Спосіб хірургічного лікування ускладнених форм діабетичної ступні

Спосіб хірургічного лікування ускладнених форм діабетичної ступні, що включає виконання розширеної некректомн або дистальної резекції ступні, який відрізняється тим, що попередньо виконують селективну катетеризацію однієї з артерій, яка вибірково кровозабезпечує уражену нижню кінцівку, а потім рановий дефект або куксу укривають фібрин-колагеновою субстанцією ТахоКомбом і проводять пролонговану внутрішньоартеріальну, дезагрегантну та антибютикотерапію Спосіб відноситься до медицини, а саме до хірурги і може бути використаний в хірургічних відділеннях обласних, міських та районих лікарень Є відомий спосіб хірургічного лікування гнійнонекротичних ускладнень нижніх КІНЦІВОК у хворих на цукровий діабет з пластикою дефекту м'яких тканин після розширеної некректомн, або дистальної резекції ступні [Дрюк М Ф , Подпрятов С Е , Лісовець В В , Рогачова В П Особливості виникнення дефекту м'яких тканин стопи та перспективи його закриття у хворих на цукровий діабет // КЛІНІЧ хірургія -2001 - №8 -С 14-16] шляхом етапного укриття мало інфікованих ділянок рани або обпілів кісток клаптями власної шкіри з підшкірною основою на дефект Для покращення приживлення трансплантатів проводять внутрішньовенне введення дезагрегантів та антибіотиків Недоліками відомого способу є те, що закриття ранового дефекту м'яких тканин ступні здійснюється етапно тільки у 20% випадків через 4-7 діб після операції, грануляції під клаптями в'ялі, або не утворюються При цьому на фоні системної та місцевої антибактеріальної терапії одночасно очистити всю рану не вдається, тому виявляється вторинне нагоєння тканин після багатократних етапних некректомій, гній поширюється по міжфасціальних проміжках на гомілку, що зумовлювало у 11% спостережень необхідність високої аутодермопластики в лікуванні рани при синдромі діабетичної ступні [Ляпіс М О , Герасимчук П О Обгрунтування раннього застосування аутодермопластики в лікуванні рани при синдромі діабетичної стопи // Клін хірургія - 2002 - №4 - С 61-62 ], коли після радикальної хірургічної обробки гнійно-некротичного вогнища, або поширеної некректомн рановий дефект укривають вільним клаптем шкіри на 2-3-тю добу після операції за відсутності прогресування гнійного запалення на фоні внутрішньовенної антибактеріальної та дезагрегантної терапії Недоліками відомого способу є то, що 1) за 2-3 доби не вдається досягти одночасної бактеріального очищення всієї ранової поверхні, за цей час в умовах інфікованої рани під клаптями не відбувається росту грануляційної тканини, 2) системна внутрішньовенна терапія недостатньо впливає на місцеві процеси регенерації, васкуляризаци та антибактеріального захисту великого ранового дефекту або кукси відіктнутої ступні, 3) при використанні невеликих перфорованих клаптів шкіри збільшується ризик вторинного інфікування, що зумовлює розповсюдження гнійнонекротичного запалення по фасціях, сухожилках та розтягненням кукси і в решні решт призводить до виконання високої ампутації нижньої КІНЦІВКИ, 4) авторами взагалі не враховуються сприятливі властивості штучного ранового покриття бюлопчгими субстанціями для заживления ран на фоні цукрового діабету, ампутації КІНЦІВОК Найбільш близьким за технічною суттєвістю способу, що заявляється, є спосіб застосування CD 4969 5) після операції не виключається загроза масивної дифузної кровотечі з ранової поверхні і умови для вторинного інфікування утвореної обширної рани; 6) не здійснюються місцеві умови для загоєння ран. В основу корисної моделі запропоновано задачу щодо створення способу хірургічного лікування некротичного ураження діабетичної ступні, у якому забезпечується профілактика розповсюдження гнійно-некротичного процесу, зниження ризику виконання високої ампутації кінцівки шляхом утворення місцевого гемостатичного, бактеріозахисного та імуномодулюючого впливу на рановий процес за допомогою фібрин-колагенової субстанції Тахо-Комбу на фоні внутрішньоартеріальної комплексної терапії у хворих на цукровий діабет після розширеної некректомії або дистальної резекції ступні. Запропонована задача вирішується тим, що у способі хірургічного лікування ускладнених форм діабетичної ступні, що включає виконання розширеної некректомії, або дистальної резекції ступні, згідно корисної моделі, попередньо виконують селективну катетеризацію однієї з артерії, яка вибірково кровозабезпечує уражену нижню кінцівку, а потім рановий дефект або куксу укривають фібрин-колагеновою субстанцією ТахоКомбом і проводять пролонговану внутрішньоартеріальну, дезагрегантну та антибіотикотерапію. Новим у заявленому способі є те, що спочатку виконують катетеризацію артерії, котра вибірково кровозабезпечує уражену нижню кінцівку, а потім рановий дефект або куксу укривають біополімером Тахо-Комбом та проводять пролонговану внутрішньоартеріальну, дезагреганту та антибіотикотерапію. При хірургічному лікуванні нейропатично зміненої діабетичної ступні, ускладненої її некротичним ураженням, незважаючи на усунення основного декструктивного вогнища, виникає ряд ускладнень у ранньому післяопераційному періоді у формі поширення гнійно-деструктивного процесу на гомілку, що закінчується розвитком діабетичної гангрени і виконанням високої ампутації нижньої кінцівки. Це обумовлено тим, що на тлі нейропатії, порушеного тканинного обміну і інфікування тканин локально на місці утвореного ранового дефекту або кукси немає оптимальних умов для гемостазу, очищення та загоєння рани. З цього приводу ситуація вимагає раннього одномоментного укриття ранового дефекту, щоб звести до мінімуму дифузну кровотечу та ступінь ризику розповсюдження бактеріального виснаження рани. Така тактика дозволяє уникнути контамінації мікроорганізмів у рані та вторинного інфікування, оскільки в умовах анаеробного гліколізу на тлі порушення кровопостачання і зниження резистентності м'яких тканин до інфекції саме вона зумовлює високий ризик нагоєння рани. Цим умовам відповідають різні ранові покриття. Найбільш перспективним з них є біополімер Тохо-Комб, котрий пропонується фірмою "Нікомед" в готовому вигляді у формі пластин розміром 9,5x4,5x0,5 см та 3x2,5x0,5 см. Препарат стериль ний, призначений для негайного застосування і являє собою колагенову пластину, з нанесеними на неї ліофілізованими компонентами фібринового клею. До складу 1см 2 пластини "Тахо-Комба" завтошки 0,5 см входять: 1,3-2,0 мг колагену із сухожилок коня, 4,7-6,7 мг ліофілізованого фібриногену людини, 1,5-2,5 МО тромбіну з крові вола, 0,0550,087 U.Eur.Ph апротиніну з легень вола та 7-26 мкг рибофлавіну, що забарвлює зклеюючу поверхню в жовтий колір. Тахо-Комбу притамані такі властивості, що при контакті з повернею, яка кровоточить, активізуються фактори його клейового шару і тромбін перетворює фібриноген у фібрин, чим і обумовлюється остання фаза згортання крові та утворення фібринового згустку. Апротинін заппобігає передчасному фібринолізу плазміном. Колаген стимулює агрегацію тромбоцитів, тим самим посилює гемостатичний ефект. Окремо від фізіологічного ефекту гемостазу субстанція має високу адгезивну здатність. Реакція полімеризації в клейовому шарі відбувається за 3-5 хвилин, після чого пластина препарату щільно з'єднується з тканинами. Комбінація еластична, добре адаптується як на рівній, так і на бугристій поверхні, а механічна стабільність колагену забезпечує їх додатковий захист. Окрім гемостатичних особливостей та механічного укріплення тканин, Тахо-Комб відрізняється від інших полімерних покрить тим, что наділений унікальними властивостями стимуляції анпогенезу в підлеглих тканинах, він значно прискорює процеси репарації та регенерації. З іншого боку, в зоні ураження необхідно збудувати сприятливі умови для антибактеріального захисту ксенотрансплантату та росту грануляційної тканини шляхом селективного введення лікарських засобів в артерію, котра вибірково кровозабезпечує уражену стопу. Таким чином, під захистом внутрішньоартеріального впливу антибіотиків та дезагрегантів досягається ефективна біологічна тампонада ксенотрансплантатом дефекту тканин або кукси, коли, окрім бар'єрних функцій, здійснюється імуностимулюючий та регенераційний ефект. Взагалі все це зупиняє поширення гнійнонекротичного процесу у диабетичній ступні, що сприяє профілактиці високої ампутації та збереженню нижньої кінцівки. Спосіб реалізують у 3 етапи. Операцію проводять під перидуральною анестезією або внутрішньовенним наркозом. На першому етапі виконують ретроградну катетеризацію нижньої надчеревної або спадної артерії коліна з гепариновою заглушкою. Другий етап передбачує розширену некректомію або дистальну чи проксимальну резекцію ступні на рівні суглобів Лісфранку, Шарпу або за способом Шопара. На третьому етапі на поверхню рани утвореного дефекту м'яких тканин або кукси ступні накладають фібрин-колагенову субстанцію ТахоКомб в один шар без попереднього змочування, щільно притискають сухим марльовим тампоном 4969 протягом 3-х хвилин до ранової поверхні Перед розсічено кожу та апоневроз прямого м'язу живоаплікацією оцінюють розмір ранової поверхні Краї та Побіля його латерального краю виділена нижня препарату на 1,5-2см повинні перекривати неушпідчеревна артерія, яка узята на держалки, коджену тканину Якщо рана менша за розмір планадсічена і катетеризована підключичним катетестини Тахо-Комбу, то стерильними ножицями дором У катетер уведено 20мл 0,25% новокаїну з 5 сягають необхідного розміру При більшій рановій тис од гепарину Катетер виведений на передню поверхні накладають декілька пластин у вигляді черевну стінку через контрапертуру Операційна черепиці Під час притискання не можна пересуварана ушита наглухо На наступному етапі зроблети пластину відносно рани, оскільки знижує гемона ампутація IV пальця з резекцією головки плюсстатичні властивості препарату Видаляти стиневоі кістки, розкрита флегмона, максимально скуючий тампон необхідно повільно без ривка, висічені уражені тканини сухожилок згиначів та утримуючи з одного краю препарат пінцетом, щоб плантарного апоневрозу На ранову поверхню кукне відірвати його від рани У випадках рясної диси, яка кровоточить, накладено пластинку Тахофузної кровотечі може бути підтікання крові з-під Комбу розміром 20x15см ФІКСЯЦІЯ тампоном прокраю препарату, що вказує на недостатній гемотягом 4 хвилини - кровотечі немає Асептична стаз При цьому слід акуратно розітнути пластину пов'язка У післяопераційному періоді протягом 7 скальпелем у МІСЦІ передбаченої кровотечі і звердіб за допомогою інфузійного насосу ИП-2-50 ху накласти нову пластинку, повторивши момент внутрішньоартеріально повільно вводили анщільної фіксації, що дозволяє досягти остаточного тибіотики широкого спектру ди (клафоран, амікін, гемостазу метрапл) у добовому дозуванні Паралельно призначали дезагреганти (трентал, флексітал, актоДалі проводять пролонговану селективну вепн) і нейротропні препарати (берлітюн) внутрішньоартеріальну та дезагрегантну терапію Катетер видаляють через 8-10 днів після операції Післяопераційний період протікав гладко, Згодом відбувається тракція країв рани та й втонормалізувалася температура тіла, ринне загоєння під струпом на протязі 1,5-2 стабілізувалися показники рівня цукру крови на місяців, або проводять пластику рани розщеплерівні 9,8 ммоль/л Визначалися соковиті рожеві ним шкірним аутоклаптем або за методикою грануляції по периметру рани, тракція ґі країв, Тірша шкірна крайова епітелізація Катетер з артерії видалено на 8 добу після операції Остаточна Наводимо приклад виконання способу епітелізація рани наступила протягом 1,5 місяцв Хворий Ч , 64 років, надійшов у хірургічне Збережено опорну функцію ноги відділення з важкою формою цукрового діабету II типу і нейропатичною формою синдрому Таким чином спосіб хірургічного лікування діабетичної ступні, 4 стадією деструктивного прогнійно-некротичних уражень діабетичної ступні, що цесу за Вагнером, сепсисом До гнійно- некротичпропонується, забезпечує надійний гемостаз, викного процесу втягнено IV палець правої ступні з лючає реінфекцію, стимулює загоєння рани, ти формуванням глибокої плантарної флегмони самим попереджає розповсюдження гнійноПісля добової передопераційної підготовки на тлі некротичного процесу та знижує ризик високих дезінтоксикаційної інфузійної терапії під перидуампутацій нижніх КІНЦІВОК ральною анестезією в правій здухвинній ДІЛЯНЦІ Комп ютерна верстка М Клюкін Підписне Тираж 37 прим Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності вул Урицького 45 м Київ МСП 03680 Україна ДП Український інститут промислової власності вул Глазунова 1 м К и ї в - 4 2 01601