Спосіб лікування гострої венозної недостатності верхніх мозкових вен при видаленні парасагітальних менінгіом

1 Спосіб лікування гострої венозної недостатності верхніх мозкових вен при видаленні парасаптальних менінпом шляхом медикаментозної внутрішньосудинної інфузійної терапії, який відрізняється тим, що хворому під час операції і в ранньому післяопераційному періоді медикаментозну внутрішньосудинну інфузійну терапію проводять венотоніками 2 Спосіб лікування за п 1, який відрізняється тим, що інфузійна терапія проводиться поетапно, при цьому в перший тиждень хворому вводиться 5 мл 10% розчину троксевазину внутрішньовенно на 400 мл ІЗОТОНІЧНОГО розчину хлориду натрію, протягом другого тижня 2 рази на день вводиться внутрішньовенно 10 мл 2,4% розчину еуфіліну на 20 мл 40% розчину глюкози, а протягом третього тижня хворий приймає анавенол по 64 мг 3 рази на добу через 8 годин Винахід відноситься до медицини, а зокрема до нейрохірурги Порушення ЦІЛІСНОСТІ верхнього сагітального синуса (ВСС) при видаленні парасаптальних менінпом (ПСМ) - життєвонебезпечне ускладнення, що нерідко приводить до смерті хворого в найближчому післяопераційному періоді, внаслідок набряку мозку і його дислокації за рахунок грубої венозної дисциркуляцм (змушена перев'язка синуса, тромбоз синуса, коагуляція гирла околосинусних вен) Порушення венозного відтоку приводить до стійких пірамідних розладів При відновленні прохідності пошкодженого синуса або його коллатеральних вен, при відсутності грубих пошкоджень мозкової речовини часто досягається повне функціональне відновлення яє розвитку венозного застою в мозку, що невідворотно призводить до підвищення лікворного тиску, з'являються КЛІНІЧНІ ознаки внутрішньочерепної гіпертензії, розвивається порушення ауторегуляцм венозного відтоку, що сприяє недостатності його компенсаторних механізмів з декомпенсацією на капілярно-венулярному рівні [2] При широкій трепанації, що включає місце дефекту ВСС після видалення ПСМ, можуть бути ефективно використані прийоми реконструктивної пластики синуса з надійним гемостазом Перев'язка синуса є найгіршим варіантом гемостазу Крім великого ризику летального випадку (особливо при перев'язці в середньому або задньому сегменті ВСС, домінантного поперечного синуса), в процесі перев'язки можуть бути пошкоджені навколосинусні вени і дуральні лакуни з посиленням венозної кровотечі [3] Екстрене лікування веностазу, гострого тромбозу ВСС і верхніх мозкових вен при видаленні ПСМ включає проведення заходів по запобіганню швидко наростаючого внутрішньочерепного тиску і порушення венозного відтоку з порожнини черепу Використання пперосмолярних препаратів для зниження внутрішньочерепного тиску (ВЧТ) при виключенні ВСС чревате небезпекою, тому що може викликати посилення стазу і поширення тромбозу Використання антикоагулянтів в цій си При резекції цілком пророщеної пухлиною ділянки ВСС виникає складна задача - виявити ЧІТКІ межі можливої резекції синуса із зберіганням його функціонуючих ділянок і вен, що впадають у ВСС При хірургічному лікуванні ПСМ навіть найменше порушення збалансованого венозного відтоку під час операції приводить до важких ускладнень, що проявляються парезами, плепями або навіть смертю хворих Порушення венозного відтоку з черепа є однією з основних причин розвитку внутрішньочерепної гіпертензії Тромбоз вен і синусів викликає підвищення внутрісинусного тиску і спри СО о 47203 туаци суперечливо Призначення розчинів декстранів повинно бути обмежено, оскільки вони можуть приводити до збільшення штракраніального об'єму крові [4] Єдиним способом, що позволяє вивести хворих з критичного стану, є система комплексного лікування, розроблена С В Можаєвим і співавт [1] - шляхом катетеризації через поверхневу або потиличну артерію проводиться безперервна тривала (8 діб) штракаротидна медикаментозна інфузія слідуючої комбінації (добові дози) ІЗОТОНІЧНИЙ розчин хлориду натрію -1500мл, 0,5% розчину новокаїну -150мл, гепарин -18тисод , фибрінолізин 7тис од , а також один з антибіотиків Однак, такий спосіб лікування, як показує час і практика, є недостатньо ефективним, не раціональним і не адекватним, тому що запропонована схема, спрямована на лікування септичних тромбозів синуса і не сприйнятна для лікування оклюзм ВСС при видаленні ПСМ Вказаний вище спосіб має багато досить вагомих недоліків немає патогенетичної спрямованості, не використовується локальна терапія вогнища ураження мозку, не проводиться адекватна фармакологічна корекція гострої венозної недостатності верхніх мозкових вен (ГВН ВМВ), при цьому наростають - набряк мозку, явища ішемії кори мозку, явища дислокації серединних структур мозку і внутрічерепної гіпертензії, що однозначно приводять до смерті хворих Задачею даного винаходу є створення способу спрямованої патогенетической терапії для усунення веностазу і ГВН ВМВ, профілактику венотромбозу Задача вирішується тим, що в способі лікування ГВН ВМВ при видаленні ПСМ, шляхом медикаментозної внутрішньосудинної інфузійної терапії додатково хворому під час операції в ранньому післяопераційному періоді медикаментозну внутрішньосудинну інфузіину терапію проводять венотоніками Венотоніки, зокрема троксевазин - спричиняють венотонічну, анпопротекторну, протизапальну, протинабрякову і антиоксидантну дію на мозок, мають Р-вітаминну активність, беруть участь в окисно-відбудовних процесах, блокують палуронідазу, стабілізують КЛІТИННІ оболонки так, що зменшується їх проникливість, нормалізують проникливість стінок капілярів, підвищують їх тонус, збільшують ЩІЛЬНІСТЬ судинної стінки, зменшують ексудацію рідкої частини плазми і діапедез клітин крові, знижують ексудативне запалення в судинній СТІНЦІ, зменшуючи адгезію до її поверхні тромбоцитів Результатом чого є процес гальмування утворення тромбу ВСС і колатеральних коркових вен, зникає набряк тканин у тому числі і мозкової речовини, поліпшується трофіка, на КТ головного мозку - зникає або зменшується набряк мозку Ефект підсилюється якщо використовувати з аскорбіновою кислотою або аскорутином [6, 7] Еуфілін спричиняє складну дію на мозковий кровообіг - усуває ангіоспазм, збільшує коллатеральний кровоток і насиченість крові киснем, зменшує перифокальний набряк мозкової речовини, зменшує лікворний тиск, а отже і внутрішньочерепний тиск, гарний венотонік, тонізуючи вени, під вищує внутрісинуснии тиск сприяючи відкриттю венозних коллатералей Після введення еуфіліну в ранніх стадіях, відзначається клінічне поліпшення, зокрема зменшення вогнищевої симптоматики, в 30% хворих, причому найбільш ефективний він, при тромбозах і емболіях мозкових судин (в 40% і 32% випадків ВІДПОВІДНО) [7] Анавенол - виявляє ефективну венотонізуючу і капіляропротективну дію на кору мозку, тонізуючи судинну стінку, зменшує ломкість капілярів (рутозід), виконує антиексудативну дію (ескулін), знижує проникливість судинної стінки, викликаючи розширення артеріол (дигідроергокристін) добре тонізує м'язи вен, поліпшує мікроциркуляцію і кровообіг [5,6] Введення венотоніків здійснюється ВІДПОВІДНО до схеми А) на протязі першого тижня - в день операції і перші 5 - 6 днів після операції, в/венно з швидкістю 16 - 22 крапель за 1хв вводиться 5мл 10% р-ну троксевазину на 400мл ІЗОТОНІЧНОГО р-ну хлориду натрію В таких умовах створюється і тривало підтримується постійна, висока концентрація цього препарату в порожнині черепу Б) протягом другого тижня - хворому щодня 2 рази в день в/венно вводиться Юмл 2,4% р-ну еуфіліну, змішаного з 20мл 40% р-ну глюкози В) протягом третього тижня - хворому призначається анавенол внутрішньо, після їжі - по 2 драже 3 рази на добу через 8 годин (підтримуюча доза) або по 20 крапель 3 рази на добу Запропонований спосіб лікування при експериментальному клінічному вивченні був застосовуваний у 8 хворих з різною локалізацією ПСМ і виниклою ГВН ВМВ після операції, внаслідок оклюзм ВСС Приклад 1 Х-й К, 1937рн, іст х-би №5714 Госпіталізований до КЛІНІКИ позамозкових пухлин №3 - 26 10 2000р Діагноз продовжений ріст двосторонньої фалькс-меншпоми ередньо-задньої 1/3 третини фальксу, більше зліва Операція (2 11 2000р) - тотальне видалення пухлини БІОПСІЯ №926 від 7 11 2000р - меншпома змішаної структури В післяопераційному періоді наросла вогнищева симптоматика через виключення з кровотоку ділянки ВСС, наріс глибокий правобічний геміпарез (до плегм в правій нозі) Протягом першого тижня, з дня операції, хворий отримував 5мл 10% р-ну троксевазину на 400мл ІЗОТОНІЧНОГО р-ну хлориду натрію Протягом другого тижня хворому щодня, 2 рази на день, в/венно вводилося Юмл 2,4% р-ну еуфіліну, змішаного з 20мл 40% р-ну глюкози Протягом третього тижня хворий отримував анавенол по 2 драже 3 рази на добу через 8 годин На 15 день після операції хворий почав ходити Відновився ПОВНИЙ об'єм рухів у правій руці і значно наріс об'єм рухів правій нозі На контрольній КТ головного мозку - регрес набряку в зоні операції, зменшення дислокації серединних структур мозку Виписався з КЛІНІКИ на 42 день після операції в задовільному стані Приклад 2 Х-а П , 1938рн, іст х-би №207 Госпіталізована до КЛІНІКИ позамозкових пухлин № 3 - 1 2 01 2001 р Діагноз парасаптальна фальксменшпома задньої 1/3 третини фальксу справа Операція (29 01 2001 р) -тотальне видалення пух 47203 лини БІОПСІЯ №71 від 2 02 2001 р - меншпома змішаної струїсгури В післяопераційному періоді наросла вогнищева симптоматика через виключення з кровотоку ділянки ВСС, лівостороння геміплегія Протягом першого тижня, з дня операції, хвора отримувала 5мл 10% р-ну троксевазину на 400мл ІЗОТОНІЧНОГО р-ну хлориду натрію Крім цього, додатково хвора отримувала этрома-30 і циннарізин по 1 таблетці 2 рази на добу Протягом другого тижня хворій щодня, 2 рази на день, в/венно вводили Юмл 2,4% р-ну еуфіліну, змішаного з 20мл 40% р-ну глюкози Наріс об'єм рухів в ЛІВІЙ руці і нозі Хвора почала ходити на 12 день після операції На контрольній КТ головного мозку - регрес набряку в зоні операції, зменшення явищ дислокації серединних структур мозку Виписалася з КЛІНІКИ на 17 день після операції в задовільному стані Приклад 3 Х-й О , 1956рн, іст х-би №894 Госпіталізований до КЛІНІКИ позамозкових пухлин №3 - 13 02 2001 р Діагноз двостороння фальксменшпома передньо-ередньої 1/3 третини фальксу, більше справа Операція (20 02 2001 р) -тотальне видалення пухлини, резекція пророщеного ВСС і кісток склепіння черепу БІОПСІЯ №149 від 103 2001р - меншпома анапластична III ст злояк В післяопераційному періоді в хворого триплепя, стан вкрай важкий, СВІДОМІСТЬ порушена по типу сопору Протягом першого тижня, з дня операції, хворий одержував поряд з протинабряковою і депдратаційною (стандартною) терапією - 5мл 10% р-ну троксевазину на 400мл ІЗОТОНІЧНОГО р-ну хлориду натрію Протягом другого тижня хворому щодня, 2 рази на день, в/венно вводилося Юмл 2,4% р-ну еуфіліну, змішаного з 20мл 40% р-ну глюкози Протягом третього тижня хворий отримував анавенол по 20 крапель 3 рази на добу через 8 годин На 7 день після операції стан хворого значно поліпшився - наріс об'єм рухів у правій руці і нозі На 15 день - з'явилися рухи й у ЛІВІЙ руці Виписався з КЛІНІКИ на 24 день після операції На момент виписки повний об'єм рухів в обох руках і правій нозі В ЛІВІЙ нозі - парез На контрольній КТ головного мозку - регрес набряку в зоні операції, зміщення серединних структур мозку не виявлено З метою визначення ефективності запропонованої схеми і методики лікування, дослідження провели в 2 групах Хворі обох груп - ретельно оперовані, їм було тотально видалено ПСМ, але все ж таки в післяопераційному періоді виникла ГВН ВМВ Причому вік хворих, локалізація, розміри пухлин і характер інвазії ВСС в цих групах були подібними Хворі першої групи (8 чоловік) лікувалися звичайними відомими методами, а хворі другої групи (8 чоловік) лікувалися запропонованим методом Як видно з табл 1, у всіх хворих, що лікувалися запропонованою методикою досягнуто значного позитивного результату в порівнянні з групою хворих, що лікувались відомим способом Табл 1 Патологічний параметр % поліпшення І група (8 II група (8 чол) чол) Втрачені функції Загал ьномозкові сми Вогнищеві с-ми Поліпшення ліквору Вегетативні розлади Смертність 46,0 78,0 62,0 85,0 37,5 84,5 50,0 37,5 72,0 91,0 75,0 12,5 Таким чином, в II групі хворих, котрим проводили лікування по запропонованій методиці і схемі лікування, повне відновлення втрачених функцій було досягнуто майже в 78% Тоді як у групі хворих, що лікувались відомим способом - лише в 46% випадків Крім того, в хворих II групи - швидше в 2,5 - З рази йшло відновлення рухових функцій Смертність у хворих І групи склала - 37,5%, а II групи -12,5%, що в 3 рази менше, а це найбільш наглядний показник ефективності запропонованої методики і тактики лікування Терапевтична ефективність запропонованого методу лікування була підтверджена в КЛІНІЧНИХ дослідженнях (табл 2) Табл 2 Симптоми хронічної центральної недостатності Запаморочення Шум у вухах Головна біль Розлади пам'яті Зниження працездатності Депресія-занепокоєння % покращення 86 75 82 66 79 54 Толерантність виявилася ВІДМІННОЮ Побічних дій не виявлено Результати експериментально-клінічного вивчення на 8 хворих дозволили зробити наступні висновки 1 Застосовуючи запропонований метод лікування хворих з ПСМ, проводиться профілактика, а при розвитку стійкого неврологічного дефіциту, згладжується його перебіг, що призводить до швидкого і більш повного відновлення втрачених функцій 2 Запропонований метод лікування значно (майже в 2,5 - 3 рази) скорочує термін лікування хворих з цією важкою патологією в умовах стаціонару 3 У запропонованій методиці лікувальний ефект значно підсилюється завдяки ранньому, тривалому і ефективному призначенні венотоніків, що компенсують венозну недостатність корковых вен 4 Значно збільшується лікувальний ефект через комбінацію і сумацію дій венотоніків, підвищення внутрісинусного тиску, відкриття нових венозних коллатералей, зменшенні набряку мозку, ліквідації вогнищевої симптоматики і внутрішньочерепної гіпертензії, ранньої регресії дислокаційних явищ і поліпшенні мозкової гемодинаміки в зоні операції 5 Запропонований метод лікування швидко нормалізує внутрішньочерепний і лікворний тиск 47203 8 6 Метод лікування позволяє зберегти активну 4 Лихтерман Л Б Тромбоз венозных синусов ДІЯЛЬНІСТЬ хворих після операції, значно зменшити посттравматический // Нейротравматология і профілактувати швалідизацію, в порівнянні з віСправочник - М ИПЦ, «Вазар-ферро», 1994 - С домим методом лікування і може бути широко за183 стосований в нейрохірургічній практиці 5 Лекарственные средства 4000 наименований лекарственных препаратов и их форм свойстЛІТЕРАТУРА ва, применение, взаимодействие, противопоказа1 Виленский Б С Неотложные состояния в ния / Под ред М А Клюева - М ООО невропатологии Руководство для врачей - Л «КНИЖНЫЙ ДОМ ЛОКУС», 1998 - 568с Медицина, 1986 -С 204-207 2 Захаров А Г , Сарибекян А С , Шарифулин 6 Машковскеий М Д Лекарственные средства Ф А Спонтанное субарахноидальное кровоизлияПособие для врачей - 14-е изд , перераб , испр и ние у больной с острым тромбозом латеральных доп - М НОВАЯ ВОЛНА, 2000 - Т 1 539с , Т 2 венозных синусов мезга//Журн Вопр нейрохиру608с ргии им НН Бурденко -1997 - №4 -С 29-32 7 Чекман И С , Пелещук А П , Пятака О А Справочник по клинической фармакологии и фар3 Карахан В Б Эндоскопическая хирургия макотерапии - Киев Здоровье, 1986 - С 375 травматических внутричерепных кровоизлияний / 379 /Журн Вопр нейрохирургии им Н Н Бурденко 1990г -№4 -С 33-36 ДП «Український інститут промислової власності» (Укрпатент) вул Сім'ї Хохлових, 15, м Київ, 04119, Україна ( 0 4 4 ) 4 5 6 - 2 0 - 90 ТОВ "Міжнародний науковий комітет" вул Артема, 77, м Київ, 04050, Україна (044)216-32-71