Спосіб реконструктивного хірургічного лікування мітральної недостатності

1 Спосіб реконструктивного хірургічного лікування мітральної недостатності шляхом імплантації опорного кільця після виконання клапанозберігаючої корекції морального клапана, який відрізняється тим, що виготовляють опорне кільце безпосередньо під час операції за розмірами передньої стулки морального клапана з інертного матеріалу, яке згинають та обгортають аутоперикардом 2 Спосіб по п 1, який відрізняється тим, що як інертний матеріал використовують дріт з нержавіючої сталі, яку згинають за типорозміром передньої стулки морального клапана ВІДПОВІДНО ДО розмірів передньої стулки цього клапана 3 Спосіб по п 1, який відрізняється тим, що сформоване опорне кільце обгортають аутоперикардом, який завчасно обробляють протягом 7 10 хвилин 0,6 % розчином глютаральдепду 4 Спосіб по п 1, який відрізняється тим, що після виконання клапанозберігаючої корекції морального клапана проводять шви для опорного кільця, відновлюють ЦІЛЬНІСТЬ стулки і лише тоді імплантують опорне кільце Винахід відноситься до медицини, зокрема до кардюхірурпі, і може бути використаний при клапанозберігаючій хірургічній корекції мітральної недостатності шляхом імплантації опорного кільця, яке вигитовляється з інертного матеріалу ВІДПОВІДНО розмірам передньої стулки морального клапана та його обгортанням аутоперикардом Моральна недостатність як гемодинамічний варіант мітральної вади серця зустрічається в 24,7% випадків В залежності від етіології - вродженій або придбаній (інфекційний ендокардит, ревматизм, міксоматозна дегенерація, постінфарктна моральна недостатність), віку пацієнта, КЛІНІЧНИХ особливостей, перебігу захворювання, моральна недостатність призводить до зростання серцевої недостатності, інвалідності та смерті хворого, з тим чи іншим терміном виникнення скарг та інших проявів захворювання Операція вибору при моральній недостатності є протезування морального клапану, яка виконується в 66,2 % випадків (Див , наприклад Крикунов О А та співавт ЕТІОЛОГІЯ вад морального клапану в багаторічній динаміці - Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України 2002 Випуск 10 - С 157-162) 1 Зниження спроможності міокарда лівого шлуночка скорочуватися в ранньому та пізньому післяопераційному періодах 2 Присутність клапанозалежних ускладнень, які містять в собі тромбоемболм, протезний ендокардит, гемоліз, наслідки прийому антикоагулянтів Складна біомеханіка морального клапану, яка основана на взаємозв'язаній роботі анулярного кільця, хорд, папілярних м'язів та вільних стінок лівого шлуночка повністю руйнуються під час протезування морального клапану Для нагнічувальноі функції лівого шлуночка особливо важна інтактність папілярно-анулярного з'єднання, що підтверджується як в експерименті на тваринах (Lee E M et al - Importance of subvalvular preservation and early operation in mitral valve surgery// Circulation - 1996 - V 94 - P 2117 - 2123), так і в КЛІНІЧНИХ спостереженнях, які показують, що руйнування апарату морального клапану під час протезування його створюють умови розвитку гострої серцевої недостатності (Natsuaki M et al - Importance of preserving the mitral subvalvular apparatus in mitral valve replacement// Ann Thorac Surg 1996 - V 61 - P 585 - 590), особливо в випадках мітральної недостатності Це є причиною високої шпитальної та віддаленої смертності На результати протезування морального клапану негативно впливають такі чинники Причини цього є такі 1^ ю ю 52517 1 Зниження перед навантаження лівого шлуночка 2 Збільшення постнавантаження 3 Руйнування контракти л ьної функції мюкарДУ Після імплантації протезу мітрального клапана перед навантаження знижується внаслідок усунення об'єму регурптацм, зріст постнавантаження обумовлен зниженням шляху низького опору вигнання крові в ліве передсердя Руйнування папілярно-анулярного з'єднання веде до збільшення порожнини лівого шлуночка, зниження при систолі скоротності вільних стінок лівого шлуночка, росту кінцевого систолічного тиску в ньому, порушення біомеханіки скорочень за довгою віссю лівого шлуночка (Horstkotte et al The effect of chordal preservation on late outcome after mitral valve replacement A randomized studyA\ J Heart Valve Disease -1993-V2-P 15 0-158, Straub U et al Postoperative assessment of chordal preservation \\ Eur J Cardio-thorac Surg 1996 -V 10 -P 734-740) Фіксація фіброзного кільця мітрального клапану жорстким каркасом протезу виключає участь базальних сегментів лівого шлуночка в фазі вигнання крові Результатом цього є зниження ударного об'єму лівого шлуночка Таким чином, в основі патофізіологічного механізму зниження функції скорочення міокарду після виконання протезування мітрального клапану лежать наслідки розриву папілярно-анулярного з'єднання в умовах об'ємного навантаження, які змінилися Реальна альтернатива в даній ситуації є виконання клапанозберігаючої операції на моральному клапані зі збереженням підклапанних структур та імплантацією опорного кільця, що є більш фізіологічним варіантом корекції мітральної недостатності Реконструктивне втручання з повним збереженням структур мітрального клапана вперше широко запропонував A Carpentier (A Carpentier Cardiac valve surgery - the «French correction» // J Thorac Cardiovasc Surg - 1983 - V 86 - N 3 - P 323 337) з 1969 року, в основі чого лежить клапанозберігаюча корекція з імплантацією зазначеного кільця Але при даній методиці імплантується тільки опорне кільце, яке обгорнуте синтетичним матеріалом, що не є оптимальним у випадках активної інфекції на клапанах серця Найбільш близьким за технічною суттю до запропонованого є спосіб реконструктивного хірургічного лікування мітральної недостатності при інфекційному ендокардиті шляхом клапанозберігаючієї корекції з використанням аутоперикарду (Hendren W G et al - Mitral valve repair for bacterial endocarditis // J Thorac Cardiovasc Surg - 1992 - V103 -N 1 - P 124 129) Недоліки способу наведені вище Задачею, поставленою при створенні винаходу, є в способі реконструктивного хірургічного лікування мітральної недостатності при інфекційному ендокардиті шляхом імплантації опорного кільця після клапанозберігаючої корекції, є збільшення арсеналу хірургічних можливостей при зна чному поліпшенні безпосередніх і віддалених результатів операцій Зазначена задача вирішується тим, що в способі реконструктивного хірургічного лікування мітральної недостатності шляхом імплантації опорного кільця після виконання клапанозберігаючої корекції мітрального клапана, згідно з винаходом виготовляють опорне кільце безпосередньо під час операції по розмірам передньої стулки мітрального клапана з інертного матеріалу, яке згинають та обгортають аутоперикардом В якості інертного матеріалу використовують проволоку з нержавіючої сталі, яку згинають по типорозміру мітрального клапана ВІДПОВІДНО розмірам його передньої стулки Сформоване опорне кільце обгортають аутоперикардом, який завчасно обробляють на протязі 7-10 хвилин 0,6% розчином глютаральдепду Крім того, після виконання клапанозберігаючої корекції мітрального клапана проводять шви для опорного кільця, відновлюють ЦІЛЬНІСТЬ стулки і лише тоді імплантують опорне кільце Винахід ілюструється малюнками, де на фіг 1 зображене обгортання аутоперикардом сформованого опорного кільця, на фіг 2 - проведення швів для імплантації сформованого опорного кільця, на фіг 3 - вигляд після імплантації сформованого опорного кільця та відновлення ЦІЛЬНОСТІ стулки мітрального клапану Спосіб здійснюють наступним чином Оперативне лікування мітральної недостатності виконують шляхом проведення серединної стернотомм, гепаринізацм, окремої канюляцм верхньої та нижньої порожнистих вен і висхідної аорти з послідуючим використанням стандартної техніки штучного кровообігу Стратегія захисту міокарда включає системну гіпотермію (28°С), місцеве охолодження міокарда та використання кров'яного кардюплепчного розчину (по методиці Бакберга) Розкривають ліве передсердя, візуалізують моральну недостатність, після чого виконують клапанозберігаючу корекцію мітрального клапана (квадріангулярну резекцію задньої стулки митрального клапану в разі пролапсу и в центральному сегменті) Безпосередньо на операції формують опорне кільце за розмірами передньої стулки мітрального клапана з інертного матеріалу, наприклад, нержавіючої проволоки, яку згинають та обгортають аутоперикардом Нержавіючу проволоку згинають по типорозміру мітрального клапана ВІДПОВІДНО розмірам його передньої стулки, КІНЦІ її закруглюють та фіксують між собою Сформоване опорне кільце обгортають аутоперикардом, який завчасно обробляють на протязі 7 - 1 0 хвилин 0,6% розчином глютаральдепду, фіксують КІНЦІ аутоперикарду монофіламентною ниткою (пролен 5-0) Після виконання клапанозберігаючої корекції мітрального клапана проводять шви для опорного кільця, відновлюють ЦІЛЬНІСТЬ стулки (зшивають резецировані краї стулки проленом 5-0, проводять підсилюючий шов на фіброзному КІЛЬЦІ В МІСЦІ ре зекції), після чого імплантують опорне кільце 52517 Спосіб ілюструється конкретним прикладом його здійснення Приклад Хворий Є , 43 роки, історія хвороби № 2420 Госпіталізований в Інститут серцевосудинної хірурги АМН України 15 07 2002р зі скаргами на задишку і серцебиття при невеликих фізичних навантаженнях, а також болі в серці, набряки на нижніх кінцівках Вважає себе хворим 3 МІСЯЦІ На протязі всього терміну відмічалися періодично виникаюча, поступово наростаюча задишка, періодично виникаючі серцебиття Виражене погіршення стану відмічає з травня 2002 року В цьому МІСЯЦІ у хворого після екстракції зуба з'явилася лихоманка, яка погано піддавалася антибактеріальній терапії, почали прогресувати симптоми серцевої недостатності Проводилося ехокардюграфічне дослідження, при якому була виявлена недостатність морального клапана за рахунок пролапсу хорд задньої стулки морального клапана На оперативне лікування поступив 15 07 2002 року При обстеженні відзначена аускультативна картина мітральної недостатності, електрокардіографічні та рентгенографічні ознаки гіпертрофії лівих передсердя та шлуночків, визначалися КЛІНІЧНІ ознаки інфекційного ендокардиту Хворому виконано клапанозберігаюча корекція морального клапана з повним збереженням папілярно-хордального апарату морального клапану Операція виконана в умовах помірного ппотермічого захисту (Т = 28 С), перетискування аорти становило 82 хвилини Після розтину лівого передсердя по міжпередсердній борозні виконувалася ревізія морального клапану Моральна недостатність була обумовлена інфекційним ураженням задньої стулки клапана, хорди були відірвані, задня стулка пролабувала в ліве передсердя і на ній визначалися вегетації Було прийняте рішення про виконання клапанозберігаючої операції на моральному клапані зі збереженням папілярнохордального апарату Було виконано квадріангулярну резекцію задньої стулки митрального клапану в зоні и пролапсу в центральному сегменті Безпосередньо на операції було сформоване опо ФІГ. 1 рне кільце за розмірами передньої стулки морального клапана з нержавіючої проволоки, яку після згинання було обгорнуто аутоперикардом Нержавіючу проволоку згинали по типорозміру морального клапана діаметром 29мм ВІДПОВІДНО розмірам передньої стулки цього клапана, КІНЦІ проволоки були закруглені та зв'язані між собою Сформоване протезне кільце було обгорнуте аутоперикардом, який завчасно обробляли на протязі 7 хвилин 0,6%-ним розчином глютаральдепду, зшивали КІНЦІ аутоперикарду монофіламентною ниткою (пролен 5-0) Після виконання клапанозберігаючої корекції морального клапана провели шви для опорного кільця, при цьому комісуральні шви на фіброзному КІЛЬЦІ виконувалися ширшими від їх проведення на опорному КІЛЬЦІ, що є необхідним при пластиці морального клапана опорним кільцем Відновлюваючи ЦІЛЬНІСТЬ задньої стулки - зшивали резецировані краї стулки проленом 5-0, проводили підсилюючий шов на фіброзному КІЛЬЦІ В МІСТІ резекції Імплантували опорне кільце, проводили гідро пробу зворотного току не було Виконували герметизацію лівого передсердя та відновлювали серцеву ДІЯЛЬНІСТЬ Післяопераційний період протікав без ускладнень Усього виконано чотири операції у пацієнтів з моральною недостатністю із застосуванням даного способу У всіх випадках клапанозберігаюча корекція морального клапана виконана із повним збереженням папілярно-хордального апарату, що було умовами збереження скоротливої спроможності лівого шлуночка, та знизило вірогідність виникнення гострої серцевої недостатності, як одного з найбільш частих і небезпечних ускладнень при проведенні протезування морального клапана Ранній післяопераційний період у цих пацієнтів протікав без особливостей Хворі виписані з КЛІНІКИ з хорошими результатами операцій Таким чином винахід дозволяє збільшити арсенал хірургічних можливостей при значному поліпшенні безпосередніх та віддалених результатів операцій 52517 Фіг. 2 Фіг. З ДП «Український інститут промислової власності» (Укрпатент) вул Сім'ї Хохлових, 15, м Київ, 04119, Україна ( 0 4 4 ) 4 5 6 - 2 0 - 90 ТОВ "Міжнародний науковий комітет" вул Артема, 77, м Київ, 04050, Україна (044)216-32-71