Спосіб хірургічного лікування гнійно-некротичного ураження діабетичної ступні

Спосіб хірургічного лікування гнійнонекротичного ураження діабетичної ступні, що включає виконання розширеної некректомм або дистальної ампутації ступні, який відрізняється тим, що попередньо викроюють і формують повношаровий шкірно-жировий клапоть і одночасно виконують селективну катетеризацію однієї з артерій, яка вибірково кровозабезпечує уражену нижню кінцівку, а потім рановий дефект або куксу укривають сформованим аутоклаптем і проводять пролонговану внутрішньоартеріальну, дезагрегантнута антибютикотерапію рий послідовно покривають довгим підошовним клаптем , або шляхом етапної аутодермопластики за Тіршем протягом 24 - 27 годин після операції у разі чистої рани та грануляційної тканини на фоні внутрішньовенної антибактеріальної та дезагрегантної терапії Недоліками відомого способу є те, що 1) за добу не вдається досягти одночасної бактеріальної чистоти всієї ранової поверхні, в умовах інфікованої рани під клаптями не відбувається росту грануляційної тканини, 2) системна внутрішньовенна терапія недостатньо впливає на процеси репонарної васкуляризацм та антибактеріального захисту кукси відітнутої ступні, 3) спроби тимчасового закриття рани або обпилу з використанням штучної шкіри в умовах інфікованої рани є малоефективними, аутотрансплантати часто не приживляються, має місце небезпечність раннього некрозу та відлущення підошовного лоскуту, 4) гнійна інфекція розповсюджується по фасціях, сухожилках та розтягненням кукси, що в решті решт призводить до виконання високої ампутації нижньої КІНЦІВКИ, 5) авторами взагалі не враховуються потенційні можливості впливу жирової тканини в створюванні місцевих умов для загоєння ран В основу винаходу поставлено задачу щодо створення способу хірургічного лікування некротичного ураження діабетичної ступні шляхом викро ю 00 (О ю ювання і формування повношарового шкірножирового клаптя й одночасної катетеризації однієї з артерій, що вибірково кровозабезпечує уражену нижню кінцівку, після чого виконують розширену непректомію або дистальну ампутацію ступні, потім укривають рановий дефект сформованим повношаровим шкірно-жировим аутоклаптем із наступною пролонгованою внутрішньоартеріальною дезагрегантною і антибютикотерапією, що дає можливість забезпечити укриття дефекту м'яких тканин або кукси, створити місцевий бактерюзахисний бартер і імуномодулюючий ефект в рані Суть способу полягає утому, що спочатку викроюють і формують повношаровий шкірножировий клапоть, після чого катетеризують одну з допоміжних артерій для введення лікарських засобів в уражену нижню кінцівку, на другому етапі виконують розширену некректомію, або дистальну ампутацію ступні і далі утворений дефект тканин, або куксу укривають заздалегідь сформованим повношаровим шкірно-жировим аутоклаптем із наступним внутрішньоартеріальним введенням антибіотиків і дезагрегантів Новим у заявленому способі є те, що попередньо викроюють і формують повношаровий шкірно-жировий клапоть і одночасно виконують селективну катетеризацію однієї з артерій, що вибірково кровозабезпечує уражену нижню кінцівку, а потім рановий дефект або куксу укривають сформованим аутоклаптем і проводять пролонговану внутрішньоартеріальну, дезагрегантну та антибютикотерапію При хірургічному лікуванні нейропатично зміненої діабетичної ступні, ускладненої и некротичним ураженням, незважаючи на усунення основного деструктивного вогнища, виникає ряд ускладнень у ранньому післяопераційному періоді у формі поширення гнійно-деструктивного процесу на гомілку, що закінчується розвитком діабетичної гангрени і виконанням високої ампутації нижньої КІНЦІВКИ Це обумовлено тим, що на тлі нейропатм, порушеного тканинного обміну і інфікування тканин локально на МІСЦІ утвореного ранового дефекту або кукси немає оптимальних умов для очищення і загоєння рани 3 одного боку ситуація вимагає раннього укриття ранового дефекту, а з іншого боку необхідно виключити ступінь ризику розповсюдження бактеріального виснаження рани С цих позицій передбачається використовувати позитивні властивості шкірно-жирового аутоклаптя, який містить у великому об'ємі жирову основу, оскільки відомо, що жирова тканина має бактерюзахисні та імуностимулюючі властивості, містить стовбурні клітини, необхідні для росту грануляційної тканини Друга умова виконується шляхом селективного введення лікарських препаратів в артерію, що вибірково кровозабезпечує уражену ступню, коли створюється максимальна концентрація антибіотиків у вогнищі ураження, здатна забезпечити антибактеріальний захист аутотрансплантата і ріст грануляційної тканини Таким чином, під захистом селективного внутрішньобактеріального впливу антибіотиків і дезагрегантів досягається ефективна біологічна тампонада трансплантатом дефекту тканин або кукси, де жирова основа клаптя, крім бар'єрних функцій, 56485 здійснює імуностимулюючии і регенераційний ефект Відбувається, так званий, феномен «розталого снігу», коли жирова тканина спочатку виконує бар'єрну функцію, а потім є основою для утворення грануляцій У сукупності це зупиняє поширення гнійно-некротичного процесу в діабетичної ступні, що в підсумку сприяє профілактиці високої ампутації і збереженню нижньої КІНЦІВКИ Спосіб реалізують у 3 етапи таким чином Операцію проводять під перидуральною анестезією або внутрішньовенним наркозом На першому етапі викроюють і формують цілком шкірно-жировий клапоть двома обмережувальними розрізами з здухвинної ділянки до апоневрозу прямої і ЗОВНІШНІХ косих м'язів живота, потім його поміщають в теплий фізіологічний розчин Розміри клаптя відповідають площі передбачаємого дефекту тканин ступні Забір пластичного матеріалу можна проводити з будь-якої частини тіла, що містить об'ємну шкірно-жирову основу Паралельно з утвореного доступу виконують селективну катетеризацію артерії (наприклад, нижньої надчеревної) Для цього розкривають апоневроз прямого м'язу живота побіля його латерального краю й оголюють нижню надчеревну артерію, яку ретроградно катетеризують підключичним катетером та установлюють гепаринову заглушку Катетер виводять через контрапертуру на передню черевну стінку Операційну рану зашивають наглухо Якщо шкірно-жировий клапоть беруть із передньо-внутрішньої поверхні стегна, то катетеризують спадну артерію коліна Другий етап передбачає розширену некректомію або дистальну ампутацію ступні на рівні суглоба Лісфранка, Шарпа або за способом ІІІопара На третьому етапі на дефект м'яких тканин, що утворився, або куксу ступні накладають викроєний і сформований аутотрансплантат таким чином, щоб його жирова подушка прилягала до ранової поверхні Аутоклапоть фіксують поодинокими вузловими швами до шкірних країв рани Далі проводять пролонговану селективну внутрішньоартеріальну, антибактеріальну і дезагрегатну терапію Катетер видаляють через 10 - 12 днів після операції Протягом двох тижнів шкіра пересадженого клаптя муміфікується і її поетапно висікають Об'єм жирової клітковини згодом значно зменшується, під нею є помітний ріст грануляційної тканини Згодом відбувається тракція країв тканини і її загоєння протягом 1,5-2 МІСЯЦІВ, або проводять пластику чистої грануляційної рани, розчипленим шкірним аутоклаптем за Тіршем Надаємо зразки виконання способу Хвора М , 48 років, надійшла у хірургічне відділення з важкою формою цукрового діабету II типу і нейропатичною формою синдрому діабетичної ступні, IV стадією деструктивного процесу за Вагнером, сепсисом До гнійно-некротичного процесу втягнені, IV і V пальці лівої ступні з формуванням глибокої плантарної флегмони Після добової передопераційної підготовки на тлі дезштоксикаційної інфузійної терапії під перидуральною анестезією в ЛІВІЙ здухвинній ДІЛЯНЦІ двома обмережувальними розрізами, зроблено забір єдиним блоком аутотрансплантата розмірами 16х12х6см із висіченням шкіри і підшкірножирової клітковини до апоневрозу прямого і зовнішньо косого м'язу живота Викроєний клапоть вміщено у ванночку з теплим фізіологічним розчином З доступу, що утворився, розсічено апоневроз прямого м'язу живота побіля його латерального краю, де виділено нижню підчеревну артерію, яка узята на держалки, надсічена і катетеризована підключичним катетером У катетер уведено 20мл 0,25% новокаїну з 5тис од гепарину Катетер виведений на передню черевну стінку через окремий розріз Операційна рана зашита наглухо На наступному етапі зроблена дистальна ампутація ступні за методом Шарпа з максимальним висіченням уражених сухожилок згиначів і плантарного апоневрозу На ранову поверхню кукси накладений раніше узятий аутоклапоть жировою поверхнею до рани Шкіра аутотрансплантату зафіксована до шкіри кукси одиничними вузловими лавсановими швами Асептична пов'язка У післяопераційному періоді протягом 10 діб за допомогою інфузійного насосу ИП-2-50 внутрішньоартеріально повільно вводили антибіотики широкого спектру дії (клафоран, кетацеф, амоксіцилін, метрапл та ІНШІ чутливі до висіяної мікрофлори) у добовому дозуванні Паралельно призначали дезагреганти (трентал, флекситал, актовепн) і нейротропні препарати 56485 (берлітюн, Еспа-ліпон) Післяопераційний період протікав гладко, нормалізувалася температура тіла, стабілізувалися показники рівня цукру крові на 9,6ммоль/л Муміфікована шкірна частина клаптя висічена на 18 20 добу після операції з лізованими залишками жирової тканини Визначалися соковиті рожеві грануляції по всій поверхні рани, тракція її країв, шкірна крайова епітелізація Катетер з артерії видалено на 12 добу після операції Остаточна епітелізація рани наступила протягом 1,5 МІСЯЦІВ Збережено опорну функцію ноги Таким чином, спосіб хірургічного лікування гнійно-некротичного ураження діабетичної ступні, що пропонується, забезпечує збереження укритого дефекту ступні аутотрансплантатом, попереджує розповсюдження гнійно-некротичного процесу та знижує ризик високих ампутацій нижніх КІНЦІВОК Джерела інформації 1 Дрюк М Ф , Подпрятов С Є , Лісовець В В , Рогачева В П Особливості виникнення дефекту м'яких тканин ступні та перспективи його закриття у хворих на цукровий діабет // Клініч хірургія 2001 -№8 - С 14-16 2 Ляпис М О , Герасимчук П О , Кушнір Р Я , Герасимець Ю М Диференційований ПІДХІД ДО хірургічного лікування синдрому діабетичної ступні // КЛІНІЧ хірургія -2001 -№7 -С 40 - 42 Підписано до друку 05 06 2003 р Тираж 39 прим ТОВ "Міжнародний науковий комітет" вул Артема, 77, м Київ, 04050, Україна (044)236-47-24