Спосіб лікування пошкоджень стравоходу

1 Спосіб лікування пошкоджень стравоходу, що включає знеболювання, введення в задане місце в стравоході назогастрального годувального зонда й ендоскопа, за допомогою якого проводять діагностику і лікувальні маніпуляції, який відрізняється тим, що гнучкий ендоскоп діаметром 4 - 5мм вводять паралельно годувальному зонду, а знеболювання, діагностику і лікувальні маніпуляції проводять без видалення останнього через окремий інструментальний канал зазначеного ендоскопа і під візуальним контролем за допомогою фіброволоконних оптичного і світловодного каналів цього ендоскопа, при цьому лікувальні маніпуляції доповнюють лазерним опроміненням і ІН'ЄКЦІЯМИ лікарських засобів 2 Спосіб за п 1, який відрізняється тим, що знеболювання проводять шляхом місцевої анестезії методом зрошення через інструментальний канал зазначеного гнучкого ендоскопа 3 Спосіб за п 1 чи 2, який відрізняється тим, що видалення некротичних мас проводять вирізуванням останніх через інструментальний канал зазначеного гнучкого ендоскопа за допомогою бюпсійних щипців 4 Спосіб за п 1, 2 або 3, який відрізняється тим, що ін'єкції розчину актовепну або солкосерилу в об'ємі до 2 - 4мл щодня протягом 5 - 1 0 діб вводять в тканини, що прилягають до місця пошкодження, через катетер з голкою з подальшим впливом на ці тканини низькоенергетичним лазерним опроміненням в імпульсному режимі і жовтому діапазоні довжини хвиль при потужності лазерного опромінення 10 - 15мвт і частоті надходження імпульсів 3-5 Гц 5 Спосіб за будь-яким з пп 1-4, який відрізняється тим, що зазначений ендоскоп вводять через ніс Винахід відноситься до медицини, а саме до торакальної хірурги і може переважно використовуватися при лікуванні перфорацій стравоходу Відомий спосіб лікування пошкоджень стравоходу, що включає введення в задане місце в стравоході гнучкого ендоскопа діаметром 9 - 11мм, за допомогою якого через бюпсійний канал проводять знеболювання, діагностику і лікувальні маніпуляції у вигляді аплікацій гемостатика Капрофер струминним шляхом (див патент України № 35323А, МКВ А 61 В 17/32, 2001 р , бюл № 2) Однак відомий спосіб недостатньо ефективний, тому що КІЛЬКІСТЬ лікувальних маніпуляцій обмежена і здійснюються вони без необхідного візуального контролю Найбільш близьким по технічній сутності і результату, що досягається, до запропонованого є спосіб лікування пошкоджень стравоходу, що включає знеболювання у вигляді загального наркозу, введення через рот у задане місце в страво ході під загальним наркозом ригідного ендоскопа діаметром 9 - 12мм, крізь просвіт якого здійснюють діагностику, введення лікарських препаратів і лікувальні маніпуляції у вигляді електровідсмоктування гнійного вмісту місця пошкодження Через ендоскоп вводять також годувальний зонд і катетер для аспірації Діагностика доповнюється рентгенологічним дослідженням через складність проведення діагностики через ендоскоп (див Каншин Н Н , Абакумов М М , Погодина А А // Хирургия 1976 № 1 , С 132-137) Однак відомий спосіб недостатньо ефективний, тому що вимагає застосування загального наркозу, видалення годувального зонда для проведення лікувальних маніпуляцій КІЛЬКІСТЬ лікувальних маніпуляцій обмежена і проводяться вони без необхідного візуального контролю Задачею винаходу є удосконалення відомого способу лікування пошкоджень стравоходу шляхом підбору операцій у такій ПОСЛІДОВНОСТІ І взає ю о ю 50524 мозвязку і з такими параметрами і пристроями, що дозволили б здійснювати лікування під місцевою анестезією, належним візуальним контролем, збільшеним числом лікувальних маніпуляцій, включаючи механічну некректомію, лазерне опромінення й ін'єкції лікарських засобів зі зменшенням можливих мікротравм і без виймання годувального зонда в будь-який період лікування Поставлена задача вирішується таким чином У відомому способі, що включає знеболювання, введення в задане місце в стравоході назогастрального годувального зонда й ендоскопа, за допомогою якого проводять діагностику і лікувальні маніпуляції, ВІДПОВІДНО до винаходу, гнучкий ендоскоп діаметром 4-5мм вводять паралельно годувальному зонду, а знеболювання, діагностику і лікувальні маніпуляції проводять без видалення останнього через окремий інструментальний канал зазначеного ендоскопа і під візуальним контролем за допомогою фіброволоконних оптичного і світловодного каналів цього ендоскопа, при цьому лікувальні маніпуляції доповнюють лазерним опроміненням і ІН'ЄКЦІЯМИ лікарських засобів Знеболювання проводять у вигляді місцевої анестезії методом зрошення через інструментальний канал зазначеного гнучкого ендоскопа Видалення некротичних мас здійснюють вирізуванням останніх через інструментальний канал зазначеного ендоскопа за допомогою бюпсійних щипців Ін'єкції розчину актовепну чи солкосерілу в об'ємі до 2 - 4мл щодня протягом 5 - 10 діб вводять в тканини, що прилягають до місця пошкодження, через катетер з голкою з наступним впливом на ці тканини низькоенергетичним лазерним опроміненням в імпульсному режимі і жовтому діапазоні довжин хвиль при потужності лазерного опромінення 10 - 15мВт і частоті надходження імпульсів 3 - 5Гц Ендоскоп вводять через ніс Спосіб дозволяє застосувати до пацієнта місцеву анестезію, збільшити КІЛЬКІСТЬ лікувальних маніпуляцій, включаючи санацію міста пошкодження з активною аспірацією, механічну некректомію, ін'єкції лікарських засобів і лазерне опромінення без видалення годувального зонда в будьякий період лікування Застосування способу зменшує навантаження на пацієнта, можливі мікротравми стравоходу і підвищує ефективність лікування завдяки підвищенню точності діагностики і візуальному контролю при проведенні лікувальних маніпуляцій Дослідження показали, що при застосуванні ІН'ЄКЦІЙ розчину актовепну або солкосерілу в об'ємі до 2 - 4мл щодня протягом 5 - 10 діб з подальшим впливом на місце пошкодження лазерним опроміненням із зазначеними вище параметрами при використанні гнучкого ендоскопа діаметром 4 - 5мм для лікування перфорацій стравоходу, видужання в 65 - 75% випадків наставало через 5 - 1 5 днів Введення ендоскопа діаметром, більшим ніж 5мм паралельно годувальному зонду було важким або неможливим і приводило до мікротравм стравоходу Введення зазначених ІН'ЄКЦІЙ в об'ємі, більшому ніж 4 мл також спричиняло мікротравми в стравоході Застосування лазерного опромінення в імпульсному режимі і жовтому діа пазоні довжин хвиль при потужності лазерного опромінення, більшій ніж 15мВт і меншій ніж 10мВт, а частоті надходження імпульсів, більшій ніж 5Гц і меншій ніж 3Гц не дозволяло получити зазначені вище результати лікування Більш докладно сутність винаходу пояснюється кресленням, на якому зображені на фіг 1 - схематичне зображення ендоскопічних маніпуляцій при лікуванні перфорацій стравоходу, на фіг 2 розріз за А-А фіг 1 Спосіб реалізується за допомогою комбінованого гнучкого багатоканального ендоскопа, що складається з корпуса 1, діаметром 4 - 5мм, усередині якого виконані інструментальний канал 2, фіброволоконні оптичний канал 3 і СВІТЛОВОДНІ канали 4 Позицією 5 позначений стравохід, а позицією 6 контури його пошкодження з некротичними масами 7 Годувальний зонд позначений позицією 8 Реалізацію способу починають із введення через просвіт стравоходу назогастрального годувального зонда 8 у шлунок, потім через ніс під візуальним контролем через оптичний канал 3 з подачею світла через СВІТЛОВОДНІ канали 4 паралельно зонду 8 у стравохід вводять ендоскоп Після досягнення дистальним кінцем ендоскопа місця пошкодження здійснюють візуальне обстеження останнього через оптичний канал 3 під освітленням за допомогою світловодного каналу 4 (здійснюють діагностику), а потім через інструментальний канал 2 подають місцеві анестетики, наприклад 2% -й розчин лідокаша в об'ємі 5мл Після знеболювання здійснюють санацію місця пошкодження шляхом введення під тиском через інструментальний канал 2 розчинів антисептиків з подальшою активною аспірацією Видалення некротичних тканин, що залишилися, здійснюють вирізуванням останніх через інструментальний канал 2 ендоскопа за допомогою бюпсійних щипців (на кресленні не показані) Ін'єкції розчину актовепну або солкосерілу в об'ємі до 2 - 4мл щодня протягом 5-10 діб вводять в тканини, що прилягають до місця пошкодження, через катетер з голкою з наступним впливом на ці тканини низькоенергетичним лазерним опроміненням в імпульсному режимі і жовтому діапазоні довжин хвиль при потужності лазерного опромінення 10-15мВт і частоті надходження імпульсів 3 - 5Гц Лазерне опромінення передають через світловод, який розміщують в інструментальному каналі 2 Через інструментальний канал 2 також вводять катетер з голкою для виконання ІН'ЄКЦІЙ Приклад 1 Хворий 3 , 76 років, надійшов у клініку 14 07 2000р у зв'язку з обтурацією стравоходу м'ясом, що сталася два дні назад Зроблена езофагоскопія, видалення стороннього тіла (шматок м'яса з кісткою) ПІСЛЯ ЦЬОГО при контрольній езофагоскопи виявлена перфорація лівої бічної стінки в нижній третині стравоходу з нерівними краями, покритими сірим нальотом фібрину, розміром 2,5 х 1 2см При рентгенологічному дослідженні стравоходу й органів грудної клітки виявлений затік контрастної речовини в середостінні з ознаками параезофапту, медіастиніту Пацієнту зроблена операція торакотомія ліворуч, дренування середостіння, плевральної порожнини Через носовий хід 50524 для харчування проведении назогастральнии термолабільний годувальний зонд У післяопераційному періоді хворий знаходився у важкому стані, обумовленому інтоксикацією, мали місце явища токсичної енцефалопатм Хворий у стані збудження самостійно витяг годувальний зонд, спроби наосліп провести годувальний зонд не увінчалися успіхом Зонд постійно потрапляв через дефект стравоходу в середостіння Рідина, що вводилась, надходила із середостіння через дренажі назовні Введення зонда через ригідний езофагоскоп під загальним знеболюванням з мюрелаксацією могло привести до ускладнень 3 огляду на тяжкість стану хворого і супутню патологію, обумовлену віком і раніше перенесеними двома інфарктами міокарда й ішемічним інсультом, хворому був введений гнучкий ендоскоп діаметром 4,5мм із фіброволоконними оптичним і світловодними каналами і під візуальним контролем через ці канали була проведена через інструментальний канал місцева анестезія методом зрошення, а потім також під візуальним контролем був легко введений назогастральний годувальний зонд Зонд спрямовано по просвітові стравоходу і проведено за рівень пролежня в просвіт шлунка У подальшому, хворому під місцевою анестезією провадилася ендоскопічна санація зони пошкодження стравоходу і клітковини середостіння, виконувалося видалення некротичних мас із зони дефекту з введенням лікарських засобів у вигляді ІН'ЄКЦІЙ розчину актовепну в об'ємі до Змл щодня протягом 10 діб Після цього впливали на тканини, що прилягають до місця пошкодження, низькоенергетичним лазерним опроміненням в імпульсному режимі і жовтому діапазоні довжин хвиль при потужності лазерного опромінення 10 - 12мВт і частоті надходження імпульсів 3 - 4Гц Ін'єкції вводили в тканини, що прилягають до місця пошкодження, через катетер з голкою Відзначено швидке очищення тканини у зоні пошкодження, що сприяло швидкому усуненню інтоксикації хворого Після чого стан хворого стабілізувався, незважаючи на вік і супутню патологію За допомогою ендоскопа відзначена активна регенерація і епітелізація тканин у зоні раневого дефекту, який через 0,5 місяця загоївся Хворий виписаний у задовільному стані Приклад 2 Хворий С , 45 років, надійшов уторакальне відділення ДОКТМО 22 10 2001 р з ознаками стравохідно-респіраторного свища, під час приймання рідкої їжі і води у хворого відразу виникав напад кашлю, ІНОДІ З відродженням великої КІЛЬКОСТІ мокротиння При рентгенологічному дослідженні стравоходу виявлений дивертикул стравоходу, ускладнений стравохідно-респіраторним свищем, що сполучується з нижньою долею правої легені Після передопераційної підготовки хворому виконана задня торакотомія праворуч, роз'єднання свища, ушивання дефекту стравоходу дворядним швом, дренування середостіння Ранній післяопераційний період протікав гладко Харчування здійснювалося через назогастральний годувальний зонд Однак на 7 добу з'явилися ознаки неспроможності швів стравоходу з явищем запалення навколостравохідної клітковини, відзначене підвищення температури тіла до фібрильних цифр, підвищення КІЛЬКОСТІ лейкоцитів і ШОЕ (швидкість осідання еритроцитів) в загальному аналізі крові При рентгеноконтрастному дослідженні стравоходу мався затік контрастної речовини в області ушитої стінки з реакцією середостіння За допомогою ендоскопа визначена часткова неспроможність стравохідного шва Почато проведення місцевого лікування Хворому був введений гнучкий ендоскоп діаметром 4,5мм із фіброволоконними оптичним і світловодними каналами і під візуальним контролем через ці канали була проведена місцева анестезія методом зрошення через інструментальний канал, а потім також під візуальним контролем був легко введений назогастральний годувальний зонд У подальшому, хворому під місцевою анестезією провадилися ендоскопічні санації зони пошкодження стравоходу і клітковини середостіння, виконувалося видалення некротичних мас із зони дефекту з введенням лікарських засобів у вигляді ІН'ЄКЦІЙ розчину актовепну в обсязі до 4мл щодня протягом 10 діб, з подальшим впливом на тканини, що прилягають до місця пошкодження, низькоенергетичним лазерним опроміненням в імпульсному режимі і жовтому діапазоні довжин хвиль при потужності лазерного опромінення 12 - 15мВт і частоті надходження імпульсів 4 - 5Гц Ін'єкції вводили в тканини, що прилягають до місця пошкодження, через катетер з голкою На тлі початого лікування відзначена позитивна динаміка Запальні явища зменшилися на 5 добу Через два тижні, у результаті ендоскопічної і рентгенологічної діагностики, відзначені ознаки закриття дефекту стравоходу Вилучено назогастральний годувальний зонд Харчування здійснювалось природним шляхом Виписаний з лікарні в задовільному стані Приклад 3 Хворий Б , 18 років, переведений у клініку з іншої лікувальної установи через 3 дні після вогнепального поранення шиї, що ускладнилося флегмоною При рентгенологічному дослідженні стравоходу виявлене поранення стравоходу Хворому виконане оперативне лікування розкриття флегмони шиї, дренування клітковинних просторів шиї Харчування здійснювалось через назогастральний годувальний зонд У післяопераційному періоді на тлі проведеної терапії була почата ендоскопічна санація зони пошкодження стравоходу Хворому, паралельно до годувального зонда, був введений гнучкий ендоскоп діаметром 4,5мм із фіброволоконними оптичним і світловодними каналами і під візуальним контролем через ці канали була проведена місцева анестезія методом зрошення через інструментальний канал У наступному хворому під місцевою анестезією провадилися ендоскопічні санації зони пошкодження стравоходу і клітковини середостіння, виконувалося видалення некротичних мас із зони дефекту з введенням лікарських засобів у вигляді ІН'ЄКЦІЙ розчину актовепну в об'ємі до 2мл за добу протягом 5 днів з подальшим впливом на тканини, що прилягають до місця пошкодження, низькоенергетичним лазерним опроміненням Ін'єкції вводили в тканини, що прилягають до місця пошкодження, через катетер з голкою 3 третього дня хворий знаходився на напівпостільному режимі Порожнина навколо стравоходу швидко очистилася Рани стравоходу зажили Хворий виписаний з відділен 7 50524 ня в задовільному стані При контрольному рентген дослідженні стравоходу патологи не виявлено Запропонованим способом проведене ліку 8 вання 11 хворих, у всіх наступило видужання, випадків смерті не було ДП «Український інститут промислової власності» (Укрпатент) вул Сім'ї Хохлових, 15, м Київ, 04119, Україна (044)456-20 90 ТОВ "Міжнародний науковий комітет" вул Артема, 77, м Київ, 04050, Україна (044)216-32-71