбоцитів, продукти деградації фібрину, протеїн С), коригують та приєднують фактори, детерміновані ургентним операційним втручанням (тривалість операції, Мангеймський індекс перитоніту, злоякісний онкологічний процес, ступінь рухової активності в післяопераційному періоді). У шкалу оцінки та прогнозування ступеня ризику ТГВ включено 16 факторів ризику, оцінених в балах та сиґніфікантних в обстеженій когорті пацієнтів (Таблиця 1). З них 12 факторів оцінюють до операційного втручання з подальшим переоціненням 7-ох з них в післяопераційному періоді та додаванням 4 нових факторів ризику, верифікованих інтраопераційно та в ранньому післяопераційному періоді. Як видно з даних, наведених у таблиці 1, найбільш вагомими та суттєвими факторами ризику є клас серцевої недостатності (за класифікацією NYHA), тривалість операції та ступінь рухової активності. Таблиця 1 Прогностична шкала оцінки ступеня ризику тромбозу глибоких вен у хворих з ургентною абдомінальною патологією № п/п Фактори ризику 1 Вік (років) 2 Тривалість захворювання (год.) 3 Індекс маси тіла 4 Венозні тромбози і емболії в анамнезі 5 Порушення серцевого ритму 6 Клас серцевої (NYHA) 7 Варикозна хвороба 8 Час згортання крові (проба LeeWhite, хв.) 9 Венозний гематокрит (%) недостатності 10 Кількість тромбоцитів ( 106/л) 11 Продукти деградації фібрину 12 Протеїн С (%) 13 Тривалість операції (хв.) 14 Мангеймський індекс перитоніту (бали) 15 Злоякісний онкопроцес 16 Ступінь рухової активності (бали) менше 65 65 і більше менше 48 48 і більше менше 30 30 і більше немає є немає є І-ІІ III-IV з ГЕК без ГЕК 5 і більше менше 5 менше 45 45 і більше менше 260 260 і більше відсутність наявність більше 70 70 і менше менше 120 120 і більше до 25 25 і більше немає є 6 і більше 1-5 Кількість балів перед операцією 9 4 4 7 11 16 11 9 7 11 9 5 Кількість балів після операції 9 4 4 7 11 16 11 8 8 5 9 5 15 8 7 15 5 46550 При опрацюванні наведеної шкали здійснено аналіз 86 хворих, які були ургентно оперовані в 1 та 3 хірургічному відділеннях Львівської комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги.Статистичний аналіз показників виконали за допомогою пакету програми STATISTICA® 6.0 ® ® (StatSoft, Inc, 2001) та Excel (Microsoft Office, 2007). Кількісні фактори пред'явлено у вигляді середнього ± статистичного відхилення. При дотриманні умов нормальності вибірки ознаки визначали за допомогою критеріїв Фішера. Якісні фактори досліджували з допомогою таблиць сполученості і 6 критерію 2 Pearson (точний критерій Фішера для таблиць 2 2). Кореляційний зв'язок виявлявся за допомогою критерію Спірмана. Показники обчислювали методом регресійного аналізу, а саме послідовним багатофакторним аналізом Вальда з оцінкою міри інформаційності Кульбака. В залежності від кількості балів виокремлено три ступені ризику (легкий, середній та важкий) окремо для перед- та післяопераційного періодів, що дає можливість спрогнозувати ТГВ нижніх кінцівок та обрати диференційовану тактику тромбопрофілактики (Таблиця 2). Таблиця 2 Бальна оцінка ступеню ризику при прогнозі тромбозу глибоких вен у хворих з ургентною абдомінальною патологією Ступінь ризику легкий середній важкий Сума балів до операції 0-20 21-45 46 і більше На основі прогностичної оцінки ступеня ризику ТГВ нижніх кінцівок призначають неспецифічні та специфічні методи профілактики. Пацієнти легкого ступеня потребують неспецифічної профілактики, а саме швидкого відновлення рухової активності в післяопераційному періоді та використання засобів для запобігання флебостазу (градуйована еластична компресія, переміжна пневмокомпресія, міостимуляція). Пацієнтам середнього ступеня ризику рекомендовано поєднання неспецифічної тромбопрофілактики із специфічною - застосуванням прямих антикоагулянтів: низькі дози нефракціонованого гепарину (5тис. од. кожні 12год.) або низькомолекулярні гепарини (клексан 20мг один раз на добу). Пацієнтам високого ступеня ризику ТГВ нижніх кінцівок рекомендовано поєднання неспецифічної тромбопрофілактики із специфічною: низькі дози нефракціонованого гепарину (5тис кожні 8год.) або низькомолекулярні гепарини (клексан 40мг один раз на добу). Слід зазначити, що корекція ступеня ризику венозних тромбозів після ургентної операції спрямована на врахування додаткових факторів ризику, які можливо виявити тільки під час операції та в наступні дні після неї. Запропонована шкала дає можливість об'єктивно встановити ступінь ризику ТГВ у хворих з гострою абдомінальною патологією та динамічно корегувати його під час перебування пацієнта в стаціонарі. Опрацьований спосіб оцінки ризику ВТ нижніх кінцівок надає можливість застосувати диференційну профілактику і досягнути зниження частоти ТГВ. Клінічний приклад Хворого З., 78 років госпіталізовано в 1 хірургічне відділення КМКЛШМД з діагнозом: гостра непрохідність кишок, перфорація порожнистого органу, перитоніт. Хворіє більше 2 діб. При огляді стан хворого середньої важкості. Скарги на біль у правих відділах живота, схуднення протягом короткого терміну, загальну слабість, субфебрильну температуру тіла. У 2001 році переніс інсульт за Сума балів після операції 0-30 31-70 71 і більше тромбоішемічним типом. Об'єктивно: живіт здутий, при пальпації болючий в правих відділах та гіпогастральній ділянці живота, там же визначається захисне напруження м'язів, позитивні симптоми подразнення очеревини. Консультований суміжними спеціалістами. Кардіолог: ІХС, пароксизмальна форма миготливої аритмії. Атеросклеротичний кардіосклероз. СН ІІА, із зниженою функцією ЛШ (ФВ 42%), II ФК. Анестезіологом визначено ступінь операційного ризику за класифікацією ASA - IV(E). Проведено кількісну оцінку ступеня ризику ТГВ: 9 балів (вік > 65 років) + 4 бали (тривалість захворювання >48год.) + 7 балів (тромбоемболічні ускладнення в анамнезі) + 7 балів (миготлива аритмія) + 7 балів (венозний гематокрит >45) = 34 бали (середній ступінь ризику). Призначено інтенсивну передопераційну підготовку: корекцію гіповолемії проводили шляхом інфузії розчинів 5% глюкози та 0,9% NaCl, знеболення, антибіотикопрофілактика та профілактика ТГВ (клексан 20мг, п/ш.). Виконано операційне втручання (через 3,5 години від часу госпіталізації) - лапаротомія, ліквідація обтураційної непрохідності товстої кишки, правобічна геміколектомія, ілео-трансферзостомія, санація та дренування черевної порожнини. Тривалість операції - 160хв. Післяопераційний період протікав адекватно до важкості основного захворювання. Після операції пацієнта переведено в РАВ. Очікуваний ступінь активності - 5 балів. При повторному огляді кардіологом на ЕКГ відмічено відновлення синусового ритму, пароксизм миготливої аритмії куповано. Діагноз після операції: Обструктивний рак (аденокарцинома) висхідного відділу ободової кишки. T3N1M0, III Ст. Місцевий гнійний перитоніт (МІП - І, /19 балів/). Через 24 години після операції проведено корекцію ступеня ризику ТГВ: 9 балів (вік > 65 років) 7 46550 + 4 бали (тривалість захворювання >48год.) + 7 балів (тромбоемболічні ускладнення в анамнезі) + 7 балів (венозний гематокрит >45) + 9 балів (продукти деградації фібрину в крові) +15 балів (тривалість операції >120хв.) + 7 балів (злоякісний онкопроцес) +15 балів (ступінь рухової активності