Спосіб прогнозування перебігу хронічних запальних захворювань кишечнику

Спосіб прогнозування перебігу хронічних неспецифічних запальних захворювань кишечнику, 3 можливостей лабораторної діагностики активності імунозапального процесу і прогнозування перебігу захворювання. Способи прогнозування перебігу ХНЗЗК відомі. Запропоновані методи прогнозування перебігу ХНЗЗК ґрунтуються на аналізі клінічних симптомів, наявності позакишкових проявів, вираженості ендоскопічних патологічних ознак, показників лабораторних обстежень (індекси активності). Ці методи дають змогу прогнозувати перебіг ХНЗЗК з урахуванням скарг хворих, частоти випорожнень, загального стану пацієнта, системних проявів захворювання, проте участь пацієнта в оцінці свого стану не виключає суб'єктивний фактор в оцінці перебігу захворювання. Інший відомий спосіб прогнозування перебігу ХНЗЗК, який ґрунтується на даних ендоскопічних досліджень (ректороманоскопії, колоноскопії), дає можливість прогнозувати перебіг ХНЗЗК за оцінкою змін слизової оболонки кишечнику. Суттєвим недоліком цього методу є інвазивність, травматичність та недостатня точність прогнозування перебігу захворювань [9]. Також відомий спосіб прогнозування перебігу НВК шляхом вивчення в крові показників активності запалення - α2- та γ-глобулінів, маркера аутоімунного запаленя β2-мікроглобуліна. Але цей спосіб є інвазивним та не забезпечує високої точності прогнозування перебігу захворювання [10]. Найбільш близьким до запропонованого способу є спосіб прогнозування перебігу НВК (патент UA №10426 G01N33/53, A61B5/145, 2005), який полягає в дослідженні показників імунного статусу, визначенні експресії рецепторів на лімфоцитах периферичної крові до ІЛ-2 (CD25), FAS/APO-1 (CD95) і до HLA-DR. При кількості CD25 від 19% до 39%, CD95 від 15% до 23% та HLA-DR від 20% до 35% прогнозують сприятливий перебіг захворювання, а при їх кількості від 4% до 7%, від 8% до 14%, від 9% до 13% - відповідно, несприятливий перебіг НВК. [7] Цей спосіб обраний за прототип. Недоліком цього способу є інвазивність, висока вартість, недоступність для широкого кола лабораторій. В основу корисної моделі поставлена задача здійснити вибір доступних інформативних критеріїв для прогнозування перебігу ХНЗЗК для своєчасної профілактики рецидивів, розвитку ускладнень, призначення своєчасної адекватної терапії. Спосіб, що заявляється, є неінвазивним та безпечним для хворого. Поставлене завдання відносно предмету корисної моделі досягається тим, що в способі прогнозування перебігу ХНЗЗК досліджують функцію судинного ендотелію за допомогою сонографічної проби з реактивною гіперемією. При збільшенні діаметру плечової артерії (dПА) менш ніж на 10% від початкового рівня (що свідчить про наявність у цих хворих дисфункції судинного ендотелію) прогнозують несприятливий перебіг захворювання, а при збільшенні більш ніж 20% - сприятливий перебіг ХНЗЗК. Представлений спосіб прогнозування перебігу ХНЗЗК не виявлений в відомій літературі, прямо 48108 4 не витікає з відомого рівня техніки, відповідає критерію «новизна», дозволяє вирішити поставлене завдання і може бути використаний у галузі охорони здоров'я. Заявлений спосіб здійснюється наступним чином: дослідження проводиться за допомогою лінійного датчику ультразвукового апарату в триплексному режимі (В-режим, кольорове доплеровське картування потоку). Плечову артерію візуалізують в поздовжньому січенні на 2-15см вище ліктьового згину. Вимірювання dПА проводиться в положенні хворого на спині після 10-15 хвилинного відпочинку. Спочатку на одній руці визначається внутрішньопросвітний dПА, а потім проксимальніше місця локації накладається манжета сфігмоманометру та в неї на 5 хвилин нагнітається тиск на 30мм.рт.ст. вище початкового систолічного AT. Відразу після зняття манжети проводиться повторний вимір dПА. Показник функції ендотелію (ПФЕ) розраховується як різниця між dПА після декомпресії та початковим значенням, виражена в відсотках. ПФЕ=((dПА після декомпресії - dПА початковий)/dПА початковий)×100% [2]. Збільшення dПА більше ніж на 20% оцінювали як нормальну функцію судинного ендотелію (НФСЕ) та прогнозували сприятливий перебіг захворювання, нижче за 10% оцінювали, як дисфункцію ендотелію (ДЕ) та прогнозували несприятливий перебіг ХНЗЗК. Спосіб прогнозування перебігу ХНЗЗК ілюструється наступними прикладами. Приклад 1. Хвора Л. (історія хвороби №2884), 62 роки, поступила у відділення захворювань кишечнику 29.10.2008р. При надходженні скаржилась на збільшення частоти стулу до 4-5 разів на добу, домішки у калі слизу, крові, біль в епігастріїю та за ходом товстої кишки. З анамнезу: хворіє протягом 8 років. Захворювання має рецидивуючий перебіг, загострення спостерігаються щорічно, періоди ремісії до 6 місяців. Неодноразово лікувалась в умовах стаціонару. При об'єктивному обстеженні стан хворої середньої тяжкості. Шкіра та слизові оболонки звичайного кольору, чисті. Над легенями дихання везикулярне. Тони серця приглушені, ритмічні. AT 140/90мм.рт.ст. Язик вологий, обкладений білим нальотом. Живіт при пальпації декілька здутий, болісний в епігастрію та за ходом товстої кишки. Печінка не збільшена. Дані лабораторних та інструментальних методів діагностики: Загальний аналіз крові 31.10.2008: 12 Нв - 134г/л, еритроцити - 4,5×10 /л, кольоровий показник - 0,95, лейкоцити - 3,6×109/л, еозинофіли – 3%, паличк. - 8%, сегм. - 46%, лімф. – 9 34%, моноц. – 9%, тромб. - 441×19 /л. Загальний аналіз сечі 31.10.2008: Рн - кисла, питома вага - 1017, білок - відс, глюкоза - відс, лейк. - 2-3 в п. зор., епітелій пл. од., амілаза сечі - 20,6г/л. Біохімічний аналіз крові 02.11.2008: 5 Білірубін загальний - 8,5мкмоль/л, білірубін прямий - негат., загальний білок - 69г/л, АлАТ-0,17 ммоль/л, МДА плазми - 1,97 нмоль/л, коефіцієнт атерогенності - 1,76, СМ - 0,36г/л, ЦП - 411,25мг/л, АОА - 31,37мг/л, СОД - 27,1ум.од., каталаза 936,2 ммоль/хвхмгх Нв, холестерол - 5,2ммоль/л, ТГ - 0,92ммоль/л, загальні ліпіди - 4,28г/л, ЛПВП 1,88ммоль/л, ЛПНП - 0,42ммоль/л, ЛПДНП 0,42ммоль/л, МСМ - 475,0мг/л, СРБ - негат., час згортання - 5', тривалість кровотечі - 2'50". Дослідження мікрофлори калу 03.11.2008: Заключення: зміни в складі мікрофлори за рахунок зниженого вмісту лактобактерій, підвіщення Staf. aureus Сигмоскопія 05.11.2008. Заключения: Проктосигмоїдит, поліпи І типу (2) прямої кишки. Морфологічне дослідження 11.11.2008: Заключения: Гіперплазія крипт. Інфільтрація власної пластини круглоклітинна помірна. Рентген-дослідження тонкого кишечнику 10.11.2008: Заключения: Термінальний ілеїт. Ультразвукове дослідження 04.11.2008: Заключения: Ознаки хронічного холециститу, хронічний панкреатит. Дифузні зміни паренхіми печінки. Проба з реактивною гіперемією 06.11.2008: ПФЕ - 7,9%, дисфункція судинного ендотелію. Імунологічне дослідження крові 02.11.2008: ФНП-α - 64,2пг/мл, IL-4 - 30,16пг/мл. За даними скарг, анамнезу, об'єктивного та допоміжних методів обстеження був виставлений діагноз: Хвороба Крона, хронічна форма, середнього ступеня тяжкості, з ураженням здухвинної кишки, фаза загострення. В результаті проведеного лікування (пентаса, панкреатін, ланзопразол, лактовіт, маалокс, ессенціале Н, глутаргін, актовегін, вітаміни В6, С) стан хворої покращився, біль та диспепсичні явища зменшились, зменшилась частота випорожнень кишечнику до 1-2 разів на добу, припинилось виділення крові з калом. Вивчення віддалених результатів лікування показало, що нестійка ремісія в данному випадку спостерігалась на протязі 5 місяців, після чого прояви захворювання поновилися, збільшився індекс активності хвороби. Визначення функціонального стану судинного ендотелію в пробі з реактивною гіперемією дозволило передбачити у хворої несприятливий перебіг захворювання. Приклад 2. Хворий В. (історія хвороби №37), 34 роки, знаходився у відділенні захворювань кишечнику Інституту гастроентерології АМНУ з 05.01.2009р. по 28.01.2009р. При надходженні скарги на збільшення частоти стулу до 6-7 разів на добу, домішки у калі слизу та крові, біль в за ходом товстої кишки, здуття живота, нудоту, запаморочення, загальну слабкість, підвищення температури тіла до 37,2°С. З анамнезу: хворіє 6 років. Захворювання має хронічний рецидивуючий перебіг, загострення спостерігаються щорічно, періоди ремісії до 5-6 міся 48108 6 ців. Неодноразово лікувався в умовах стаціонару з нестійким ефектом. При об'єктивному обстеженні стан хворого середньої тяжкості. Шкіра та слизові оболонки звичайного кольору, чисті. Над легенями дихання везикулярне. Ритм серця правильний, тони приглушені. AT 110/70мм.рт.ст. Язик сухий, обкладений білим нальотом. Живіт при пальпації дещо здутий, болісний за ходом товстої кишки, епігастрію. Печінка не збільшена. Дані лабораторних та інструментальних методів діагностики: Загальний аналіз крові 06.01.2009: 12 Нв - 124г/л, еритроцити - 4,1×10 /л, кольоро9 вий показник - 0,9, лейкоцити - 4,0×10 /л, паличк. 5%, сегм. - 50%, лімф. - 36%, моноц. - 9%, тромбоц. - 315×199/л Загальний аналіз сечі 06.01.2009: Рн - кисла, питома вага - 1018, білок - відс, глюкоза - відс, лейк. - 1-2-3 в п. зр., епітелій пл. один., амілаза сечі - 20,4 г/л Біохімічний аналіз крові 14.01.2009: Білірубін загальний - 6,4 мкмоль/л, білірубін прямий - негат., загальний білок - 74г/л, АлАТ 26е/л, АсАТ - 33,7е/л, МДА плазми - 4,04нмоль/л, коефіцієнт атерогенності - 1,68, СМ - 0,225г/л, ЦП 437,5мг/л, АОА - 34,29мг/л, СОД - 21,5ум.од., каталаза - 1333,3ммоль/хв.хмгх Нв, холестерол 5,59 ммоль/л, ТГ - 1,29 ммоль/л, загальні ліпіди 4,45г/л, ЛПВП - 2,08ммоль/л, ЛПНП - 2,92ммоль/л, ЛПОНП - 0,59ммоль/л, МСМ - 400,0мг/л, СРБ ++, час згортання - 4'55", тривалість кровотечі - 2', протр. час - 20сек., фібриноген - 5,3г/л. Дослідження мікрофлори калу 08.01.2009: зміни в складі мікрофлори за рахунок зниженого вмісту лактобактерій, підвищення вмісту умовно патогенних ентеробактерій. Сигмоскопія 12.01.2009. Заключения: Неспецифічний виразковий коліт, помірна активність, псевдополіпоз. Ультразвукове дослідження 10.01.2009: Заключення: Ознаки хронічного холециститу, хронічного панкреатиту, хронічного гепатиту. Проба з реактивною гіперемією 14.01.2009: ПФЕ - 7,8 %, дисфункція судинного ендотелію. Імунологічне дослідження 14.01.2009: ФНП-α - 75,27пг/мл, IL-4 - 34,56пг/мл. За даними скарг, анамнезу, об'єктивного дослідження та допоміжних методів діагностики був встановлений діагноз: НВК, хронічна рецидивуюча форма, тяжкий перебіг, з тотальним ураженням товстої кишки, ускладнений псевдополіпозом, фаза загострення. В результаті проведеного лікування (преднізолон, сульфасалазин, панкреатін, сілібор, актовегін, біфідумбактерін, реамберін) стан хворого покращився, біль та диспепсичні явища зникли, стілець нормалізувався, припинилось виділення крові з калом, нормалізувалась температура тіла. Вивчення віддалених результатів показало, що стійка ремісія в даному випадку спостерігалась на протязі 4 місяців, після чого клініка захворювання поновилась. Визначення функціонального стану судинного ендотелію в пробі з реактивною гіперемією дозво 7 48108 лило передбачити у хворого несприятливий перебіг захворювання. Спосіб є придатним для використання. Даний спосіб прогнозування перебігу ХНЗЗК використано при динамічному спостереженні 53 8 хворих (37 пацієнтів з НВК та 16 з хворобою Крона), які знаходились на лікуванні у відділені захворювань кишечнику ДУ «Інститут гастроентерології АМНУ». Результати проведених досліджень представлено в таблиці. Таблиця Показники функції судинного ендотелію у хворих на ХНЗЗК з різним перебігом захворювання Середнє збільСприятливий Стан функції суТермін ремісії шення діаметру перебіг ХНЗЗК, динного ендотелію (роки) ПА, (%) n НФСЕ 34,6±6,17 13 1,6±0,4 ДЕ 3,9±2,04 0 У групі хворих із сприятливим перебігом ХНЗЗК збільшення діаметру ПА в середньому склало 26,8±6,17%, що є показником нормальної функції судинного ендотелію. Після проведеного лікування спостерігалась стійка ремісія захворювання протягом більше року. У всіх хворих в групі з несприятливим перебігом ХНЗЗК, про що свідчили короткий термін ремісії (менше 6 місяців) та безперервний перебіг захворювання, середнє збільшення діаметру ПА було нижчим, та склало в середньому 3,9±2,04%, що свідчить про дисфункцію судинного ендотелію. Отримані дані свідчать про значну роль стану ендотелію судин в патогенезі ХНЗЗК. Таким чином, визначення функції судинного ендотелію дозволяє прогнозувати тяжкість перебігу хронічних неспецифічних запальних захворювань кишечнику. Метод є простим у виконанні і забезпечує достовірну точність. Метод запропонований для масового використання в медичних закладах. Джерела інформації: 1. Адлер Г. Болезнь Крона и язвенный колит /Адлер Г; [пер. с нем. А.А. Шептулина]. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 528с. 2. Диагностика функции сосудистого эндотелия у больных с сердечнососудистыми заболеваниями: метод, указания / [П.А.Лебедев, Л.И.Калакутский, С.П.Власова, А.П.Горлов]. - Самара: Самарский государственный аэрокосмический университет, 2004г. - 18с. 3. Зборовская И.А. Антиоксидантная система организма, ее значение в метаболизме. Клиничес Комп’ютерна верстка Н. Лиcенко Несприятливий перебіг ХНЗЗК, n(%) 0 21 Термін ремісії (роки) 0,5±0,3 кие аспекты / И.А.Зборовская, М.В.Банникова // Вестник РАМН. - 1995. - №6. - С.53-60. 4. Корж А.Н. Современные представления о структуре, функции и биологической роли сосудистого эндотелия / А.Н.Корж //Межд. мед. журн. 2003. - №1. - С.130-134. 5. Крилова О.О. Зміни біохімічних показників при хворобі Крона і неспецифічному виразковому коліті /О.О. Крилова //Клінічна хірургия. - 2003. №11 (додаток). – С.153-155. 6. Маев И.В. Роль цитокинов в патогенезе язвенного колита / И.В.Маев, С.С.Григорян, М.Г.Гаджиева, Н.И. [та ін.] // Клиническая медицина. - 2002. - №1. - С.15-19. 7. Пат. 10426 Україна, МПК7 G01N33/53, А61В/145. Спосіб прогнозування перебігу неспецифічного виразкового коліту / Бойко Т.Й., Мосалова Н.М., Сорочан О.В. - №200503938; заявл. 25.04.05; опубл. 15.11.05, Бюл. №11. 8. Hatoum Ossama A. The intestinal microvasculature as a therapeutic target in inflammatory bowel disease /Hatoum Ossama A., Heidemann Jan, Binion David G. //Annals of the New York Academy of Sciences. - 2006. - vol. 1072. P.78-97. 9. Modigliani R., Bitoun A. Endoscopic assessment of inflammatory bowel disease // In: Agnostotides A.A., Hodgson H.J.F., Kirsner J.B. (Eds). Inflammatory bowel diseases.-London: Chapman and Hall, 1991. - P.108-121. 10. Heatley R.V. Disodium cromoglycat in the treatment of chronic proctitis /Heatley R.V. // Gut. 1985. - Vol. 16. - P.559-563. Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601