Спосіб хірургічного лікування комбінованого геморою 3-4 ступеня

Спосіб хірургічного лікування комбінованого геморою 3-4 ступеня, що включає висічення внутрішніх гемороїдальних вузлів, видалення зовнішніх гемороїдальних вузлів, зшивання слизової з анодермою, який відрізняється тим, що при висіченні 3 вздовжньому напрямку слизової анального каналу і масивне видалення зовнішніх гемороїдальних циркулярних вузлів з викроюванням клаптя анодерми (шкіри навколо заднього проходу) із зигзагоподібним краєм, внаслідок чого формується досить велика довжина рани та післяопераційного рубця, що загрожує розвитком гнійно-септичних ускладнень, рубцьового стенозу анального каналу, гострої затримки сечі, післяопераційного два вузли і наприкінці операції утворюються три шкірноанальні рани, схожі за формою на гумовий вентилятор больового синдрому, енкопрезу, кровотечі з рани, а також погіршує естетичний (косметичний) результат операції [3]. Отже можна підсумувати, що відомі способи хірургічного лікування комбінованого геморою 3-4 ступеня мають суттєві недоліки: високий ризик ускладнень та рецидиву захворювання, незадовільний естетичний (косметичний) ефект. Так, відомий спосіб хірургічного лікування геморою 3-4 ступеня (2), який передбачає розширення заднього проходу, після чого вузол, розташований на лівій (від оператора) задньобоковій стінці анального каналу, тобто на 7 годинах умовного циферблату, потягують донизу анатомічним пінцетом. При цьому ніжка вузла натягується у вигляді паруса і цю натягнуту ніжку зверху вниз, навкіс, вище зубчатої лінії анального каналу передавлюють вигнутим малим затискачем Більрота, направляючи кінці затискача трохи назовні і догори. Грушоподібним розтином в межах слизової оболонки вузол окреслюють скальпелем від браншей затискача латеральніше, виходячи при комбінованому геморої на зовнішню частину основи вузла, тобто на перианальну шкіру. Маленькими ножицями вузол ззовні до середини по раніше створеному розрізу слизової відсікають від підлеглих тканин до накладеного затискача. Ніжку вузла над затискачем прошивають та перев'язують шовком і вузол відсікають. Таким само чином видаляють інші. Недоліком описаного способу є формування широких вертикальних лінійних ран слизової оболонки та анодерми, обумовлюючих ризик розвитку післяопераційних ускладнень, таких як: анальний біль, гостра затримка сечі. Інфекція сечових шляхів, закріпи, фекальне накопичення, кровотеча, інфекція в рані, деформація анального каналу, пролапс слизової оболонки, анальна стриктура, анальна тріщина, формування псевдополіпів, епідермальних кіст, анальної нориці (парапроктит), анального пруриту, нетримання кала, рецидив геморою. Рубцювання відкритих шкірних ран призводить до формування неестетичних грубих рубців. Отже, цей спосіб наражає на безліч ускладнень, не гарантований від рецидивів захворювання і призводить формування грубих неестетичних післяопераційних рубців. Найбільш близьким до способу, що заявляється, обраний нами в якості прототипу, є спосіб хірургічного лікування геморою 3-4 ступеня (1), який включає обережну, поступову дивульсію м'яза анального каналу, висічення внутрішніх гемороїдальних вузлів на 3, 7 та 11 годинах умовного циферблату і перев'язування судинної ніжки, дозо 47404 4 вану сфінктеротомію з відновлюванням у повздовжньому напрямку слизової оболонки анального каналу; при виділенні зовнішніх гемороїдальних циркулярних вузлів викроювання клаптя анодерми (шкіри навколо заднього проходу) із зигзагоподібним краєм, зміщування вільного краю клаптя анодерми до краю заднього проходу і фіксування його до слизової оболонки анального каналу, закриваючи ним ранову поверхню. При цьому утворюється лінія шва зигзагоподібної форми. Спосіб-прототип дещо поліпшує анатомофункціональні результати лікування у порівнянні з попереднім, але й він не виключає рецидиву захворювання, виникнення післяопераційних ускладнень і не забезпечує естетичного вигляду анальної ділянки. Це можна пояснити наступним чином. При виділенні внутрішнього гемороїдального вузла перев'язується тільки судинна ніжка на одному рівні, що не дозволяє ліквідувати ректальний пролапс і виключити можливість рецидиву хвороби. Слизову оболонку ушивають у подовжньому напрямку, що викликає відносне звуження просвіту анального каналу. Дозована сфінктеротомія збільшує травматичність операції і ризик ускладнень - стеноз, кровотеча, нетримання кала, гостра затримка сечі. Масивне видалення зовнішніх гемороїдальних вузлів з формуванням клаптя анодерми із зигзагоподібним краєм, зміщення вільного краю анодерми до краю заднього проходу і фіксування його до слизової оболонки анального каналу для закривання ранового дефекту занадто травматична процедура, лінія швів досить довга, зшивається клапоть шкіри з гострими кутами, при цьому погіршується кровоплив на межі шкіри і слизової оболонки, що викликає загоєння рани вторинним натягненням з формуванням грубих рубців, внаслідок чого погіршується естетичний вигляд операційної ділянки. Задача, яку вирішує корисна модель, що заявляється, полягає в підвищенні ефективності хірургічного лікування геморою 3-4 ступеня за рахунок багаторівневого прошивання судинної ніжки вузлів, укріплення фасції Паркса в підслизовому прошарку прямої кишки з формуванням його дуплікатури, видаленні кавернозної тканини гемороїдальних сплетінь та закриття ран анодерми окремими трапецієвидними шматками шкіри. Технічний результат від впровадження корисної моделі буде полягати в відновленні анатомотопографічного стану анального каналу, виключенні рецидиву захворювання і поліпшенні якості життя. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі хірургічного лікування комбінованого геморою 3-4 ступеня, який включає висічення внутрішніх гемороїдальних вузлів та видалення зовнішніх гемороїдальних вузлів, зшивання слизової з анодермою, згідно корисної моделі, при висіченні внутрішніх гемороїдальних вузлів прошивають на висоті 1-3см вище зубчатої лінії слизову з підслизовою оболонкою, розсікають між лігатурами слизову уздовж, зшивають її у поперечному напрямку, вводять в тканину зовнішніх гемороїдальних вузлів 6мл 0,1% ультракаїну з епінефрином, видаляють вузли зсередини назовні, викроюють 5 клаптики анодерми трапецеїдальної форми, зшивають слизову з анодермою шляхом зміщення клаптів анодерми до слизової, формують лінію шва V-подібної форми, повністю закриваючи ранову поверхню. Відмінними особливостями способу, що заявляється, є прошивання ніжок гемороїдальних вузлів на двох рівнях, формування дуплікатури фасції Паркса, відновлення цілісності слизової оболонки в поперечному напрямку, введення в тканину гемороїдальних вузлів 6мл 0,1% розчину ультракаїну з епінефрином, видалення зовнішніх вузлів із середини назовні, викроювання трьох трапецієвидних клаптів шкіри та зшивання їх зі слизовою оболонкою. Завдяки укріпленню фасції Паркса в підслизовому прошарку прямої кишки, видаленню зовнішніх гемороїдальних вузлів із середини назовні в підслизовому та підшкірному шарі, закриттю ран анодерми трапецієвидними шматками шкіри забезпечується відновлення анатомотопографічного стану анального каналу, виключення рецидиву захворювання і поліпшення якості життя. За відомими літературними даними такий спосіб хірургічного лікування комбінованого геморою 3-4 ступеня невідомий. Спосіб здійснюється наступним чином:. Після випорожнення кишечника пацієнта розташовують на операційному столі в положенні для літотомії. Чорним маркером окреслюють шкіру під зовнішнім краєм гемороїдальних вузлів. Виконують місцеву анестезію 80мл 0,3 % розчину лідокаїна по А.М. Амінєву, або використовують епідурально-сакральну анестезію. При висіканні комплексу гемороїдальних вузлів використовують схему розташування гілок верхньої прямокишкової артерії на 3, 7, 11 годинах умовного циферблата (положення хворого на спині). Після санації прямої кишки 10% розчином бетадину виконують делікатно пальцеву дивульсію анального жому. Збільшену та повнокровну анальну бахромку і морганієву колонку на 7 годинах беруть затискачами Люера. У верхівки колонки вище на 1см, а потім на 3см, через слизову оболонку на глибину до м'язового прошарку кишки із захватом по ширині не менш 1см прошивають Вікрілом 3.0 ніжку гемороїдального вузла. Кінці ниток беруть на хірургічний затискач. В підслизовий шар вводять 1мл 0,1% розчину ультракаїну з епінефрином. Слизову розсікають електроножем між лігатурами до м'язової оболонки. Лігатури зв'язують між собою, підтягуючи гемороїдальний вузол догори. Таким чином формують дуплікатору фасції Паркса. Слизову оболонку зшивають в поперечному напрямку декількома вузловими швами Вікрілом 3.0. В тканину гемороїдального вузла вводять 2,0мл 0,1% розчину ультракаїну з епінефрином. Намічають маркером лінію розрізу у вигляді перевернутої літери "Y" нижче гребінцевої лінії, виходячи на ділянку анодерми не більше 1,0см. Розріз виконують електроножем. В підслизовому шарі перев'язують ніжку зовнішнього гемороїдального вузла, відсікають її, беруть дистальну частину на затискач і відсепаровують кавернозну тканину із середини назовні від підлежачого м'язового шару і шкіри, залишаючи 47404 6 трапецієвидний клаптик шкіри вільним. Надлишок слизової оболонки відсікають, а шкірний клаптик підшивають підшкірно 1 вузловим швом Вікріл 3.0, двома вузловими швами зі слизовою оболонкою. Накладають по одному вузловому шву на шкіру по боках шкірного клаптика. Таким саме чином видаляють гемороїдальні вузли на 5, а потім на 11 годинах умовного циферблату. Закінчують операцію введенням до прямої кишки гемостатичної губки "СПОНГОСТАН" до її розсмоктування на 12 годин. Тривалість операції становить 1-1,5 години. Самостійна дефекація відбувається через 6-12 годин. Після операції пацієнт знаходиться під спостереженням у відділенні амбулаторної коло проктології від 4 до 6 годин. Конкретний приклад втілення. Хвора Л., 52 роки, амбулаторна карта №457, звернулася за медичною допомогою 28.04.2007 р. Хворіє на геморой більше 10 років. Неодноразово виникали кровотечі з прямої кишки. Консервативне лікування: детралекс, проктозан, прийом послаблюючих препаратів приносили полегшення. Але з часом гемороїдальні вузли вже неможливо було вправити до прямої кишки, постійне відчуття чужорідного тіла в промежині невротизувало хвору, порушився сон, неможливим стало сексуальне життя. При обстеженні хворої, включаючи візуальний огляд, пальцьове ректальне дослідження, ректороманоскопію дозволили визначити геморой 3-4 ступеня з пролапсом слизової оболонки. Проведене загально клінічне та лабораторне обстеження, консультації гінеколога, терапевта протипоказань до радикальної гемороїдектомії не виявили. Письмову згоду пацієнтки на операцію було одержано. 04.05.2007 року проведене хірургічне лікування. Після очищення кишечника клізмами нормакол двічі, хвору розташували на операційному столі в положенні для літотомії. Чорним маркером окреслили шкіру під зовнішнім краєм гемороїдальних вузлів. Під місцевою анестезію 120мл 0,3% розчину лідокаїна по А.М. Амінєву делікатно виконали пальцеву анальну дилатацію до поперечника 4 пальців. Після санації прямої кишки 10% розчином бетадину тричі, до кишки введене ректальне дзеркало. Збільшену й повнокровну анальну бахромку та морганієву колонку на 7 годинах взяли на затискач Люера. У верхівки колонки вище на 1см, а потім на 3см, через слизову оболонку на глибину до м'язового прошарку кишки із захватом по ширині на 1см прошили Вікрілом 3.0 ніжку гемороїдального вузла. Кінці кожної з ниток зв'язали на три вузли та взяли на хірургічний затискач. В підслизовий шар між вузлами ниток ввели 1мл 0,1% розчину ультракаїна з епінефрином. Слизову оболонку розсікли електроножем між лігатурами до м'язової оболонки. Гемостаз. Лігатури зв'язали між собою, підтягуючи гемороїдальний вузол догори. Таким чином сформували дуплікатору фасції Паркса. Слизову оболонку зшили в поперечному напрямку двома вузловими швами Вікрілом 3.0. Після цього в тканину гемороїдального вузла ін’єкційна ввели 2,0мл 0,1% розчину ультракаїну з епінефрином. Намітили чорним маркером лінію розрізу у вигляді перевернутої літери "Y" нижче гребінцевої лінії, виходячи на ділянку анодерми до 7 47404 1,0см. Розріз слизової оболонки та шкіри виконали електроножем. Краї слизової взяли на москіти і тупо від сепарували в боки від підлеглої кавернозної тканини на 0,5см. В підслизовому шарі перев'язали ніжку зовнішнього гемороїдального вузла двома лігатурами і перерізали ножицями. Підтягуючи за дистальну нитку, взяту на затискач, відсепарували кавернозну тканину зсередини назовні від підлеглого м'язового шару і шкіри, залишаючи трапецієвидний клаптик шкіри вільним. Старанний гемостаз. Надлишок слизової оболонки з боків відсікли очними ножицями. Виконали гемостаз. Шкірний клаптик трапецієвидної форми змоделювали по розміру рани, підшили підшкірно посередині 1 вузловим швом Вікрілом 3.0. Двома вузловими швами по краях верхівки клаптя з'єднали зі слизовою оболонкою анального каналу. Наклали по одному вузловому внутрішньоепідермальному шву на шкіру по боках шкірного клаптика. Таким саме чином видалили гемороїдальний вузол на 3, а потім на 11 годинах умовного циферблату. Закінчили операцію введенням до прямої кишки гемостатичної губки "СПОНГОСТАН", до анального каналу - марлевого тампона з 10% лініментом синтоміцину. Холод на перианальну шкіру - на 1 годину. В післяопераційному періоді призначена антибактеріальна терапія (гентаміцин 80мг в/м 2 рази на день, диклофенак натрію, кетанов - 5 днів, лінекс, цетрин, вітам в загальноприйнятих дозах - 2 тижні, а також форлакс з 2 дня після операції двічі на день -10 днів). Анальний тампон видалений через 12 годин після операції. Анус має лійкоподібну форму. Перианальну ділянку тричі на день обробляли пропосолом - 7 днів. На шкірні рани Комп’ютерна верстка Л. Ціхановська 8 накладали медичний клей БФ-6. Висхідний контрастний душ-масаж на промежину призначили на 3 добу після операції - на 2 тижні. Мікроклізми по 100мл розчину метрогілу двічі на день - 5 днів. Ректороманоскопію виконали на 7 добу. Анус лійкоподібної форми. Тонус сфінктера звичайний. Введення тубуса ректоскопа не болісне. Слизова оболонка на ділянках зшивання ран трохи інфільтрована, цілісна. Шкірні рани загоюються первинним натягом. До роботи хвора повернулась на 8 добу після операції. Хвора оглянута через 1, 2, 3, 5 та 12 місяців. Калоутримання чудове. Дефекація 1-2 рази на день безболісна, одномоментна. Анус має лійкоподібну форму. Вже за 5 місяців лінії рубців не візуалізуються. При ректороманоскопії на 2, 5 і 12 міс. - патології не визначено. Загальний стан задовільний. Сексуальне життя налагодилось. Видалений матеріал обстежений гістологічно. Джерела інформації: 1. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. Москва: МИА-2006. - 72-93с. 2. Показания к операции и способ иссечения геморроидальных узлов. Методические рекомендации. Составитель: Борисов М.Ф. - Смоленск: изд. СГМИ, 1984. - 13с. 3. Мамчич B.I., Палієнко Р.К., Андієць B.C. та інші. Гемороїдектомія зі шкірною анопластикою. Хірургія України. - 2007.- №1. - С.68-72. 4. Ferrari B.T., Ray J.E., Gathright J.B. Complications of colon and rectal surgery. Prevention and management. - W.B.Sanders company. - 1985. PP.91-100. Підписне Тираж 28 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601