Спосіб оцінки адаптації серцево-судинної системи на навантаження у дітей

Спосіб оцінки адаптації серцево-судинної системи на навантаження у дітей, що включає проведення проби з дозованим фізичним навантаженням із застосуванням сходинок, розрахунок індивідуально заданої потужності, реєстрацію та 3 ЕКГ у 12 відведеннях до навантаження та в різні терміни після навантаження, згідно корисної моделі, додатково проводять ехокардіографічне дослідження з визначенням кінцеводіастолічного, кінцевосистолічного об'ємів лівого шлуночка, фракції викиду, ударного і хвилинного об'ємів обох шлуночків, кінцеводіастолічного і кінцевосистолічного індексів лівого шлуночка, гемодинамічних параметрів на клапанах магістральних судин, ступеня регургітації на атріовентрикулярних і півлунних клапанах серця, тиску в легеневій артерії, причому реєстрацію ехокардіографічних параметрів проводять в спокої, під час і після навантаження. Між сукупністю істотних ознак способу, що заявляється, і очікуваним технічним результатом виявляється наступний причинно-наслідковий зв'язок: додаткове проведення ехокардіографічного дослідження з визначенням таких параметрів, як кінцеводіастолічний та кінцевосистолічний об'єми лівого шлуночка, фракція викиду, ударний і хвилинний об'єми обох шлуночків, кінцеводіастолічний і кінцевосистолічний індекси лівого шлуночка, гемодинамічні параметри на клапанах регургітації на атріовентрикулярних і півлунних клапанах серця, тиск в легеневій артерії с реєстрацією цих параметрів в спокої, під час і після навантаження дозволяє здійснювати динамічний контроль перебігу адаптації у дітей із вродженими вадами серця до операції, після кардіохірургічної корекції вади та в процесі терапії, що проводиться; також дозволяє проводити розрахунок критеріїв змін в серці і магістральних судинах навіть дослідникам з невеликим клінічним досвідом, що позитивно впливає на точність і достовірність результатів дослідження; дозволяє стандартизувати дозоване навантаження для конкретного пацієнта залежно від віку та одержувати адекватні зміни в серцево-судинній системі, які аналізують відразу після навантаження та з визначеним інтервалом після проведеного тесту. Спосіб полягає в наступному: Додатково проводять ехокардіографічне дослідження з оцінкою кінцеводіастолічного (КДОЛШ), кінцевосистолічного (КСОЛШ) об'ємів лівого шлуночка, фракції викид у(ФВЛШ), ударного і хвилинного об'ємів обох шлуночків. Розраховують кінцевий діастолічний (КДІЛШ) і кінцевий систолічний (КСІЛШ) індекси лівого шлуночка. Проводять цілеспрямоване загальноклінічне обстеження дитини, ретельний збір скарг, анамнезу і з'ясування характеру відчуттів, які можуть виникнути в процесі навантаження. Розраховують задану потужність дозованого фізичного навантаження для дитини за формулою W=p h n 1,33, де W - потужність - кг м/хвил, р - маса тіла - кг, h - висота сходинки - м, n - кількість підйомів у хвилину, 1,33 - коефіцієнт, що дозволяє враховувати роботу, виконану при спуску зі сходинки. Далі проводять стандартний запис ЕКГ у положенні пацієнта лежачи на спині з реєстрацією всіх 12 відведень перед навантаженням. Вимірюють AT до навантаження з використанням манжет, відповідно віку. Потім виконують ехокардіографічне дослі 47140 4 дження в положенні дитини лежачи на спині або на лівій стороні, ехокардіограму обробляють за допомогою вмонтованих програмних засобів обробки зображення. Проводять оцінку морфометричних параметрів серця за методом Тейхольца в парастернальній позиції по довгій вісі з розрахунком КДОЛШ, КСОЛШ, КДІЛШ, КСІЛШ, ФВЛШ, ударного і хвилинного об'ємів обох шлуночків. Розраховують кінцевий діастолічний (КДІЛШ) і кінцевий систолічний (КСІЛШ) індекси лівого шлуночка. При допплерографічному дослідженні оцінюють гемодинамічні параметри на клапанах магістральних судин, з розрахунком пікового і середнього градієнтів на аортальному клапані та клапані легеневої артерії, ступеня регургітації на атріовентрікулярних і півлунних клапанах серця, тиск у легеневій артерії. Розраховують показник КДІЛШ, КСІЛШ, як відношення загального КДО і КСО лівого шлуночка відповідно на площу поверхні тіла. Далі виконують тест з дозованим фізичним навантаженням, у вигляді підйому на сходинку із заданим темпом, протягом 1 ½ хвил. Навантаження на першому етапі встановлюють 1Вт на 1кг ваги дитини (1Вт = 6кг м/хвил). Необхідний темп підйому на сходинку забезпечується метрономом, при цьому кожен удар метронома повинен відповідати одному руху. Кожне сходження на сходинку проводиться в чотири прийоми: 1 - підйом лівої ноги; 2 - підйом правої ноги; 3 - спуск лівої ноги, 4 - спуск правої ноги. Пробу виконують із прикріпленими до кінцівок електродами. Наприкінці останньої хвилини навантажувального ступеня проводять запис ЕКГ у положенні пацієнта лежачи на спині з реєстрацією 12 відведень, далі щохвилини до відновлення початкового стану показників ЕКГ. Одночасно з реєстрацією ЕКГ вимірюють AT після досягнення граничного навантаження і через кожні 2-3 хвил. до відновлення його початкового рівня. За відсутності скарг і доброї переносимості навантаження, а також адекватних показників ЕКГ і AT виконують дозоване фізичне навантаження у вигляді підйому на сходинку, протягом 3хвил. Розрахунок навантаження такий же - 1Вт на 1кг ваги пацієнта. Наприкінці останньої хвилини другого навантажувального ступеня виконують ехокардіографічне дослідження в положенні дитини лежачи на спині або на лівій стороні. Документують ті ж самі морфометричні та гемодинамічні параметри серця, зазначені вище. При виконанні ехокардіографічного дослідження постійно ведеться ЕКГ контроль. За наявності триканального приладу використовуються відведення III, avF, V5, а за наявності багатоканального - III, avF, V2, V4, V5. Запропонований спосіб підтверджується наступними прикладами його виконання. Приклад 1. Пацієнт Володимир P., 10 років, перебуває на диспансерному обліку з діагнозом: Вроджена вада серця, аортальний клапанний стеноз, фаза відно 5 сної компенсації. СН0. Скарг на момент огляду не пред'являє. Загальний стан задовільний. Вага 33кг. Площа поверхні тіла - 0,98м2. Тип дихання змішаний. Частота дихання 23 в 1хв. Задишки немає. Перкуторно над легенями ясний легеневий звук. Аускультативно дихання везикулярне, хрипів немає. Область серця не змінена. Верхівковий поштовх в 5 міжребер'ї по середньоключичній лінії. Границі відносної серцевої тупості не розширені. Аускультативно тони серця голосні, ритм правильний. Систолічний шум у 2-у міжребер'ї праворуч від грудини, інтенсивність шуму 2/6, незначно проводиться на судини шиї. Пульс симетричний, ритмічний, 86 уд./хвил. Пульсація стегнової артерії збережена. Печінка не збільшена. Діурез адекватний. AT на правій руці 100/65мм рт. ст., на лівій руці 105/70мм рт. ст. На ЕКГ: ритм синусовий. ЧСС 80уд./хвил. Електрична вісь серця не відхилена. Феномен ранньої реполяризації шлуночків. Пацієнту була проведена оцінка адаптації на навантаження запропонованим способом. Дані ехокардіографії до виконання дозованого навантаження. КДРЛШ - 3,8см, КСРЛШ - 2,3см. Функціональні об'єми лівого шлуночка: КДО 61мол, КСО - 18мл. КДІЛШ - 62мл/м2, КСІЛШ 18мл/м2, ударний об'єм лівого шлуночка - 43мл, ФВЛШ - 69%. Товщина міжшлуночкової перегородки - 0,7см, і задньої стінки лівого шлуночка - 0,6см. Маса міокарда - 71г, індекс маси міокарда - 72г/м2. Відношення маси міокарда до КДОЛШ 1,16г/мл. Аортальний клапан тристулковий, стулки незначно потовщені. Пікова систолічна швидкість на аортальному клапані - 2,6м/с, піковий систолічний градієнт - 27мм рт. ст. Морфологія інших клапанів не змінена. Дефекти перегородок не локуються. Кровотік у черевній аорті пульсуючий. Розрахунок дозованого навантаження для першого етапу становить 33Вт з розрахунку 1Вт на 1кг ваги дитини. Кількість підйомів на стандартну сходинку висотою 25см становить 18 разів за хвилину. Розрахунок кількості підйомів на сходинку проводять за формулою n = W / (р h 1,33). Потужність у формулі використовують в кг м/хвил., тому необхідно перерахувати вати в кг м/хвил. 33 6=198кг м/хвил. Кількість підйомів n = 198кг м/хвил. / 33кг 0,25 м 1,33=15 разів за хвил. Пацієнт виконав підйом і спуск зі сходинки із заданим темпом протягом 1,5хвил. Відразу ж по закінченні проби ЧСС за даними ЕКГ склала 126 уд/хвил., AT на верхній кінцівці - 125/90 мм рт. ст. Через 1хв. ЧСС - 110 уд/хвил., AT - 110/75 мм рт. ст. Через 2хвил. показники повернулися до початкових значень. Патологічної динаміки сегмента ST не виявлено. Реакція на виконаний тест була оцінена як адекватна. Другий етап навантаження був виконаний зі збільшенням часу навантаження підйому до 3 хвилин із тим же темпом підйому - 15 за 1 хвилину. По закінченні цього етапу дозованого фізичного навантаження проведене ехокардіографічне дослідження з оцінкою об'ємів лівого шлуночка і кровотоку через аортальний клапан. КДРЛШ 3,0см, КСРЛШ - 1,7см. Функціональні об'єми лівого шлуночка: КДО - 36мл, КСО - 9мл. КДІЛШ 2 2 37мл/м , КСІЛШ - 9мл/м , ударний об'єм лівого 47140 6 шлуночка - 27мл, ФВЛШ - 75%. Відношення маси міокарда до КДОЛШ 1,9г/мл. Пікова систолічна швидкість на аортальному клапані - 2,8м/с, піковий систолічний градієнт - 31мм рт.ст. У висновку була відзначена відсутність значного приросту пікової швидкості і градієнта на аортальному клапані. Реакція лівого шлуночка на виконаний тест адекватна. Відновний період без особливостей. Приклад 2. Пацієнт Станіслав М., 11 років, спостерігається у дитячого кардіолога з діагнозом: Вроджена вада серця, аортальний клапанний стеноз, фаза відносної компенсації. СН0. Скарг на момент огляду не пред'являє. Загальний стан задовільний. 2 Вага 36кг. Площа поверхні тіла - 1,05м . Тип дихання змішаний. Частота дихання 20 в 1хв. Задишки немає. Перкуторно над легенями ясний легеневий звук. Аускультативно дихання везикулярне, хрипів немає. Область серця не змінена. Верхівковий поштовх в 5-у міжребер'ї по середньоключичній лінії. Межі відносної серцевої тупості не розширені. Аускультативно тони серця голосні, ритм правильний. Систоличний шум у 2-у міжребер'ї праворуч від грудини і у точці Боткіна-Ерба, інтенсивність шуму 2/6, без іррадіації. Пульс симетричний, ритмічний, 80 уд/хвил. Пульсація стегнової артерії збережена. Печінка не збільшена. Діурез адекватний. AT на правій руці 110/65мм рт. ст., на лівій руці 110/70мм рт. ст. На ЕКГ: ритм синусовий. ЧСС 75 уд./хвил. Електрична вісь серця не відхилена. Пацієнту була проведена оцінка адаптації запропонованим способом. Дані ехокардіографії до виконання дозованого навантаження. КДРЛШ - 3,9см, КСРЛШ - 2,2см. Функціональні об'єми лівого шлуночка: КДО-67 мл, КСО-16мл. КДІЛШ-63мл/м2, КСІЛШ - 15мл/м2, ударний об'єм лівого шлуночка - 51мл, ФВЛШ - 75%. Товщина міжшлуночкової перегородки - 0,8см, і задньої стінки лівого шлуночка - 0,8см. Маса міокарда - 92г, індекс маси міокарда - 87г/м2. Відношення маси міокарда до КДОЛШ 1,05г/мл. Аортальний клапан тристулковий, стулки потовщені. Пікова систолічна швидкість на аортальному клапані - 2,3м/с, піковий систолічний градієнт - 23мм рт. ст. Морфологія інших клапанів не змінена. Дефекти перегородок не локуються. У порожнині лівого шлуночка визначається додаткова хорда. Кровотік у черевній аорті пульсуючий. Розрахунок дозованого навантаження для першого етапу становить 36Вт. Кількість підйомів на стандартну сходинку висотою 30см становить 15 разів за хвилину. Перерахування ватів у кг м/хвил (36 6=216кг м/хвил), n = 216кг м/хвил / (36кг 0,3м 1,33) = 15 разів за хвил. Пацієнт виконав підйом і спуск зі сходинок із заданим темпом протягом 1,5 хвил. Відразу ж по закінченні проби ЧСС за даними ЕКГ склала 135 уд/хвил, AT на верхній кінцівці - 130/90мм рт. ст. Через 1хвил. ЧСС - 125 уд/хвил, AT - 110/75мм рт. ст. Через 2хвил ЧСС - 115 уд/хвил, АТ110/75ммрт. ст. Через 3хвил. показники повернулися до початкових значень. Патологічної динаміки сегмента ST 7 47140 не виявлено. Враховуючи адекватну реакцію на виконаний тест, другий етап навантаження був виконаний протягом 3хвил із тим же темпом підйому - 15 за 1хвил. По закінченні цього етапу дозованого фізичного навантаження проведене ехокардіографічне дослідження з оцінкою об'ємів лівого шлуночка і кровотоку через аортальний клапан. КДРЛШ 4,2см, КСОЛШ - 2,4см. Функціональні об'єми лівого шлуночка: КДО - 80мл, КСО - 21мл. КДІЛШ 76мл/м2, КСІЛШ - 20мл/м2, ударний об'єм лівого шлуночка - 58мл, ФВЛШ - 73%. Відношення маси міокарда до КДОЛШ 1,15г/мл. Пікова систолічна швидкість на аортальному клапані - 2,9м/с, піковий систолічний градієнт - 35мм рт. ст. У висновку було відображено помірне збільшення пікових швидкості та градієнта на аортальному клапані, що склало + 52% від початкового. Такі зміни пов'язані з включенням підклапанних структур в ступінь обструкції вихідного тракту лівого шлуночка. Реакція лівого шлуночка на виконаний тест неадекватна, що проявилась збільшенням КДОЛШ і зростанням інтегральних показників Комп’ютерна верстка Л. Купенко 8 КДІЛШ і відношення маси міокарда до КДОЛШ. Відновний період без особливостей. Враховуючи одержані дані, даному пацієнтові варто уникати надмірних фізичних навантажень, а також заняття спортом і фізичною культурою. Запропонований спосіб, у якому додатково проводять дослідження гемодинамічних параметрів на клапанах магістральних судин, ступеня регургітації на атріовентрікулярних і півлунних клапанах серця, а також КДОЛШ, КСОЛШ, КДІЛШ, КСІЛШ, ФВЛШ, ударного і хвилинного об'ємів після навантаження дозволяє здійснювати динамічний контроль перебігу адаптації у дітей з вродженими вадами серця до операції, після кардіохірургічної корекції вади та в процесі проведеної терапії. Відносна простота способу оцінки адаптації серцево-судинної системи до навантаження у дітей за допомогою запропонованої методики дозволяє проводити розрахунок критеріїв змін у серці і магістральних судинах навіть дослідникам з невеликим клінічним досвідом, що також позитивно впливає на точність, і достовірність результатів дослідження. Підписне Тираж 28 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601